脂肪肝中西醫(yī)認(rèn)識及診治詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二（優(yōu)選）脂肪肝中西醫(yī)認(rèn)識及診治現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二一．脂肪肝概述脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由多種疾病或病因引起的肝臟脂肪代謝紊亂，肝細(xì)胞對脂質(zhì)攝取增加而氧化減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積的一種病理過程。脂肪肝在病理上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上則有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大類。臨床起病隱匿，即使已發(fā)生脂肪性肝炎，無明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、不適、腹脹、乏力、納差等，肝部B超:可見肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，遠(yuǎn)處衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清，肝輕度或中度增大邊緣變純等，肝功能ALT、γ-GT等升高，降脂藥物如氯貝特類、他汀類、膽酸、蛋氨酸、煙酸類等，療效尚有爭議，有些藥物還對肝功有損害，中藥復(fù)方在降低血脂、恢復(fù)肝功能、回縮肝臟方面均已證明有一定療效，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在?，F(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二二．脂肪肝的西醫(yī)診治（一）概述（二）發(fā)病機(jī)理（三）病因（四）臨床表現(xiàn)（五）診斷

(六)治療脂肪肝的重要性（七）治療要點（八）關(guān)于脂肪肝的近年新認(rèn)識現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二（一）概述脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅人民的健康，僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病重。脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療常可恢復(fù)正常。正常人的肝內(nèi)總脂量，約占肝重的5%，內(nèi)含磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。而患脂肪肝者，總脂量可達(dá)40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇脂少量增加?，F(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二（二）病理與發(fā)病機(jī)理

病理改變:肝脂肪變是機(jī)體對酒精（以及其他損傷）的最早期、最常見的反應(yīng)。它一般見于肝小葉中心區(qū)和中間帶，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為彌漫性。一般認(rèn)為肝脂肪變是良性病變，戒酒后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可以完全消退。若病人繼續(xù)飲酒，可發(fā)展為酒精性肝炎。

現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二病理特征：中央靜脈周圍肝細(xì)胞損傷形成氣球樣變、肝細(xì)胞壞死、灶性中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤以及肝細(xì)胞周圍纖維化，此期被認(rèn)為是肝硬化的前驅(qū)期。病變進(jìn)一步發(fā)展，可產(chǎn)生肝纖維化，中央靜脈周圍纖維化、肝細(xì)胞周圍纖維化及中央硬化性透明壞死等。肝纖維化病變?nèi)舫掷m(xù)存在，繼續(xù)發(fā)展，形成連接匯管區(qū)與中央靜脈的纖維間隔，破壞正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，造成肝內(nèi)門一肝靜脈形成異常吻合，肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，假小葉形成，最終形成肝硬化?，F(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二顯微鏡下:肝細(xì)胞腫脹氣球樣變現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二發(fā)病機(jī)理:1.胰島素抵抗

胰島素抵抗導(dǎo)致高胰島素血癥和脂質(zhì)分解增多。產(chǎn)生和提供更多的游離脂肪酸

(FFA)到肝細(xì)胞，以重新脂化和進(jìn)行p氧化，促進(jìn)游離脂肪酸及甘油三酯在肝細(xì)胞的蓄積，并可能誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化，另外游離脂肪酸本身可以進(jìn)一步阻礙胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，因此加重胰島素抵抗。形成自我增強(qiáng)的反饋機(jī)制，從而維持慢性胰島素抵抗?，F(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二2.氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化

氧化應(yīng)激是因為前氧化物和抗氧化劑之間失衡造成的。而脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，可促進(jìn)脂肪肝的形成和發(fā)展。3.瘦素抵抗

瘦素作為一種脂源性“脂肪調(diào)節(jié)激素”，是調(diào)節(jié)能量平衡的重要因子，瘦素的缺乏將導(dǎo)致血中胰島素水平的提高，同時可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸生成增加。現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二4.鐵超載當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)鐵超載時，肝臟是首先受到損害并且最嚴(yán)重的靶器官。鐵超載在脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中的具體作用尚存在爭議。目前認(rèn)為鐵超載是脂肪肝進(jìn)展的一個輔助因素。現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二（三）病因

1．飲酒飲酒是引起脂肪肝的常見病因，飲酒致脂肪肝可能是酒精對肝內(nèi)甘油三酯的代謝有直接的毒性作用。健康者，每日飲酒含乙醇100-200克，連續(xù)10-12天，不論其飲食是否含蛋白質(zhì)，均可發(fā)生脂肪肝，低蛋白質(zhì)只是一種加重因素。

2．饑餓由于血糖降低，肝組織中的脂肪酸被動員入血，使血中游離脂肪酸升高，肝內(nèi)有中等度脂肪堆積?，F(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二

3．營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)缺乏，而導(dǎo)致極低密度脂蛋白合成減少，這樣造成肝轉(zhuǎn)運甘油三酯發(fā)生障礙，脂肪在肝內(nèi)堆積。4．肥胖50%肥胖者有肝內(nèi)脂肪浸潤，這是由于脂肪組織增加，游離脂肪酸釋出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于攝食過多、運動減少，加之肝功能尚未完全恢復(fù)，極易造成脂肪在肝內(nèi)存積。慢性肝炎病人由于不適當(dāng)?shù)卦黾訝I養(yǎng)和減少體力活動，也常伴有脂肪肝?，F(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二

5．糖尿病約有半數(shù)糖尿病病人伴有脂肪肝，這是因為糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成糖、脂肪、蛋白三大物質(zhì)代謝紊亂，最終使脂肪酸在肝內(nèi)存積引起脂肪肝。

6．藥物皮質(zhì)激素:長期使用激素可使人肥胖并發(fā)生脂肪肝。四環(huán)素:可引起脂肪肝，特別是在妊娠婦女，常引起與妊娠急性脂肪肝表現(xiàn)相似的脂肪肝，死亡率高達(dá)75%以上?，F(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二（四）臨床表現(xiàn)

輕型脂肪肝可以沒有任何癥狀，只有通過B超、CT或MRI檢查才被發(fā)現(xiàn)。脂肪肝形成后，有部分患者表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛，ALT及GGT升高，少數(shù)病人可出現(xiàn)輕度黃疸。體檢可觸及腫大的肝臟表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地軟或中等硬度，可有輕度壓痛，部分病人有叩擊痛?，F(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二（五）診斷

脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，特別是B超、CT和MRI可發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝。

1．病史有長期飲酒(特別是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、營養(yǎng)失調(diào)及中毒性肝損害病史。

2．臨床表現(xiàn)食欲不振、惡心、乏力、肝區(qū)不適或隱痛。體檢時可見肝腫大、表面光滑、邊緣圓鈍、輕度觸痛或叩擊痛。

現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二

3．實驗室檢查肝功能：ALT正?；蛏?，有高脂血癥表現(xiàn)，甘油三酯升高，血清谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）活性升高，蛋白電泳血漿球蛋白增高。

4．超聲與CTB超顯示肝臟增大，實質(zhì)呈致密的強(qiáng)反射光點，深部組織回聲衰減。CT掃描顯示肝密度比其他實質(zhì)臟器(如脾臟)低下。由于脂肪肝的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺少特異性，B超具有經(jīng)濟(jì)、迅速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，應(yīng)列為本病的首要檢查方法。現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二(六)治療脂肪肝的重要性1．改善肝臟血脂代謝，有利于控制高脂血癥。2．改善胰島素抵抗，有利于糖尿病血糖的控制。3．改善瘦素抵抗，有利于體重的控制，有利于治療肥胖癥。現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二4．改善血脂、血糖等代謝異常及降低腫瘤壞死因子等有害物質(zhì)，從而有利于血壓控制，并起到防治冠心病、腦血管意外的作用。5．改善肝臟膽汁代謝，防治膽結(jié)石、膽囊炎。6．減少脂質(zhì)過氧化，減少有害因子的生成，防治胃腸道等代謝性腫瘤的發(fā)生?，F(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二（七）治療要點1.戒酒：適用于單純性脂肪肝和以酒精性脂肪肝為主的中毒性肝病，戒酒后，一般在2～4周肝功能指標(biāo)可恢復(fù)正常。2.節(jié)食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低熱量和富含纖維的食品，并補(bǔ)充足夠的維生素B1、B2、B6以及葉酸、鋅、膽堿、蛋氨酸。3.運動鍛煉：增加運動量，控制體重?，F(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二4.可供選擇的治療藥物：

①減少肝臟脂肪沉積的藥物多烯磷脂膽堿（易善復(fù)）：主要成分為人體必須的磷脂，可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定、促進(jìn)生物膜的恢復(fù)、降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇和甘油三酯的轉(zhuǎn)運、降低肝細(xì)胞的脂肪浸潤、改善脂質(zhì)代謝，是臨床常用的治療脂肪肝的藥物。熊去氧膽酸：能減少肝臟脂肪含量、增加膽汁中的脂質(zhì)排泄、保護(hù)肝細(xì)胞的功能?，F(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二②抗氧化劑：維生素E：能抑制脂質(zhì)過氧化，參與肝內(nèi)脂肪代謝，減輕肝臟炎癥反應(yīng)。還原型谷胱甘肽：有抗脂質(zhì)過氧化、保護(hù)肝細(xì)胞的作用，保肝、去脂、抗氧化和抗纖維化，對轉(zhuǎn)氨酶增高的脂肪性肝炎更適用。水飛素（益肝靈）：可對抗自由基和脂質(zhì)過氧化、刺激蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞康復(fù)，明顯改善患者癥狀，使轉(zhuǎn)氨酶降低和抗纖維化?，F(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二③改善胰島素抵抗的藥物：

改善“胰島素抵抗”既能治療糖尿病，也能治療脂肪肝。

馬來酸羅格列酮（文迪亞）：為胰島素增敏劑，治療胰島素抵抗。

二氯醋酸二異丙胺：治療非酒精性脂肪肝，可以減少膽固醇和脂肪酸的合成，促進(jìn)葡萄糖氧化，減少血中脂肪，加速脂質(zhì)運轉(zhuǎn)，使脂肪肝減輕?，F(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二（八）近年脂肪肝的新認(rèn)識

1.FLD最顯著病理變化是肝細(xì)胞脂肪變性，脂肪肝作為全身第二能量儲庫，既是代謝綜合征（MS）的肝臟表現(xiàn)，也是亞臨床炎癥狀態(tài)的發(fā)源處。糖脂毒性、氧化應(yīng)激通過誘導(dǎo)化學(xué)性和免疫性損傷介導(dǎo)肝臟和系統(tǒng)性損傷。

2.對NAFLD自然史的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪13年有約1/3患者肝臟病變呈進(jìn)展性，約7%的NAFLD相關(guān)肝硬化在10年內(nèi)進(jìn)展為HCC，但應(yīng)關(guān)注到在長期定群研究中發(fā)現(xiàn)，因心血管事件的死亡率高于肝病相關(guān)死亡率5倍。ALD10-15年發(fā)生肝硬化的概率約為10%，酒精、吸煙和肥胖起協(xié)同作用增加患病風(fēng)險，使HCC風(fēng)險增加4倍?，F(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二三．脂肪肝的中醫(yī)診治1.脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷2.脂肪肝中醫(yī)辨證分型3.脂肪肝中醫(yī)治法方藥現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二(一)脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂肪肝多屬于中醫(yī)“積證”范疇。正如《內(nèi)經(jīng)》所說：“肝之積，曰肥氣”，故也稱之肥氣病。系指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。認(rèn)為由于過食油膩肥甘飲食，食而不運，脂膏留積于肝，從而導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，疏泄不利的一系列病癥。主要病因是：

1．飲食不節(jié)暴飲暴食，喜食油膩肥甘或酒酪之品，胃納過盛，超過運化能力，以致肥脂濕濁內(nèi)停，積于肝內(nèi)，肥氣積盛，釀成斯疾。

2．氣郁濕阻：七情所傷，氣機(jī)不暢，或外感濕濁或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣郁濕阻，正常脂肥之氣轉(zhuǎn)運欠暢，遂積而發(fā)病。

現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二

3．瘀血內(nèi)阻：外傷或久病瘀血內(nèi)停，瘀血阻于肝經(jīng),氣機(jī)不暢，肥脂濕邪內(nèi)蘊(yùn)，與瘀血相搏，有形之物，阻于肝臟。

4．肝腑虛衰：不論外感風(fēng)寒濕邪，抑或內(nèi)傷飲食，房室不節(jié)，都可損傷正氣，引起臟腑功能失調(diào)。尤其是脾腎虧虛，脾虛水濕運化失司，水濕蓄積，氣機(jī)不暢，痰濕瘀血諸物，均可內(nèi)停于肝而發(fā)病?？梢?，脂肪肝系由于食油膩，酒酪不節(jié)，外感濕濁，或臟腑虛損等原因，以致肥氣脂膏過多的積蓄于肝。本病病位在肝，以脾虛、腎虛為本，以氣郁、食滯、痰、瘀、濕、熱、寒為標(biāo)。臨床多呈本虛標(biāo)實，虛實兼夾，寒熱錯雜。

現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二(二)脂肪肝中醫(yī)辨證分型1、肝胃不和、肝氣郁結(jié)、痰瘀阻絡(luò)型

(1)臨床表現(xiàn)：

肝區(qū)脹痛、胸悶不舒、倦怠乏力、善嘆息、惡心納呆，并隨著情志變化而增減，肝臟腫大或不腫，舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩、脈玄細(xì)。

(2)病因病機(jī)：

由于情志不舒、肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕痰內(nèi)停，造成脂肪肝的發(fā)生。

(3)治療原則：

疏肝理氣、化痰祛瘀。

現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二2、脾虛濕盛、痰濕內(nèi)阻、肝郁血瘀型

(1)臨床表現(xiàn)：

右肋脹滿、噯氣惡心、食少納呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌質(zhì)淡紅、苔厚白膩、脈濡緩。

(2)病因病機(jī)：

由于長嗜食甘肥厚味之品，或情志失調(diào)以及某些疾病因素，使脾失健運，濕濁結(jié)聚成痰，肝失疏泄，以致痰濕阻于肝絡(luò)而成脂肪肝。

(3)治療原則：

疏肝健脾、祛濕化痰：

現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二

3、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運型

(1)臨床表現(xiàn)：

體型稍胖、頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、偶有頭痛、五心煩熱、口干咽燥、失眠多夢、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。

(2)病因病機(jī)：

水不涵木、肝失疏泄、脾虛失于運化、痰瘀痹阻于肝，成為脂肪肝。

(3)治療原則：

滋腎養(yǎng)肝、活血化淤、清熱化痰。

現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二4、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、瘀濁內(nèi)滯型

(1)臨床表現(xiàn)：

原有消渴病、素體陰虛火旺、慢性肝炎、肋下腫大、質(zhì)中拒按、納減乏力、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀。

(2)病因病機(jī)：

痰濕阻滯、氣滯血瘀、痰濁、瘀血痹阻于肝絡(luò)，致使肝區(qū)刺痛脹痛以及脂肪肝的形成。

(3)治療原則：

益氣活血、化痰祛瘀、消腫散結(jié)

現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二(三)脂肪肝中醫(yī)治法方藥

1．疏肝理氣法：是以理氣疏肝解郁的方藥，達(dá)到解除郁滯的方法。具有和解、解郁、疏暢、調(diào)和等作用，用于治療肝氣郁結(jié)、肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和等證。適用于脂肪肝患者中有肝區(qū)不適、胸悶、噯氣、腹脹等不適者。常用方劑：柴胡疏肝散加減。

2．清熱法：是通過清解熱邪的作用，以治里熱證的治法。主要用于治療酒濕、食積、痰瘀停于脅下，日久化熱，熱蘊(yùn)肝膽之證。適用于有脅脹痛、口苦口干、胸悶、飯量減少、惡心、尿黃者。常用方劑：五味消毒飲加減?，F(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二

3．祛濕法：為祛除臟腑濕邪的方法，用于治療飲食不節(jié)，酒濕濁氣壅阻氣機(jī)，肝臟脈絡(luò)受阻之癥。適用于肝區(qū)脹滿、疲乏、四肢無力、食欲減退者。常用方劑：胃苓湯加減。

4．通腑法：是運用藥物蕩滌胃腸，通瀉大便，引邪外出，推陳出新，以達(dá)到扶正祛邪之目的的治療方法，用于治療痰、濕、熱、氣、血、食六郁為病，致脾失健運，肝失疏泄，痰濕、瘀、積等病理產(chǎn)物搏結(jié)于肝之癥。適用于腹脹、飯后明顯，消化不良，反酸、惡心等不適者。常用方劑：越鞠丸加味?，F(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期二

5．化濁法：是運用藥物化脂祛濁，使脾胃肝膽功能重建，肝膽疏泄有常，脾胃健運，分清泌濁，水谷精微得以正化的治療方法。用于