燒傷感染的危害性燒傷感染——最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染相關(guān)。防治感染——救治的主攻目標(biāo)1現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期三

抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的

燒傷病人的抗感染策略——“預(yù)防為主，防治結(jié)合”綜合治療體系2現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期三

一、防治感染的總體方略

(一)抓好三重點休克期復(fù)蘇

——

良好開端早期創(chuàng)面處理

——

奠定治療基礎(chǔ)營養(yǎng)支持

——

扶植內(nèi)功抗力3現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期三（二）控制燒傷感染源頭

燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)總體方略4現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期三1.燒傷創(chuàng)面全身病生變化體液喪失炎癥介質(zhì)高代謝細菌培養(yǎng)基免疫紊亂膿毒癥感染門戶燒傷創(chuàng)面MODS總體方略5現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷創(chuàng)面處理

——

燒傷治療永恒的主題創(chuàng)面一日不除

病人一日不寧治療一日不停

創(chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先總體方略6現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期三何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi)

（休克期）總體方略7現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期三兩組切痂病人概況組別病例燒傷面積（%）首次切痂總面積Ⅲ度傷后（hr）面積（%）休切5670.1±16.340.3±17.324.5±12.236.7±9.8非休切4669.4±18.442.1±16.6105.8±18.137.2±9.2總體方略8現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期三痂下組織細菌定量傷后48h內(nèi)

4.6×102CFU/g傷后4d

8.4×103CFU/g總體方略9現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期三兩組病人LPS變化兩組病人TNF變化兩組病人IL-6變化兩組病人IL-8變化總體方略10現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期三兩組燒傷病人感染并發(fā)癥組別N膿毒癥導(dǎo)管培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7總體方略11現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期三兩組愈合時間和死亡率比較39.7±14.18.7446非休克期切痂32.4±4.61.8156休克期切痂（d）%n愈合時間死亡例數(shù)組別總體方略12現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期三剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫——植皮

——高滲鹽水無效，傷安素好

——括除肉芽，深達纖維板層浮動邊緣刮除，植皮擴大原則：莫讓供皮區(qū)閑置剝痂與溶痂相結(jié)合總體方略13現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期三效果感染并發(fā)癥少了植皮成活率高了

——90%-100%抗生素應(yīng)用少了

——全療程3-5種，10-14d創(chuàng)面手術(shù)時機——“三抓”

首次時間抓早、間隔時間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前總體方略14現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期三2.腸源性感染臨床現(xiàn)象

常見休克期膿毒癥表現(xiàn)血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致腸道常見菌（DNA檢查）動物實驗

大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結(jié)、肝、脾細菌檢出率61%（對照組7%）總體方略15現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期三腸源性感染誘因腸粘膜缺血缺氧氧自由基損傷腸道營養(yǎng)不良腸道菌群失調(diào)腸道菌種：

400~500，干糞1011—1012/g膜菌群：厭氧菌占90~99%腔菌群：大腸桿菌、腸球菌燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應(yīng)用副作用總體方略16現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期三免疫功能下降分泌型IgA—防止腸菌群定植中和腸內(nèi)毒素和酶

40%Ⅲ

度大鼠燒傷、24h腸IgA

肝、脾、肺、腸淋巴結(jié)帶菌率T細胞功能總體方略17現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期三防治措施：1、防治隱匿性休克

滿意的液體復(fù)蘇——及時、快速、充分山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基

4%甘露醇維生素C10givd

維生素E100mgim3/d總體方略18現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期三3、保護腸屏障功能—機械、免疫、生物學(xué)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kg·d甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奧美拉唑40mgiv2/d云南白藥1g4/d氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士）勿濫用抗生素總體方略19現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期三3.呼吸道感染940例吸入傷與肺部感染關(guān)系肺感染率出現(xiàn)肺感染時間中重度吸入傷53%2-7d無吸入傷0.57%14d總體方略20現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期三感染相關(guān)因素氣道粘膜損傷——屏障破壞煙霧顆?！?/p>

異物——易感性分泌物多，粘稠粘膜脫落——

肺不張、出血、感染水腫——

氣體交換缺氧氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細菌入路治療中污染——

吸痰、濕化瓶、呼吸機總體方略21現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期三治療措施預(yù)防性氣管切開霧化1/2h氣道沖洗1/2～4h

霧化液5ml，吸氣時推入——吸痰反復(fù)2～4次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或貝復(fù)劑痰培養(yǎng)——選擇抗生素總體方略22現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期三改善缺氧吸痰，翻身，拍背導(dǎo)管給氧，呼吸機支持（當(dāng)PO2<70mmHg，

PCO2>50mmHg時）總體方略23現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期三4.靜脈導(dǎo)管休克期復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測大面積手術(shù)腸外營養(yǎng)總體方略24現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期三中心靜脈插管并發(fā)癥

操作過程

氣胸

出血

留置導(dǎo)管

血栓

感染總體方略25現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期三犬靜脈血栓的比較（單位：cm，X±SD）結(jié)扎組

未結(jié)扎組例次

血栓長度

血栓直徑

例次血栓長度

血栓直徑

頸靜脈267.15±2.740.45±0.25193.73±1.830.25±0.08股靜脈1614.07±5.560.46±0.192014.02±5.980.51±0.21總體方略26現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期三總體方略頸靜脈

大隱靜脈頸靜脈(未扎)股靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(未扎)27現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期三Herndon報道39例>50%燒傷病人靜脈營養(yǎng)組死亡率63%腸道營養(yǎng)組死亡率26%主要死亡原因?qū)Ч芨腥?/p>

導(dǎo)管感染并發(fā)癥總體方略28現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期三真菌感染Still報道29例

念珠菌血癥

28例

中心靜脈置管

8例

死亡(28.6%）總體方略29現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期三278例靜脈導(dǎo)管

與膿毒癥的相關(guān)因素分析例數(shù)膿毒癥nn（%）留置時間（h）>72875(5.7)≤721912(1.0)置管部位創(chuàng)面1104(3.6)皮膚1683(1.8)途徑中心靜脈1645(3.0)外周靜脈1142(1.8)總體方略30現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期三預(yù)防并發(fā)癥措施1.操作正規(guī)，嚴(yán)格無菌2.優(yōu)選上腔V入路3.靜脈切開不結(jié)扎4.導(dǎo)管入口酒精紗條保護

5.更換部位：鎖骨下V、股V

拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天總體方略31現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期三5.尿路感染相關(guān)因素留置尿管時間長會陰部燒傷長期臥床二重感染，真菌入路總體方略32現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期三(三)重視環(huán)境保護

減少交叉感染存在問題：重“治”輕“防”

源源不斷新生細菌后果:

舊菌未抗盡，新菌又萌生措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染總體方略33現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期三掃床方式對空氣細菌量的影響(CFU/m3)方式掃前掃后增加(%)干9吸塵器2074291540.6濕掃1444179224.1總體方略34現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷病房物品細菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海綿墊n(%)n(%)n(%)≥10715≥10662013.315≥1051136.762015≥1041033.31446.7420≥103310930315≥1021050合計

303020總體方略35現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期三減少交叉感染機會①加強無菌操作②病區(qū)通風(fēng)③盡早封閉創(chuàng)面④保持床單位潔凈⑤病房搶流收治總體方略36現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期三⑥單人間或雙人間為好⑦外走廊探視⑧減少陪住人員⑨房間消毒——清菌片⑩床單位物品消毒——臭氧總體方略37現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期三病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（X±S）(細菌數(shù)/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n殺菌率(%)n殺菌率(%)1445.20±10.9026.25±4.4335.9517.50±2.0658.822477.75±26.0341.75±4.9146.3028.25±9.7563.663468.75±10.0343.5±14.7736.7325.00±8.6863.634456.5±14.5330.25±4.1446.4619.50±1.1165.485470.5±18.0236.5±8.8448.2234.75±11.1650.71總體方略38現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期三

消毒前消毒后被子3.22±0.592.87±0.40Δ褥子3.58±0.65#3.01±0.71Δ枕頭2.94±0.792.46±0.47Δ床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU×105/g)與消毒前比較ΔP<0.01與被子、枕頭比較#P<0.01總體方略39現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期三二、合理使用抗生素

——始終遵循的法則不用抗生素——不可思議過分強調(diào)抗生素的作用——不足取抗生素不能“藥到菌除”強調(diào)綜合防治，合理應(yīng)用。40現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期三抗生素的應(yīng)用原則掌握細菌生態(tài)學(xué)變化有針對性——

了解抗菌譜，敏感試驗敢上敢?！?/p>

休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者——不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細胞略增高，毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn)合理抗生素41現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期三(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群2006年十家醫(yī)院共收集108137株細菌革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%合理抗生素42現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期三綠銅假單細胞、金黃色葡萄球菌、不動桿菌葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662SongW,LeeKM,KangHJ,etal.MicrobiolongicaspectsofpredominantbacteriaisolatedfromtheburnpatientsinKorea.Bums.2001;27(2):136-9分離率最高的前三位細菌合理抗生素43現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期三解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細菌流行病學(xué)調(diào)查燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷01020304050607080199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（％）G+G-合理抗生素44現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構(gòu)成比的變化0102030405019951996199719981999200020022003構(gòu)成比(％）金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌MRSA合理抗生素200145現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期三燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷051015202530199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（％）銅綠假單胞菌沙雷菌屬不動桿菌陰溝腸桿菌合理抗生素46現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期三2004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%創(chuàng)面分離476細菌株1stweek2ndweek不同時段創(chuàng)面主要細菌構(gòu)成合理抗生素47現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期三23.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鮑氏綠膿奇異大腸其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%綠膿金葡鮑氏奇異肺克其它5thweek6thweekto2ndmonth3rdweek32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%綠膿金葡肺克鮑氏陰溝其它4thweek52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡綠膿肺克奇異鮑氏其它3rdweek4thweek合理抗生素48現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期三G+球菌感染率上升的主要原因多數(shù)抗生素針對G-桿菌為主，針對G+球菌的抗生素較少磺胺嘧啶銀等外用藥的應(yīng)用，抑制了G-桿菌，G+球菌失控MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白-2‘(PBP2a)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結(jié)合而耐藥抗生素的濫用合理抗生素49現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期三(二)如何合理應(yīng)用抗生素客觀現(xiàn)象——抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。為延長抗生素的有效壽命，必須強調(diào)合理使用。合理抗生素50現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期三何謂合理？基本原則1.參考細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2.清除感染病灶+

敏感抗生素

=合理有效合理抗生素51現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期三3.預(yù)防用藥對象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌各一種抗生素，G-桿菌頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶或阿米卡星G+球菌斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒合理抗生素52現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期三2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）合理抗生素53現(xiàn)在是53頁\一共有58頁\編輯于星期三2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（