強直性脊柱炎的辨證論治第1頁/共63頁強直性脊柱炎

AS是原因不明的慢性炎癥疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)。也可累及周圍關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官和組織。其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點炎癥。常見癥狀為腰背僵硬和疼痛，晚期可發(fā)生脊柱強直、畸形。第2頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-1疼痛發(fā)病隱襲,為鈍痛,定位不準(zhǔn)確，常在臀部。早期臀部疼痛兩側(cè)交替出現(xiàn)，呈間斷性。數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。早期疼痛也可很重，位于骶髂部，偶可放射到髂嵴、大轉(zhuǎn)子或大腿后部?？人浴⒋驀娞?、突然扭動腰部疼痛可加重。疼痛常伴發(fā)僵，晨起或久坐后起立時發(fā)僵明顯，活動后減輕。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展。據(jù)報道，我國患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。第3頁/共63頁第4頁/共63頁強直性脊柱炎病人：頸椎喪失活動功能第5頁/共63頁胸椎(包括肋椎)受累以及肌腱端炎(胸肋、胸鎖和胸骨柄和胸骨的連接）會引起胸痛?？人?、打噴嚏可使疼痛加重。中軸關(guān)節(jié)之外最常受累的關(guān)節(jié)為肩、髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)受累對功能影響較大。膝關(guān)節(jié)也可受累，表現(xiàn)為間歇性關(guān)節(jié)積液。強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-2第6頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-3由肌腱端炎引起的壓痛是常見癥狀。常見的壓痛部位有：肋胸連接處、棘突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨結(jié)節(jié)和跟腱。這些部位可出現(xiàn)骨刺。第7頁/共63頁右跟腱明顯腫脹第8頁/共63頁強直性脊柱炎：坐恥支處肌腱端炎第9頁/共63頁第10頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-4急性前色素膜炎和虹膜睫狀體炎是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。它見于20-30%的病人。眼部受累常急性起病，累及單側(cè)，及時治療4-8周可恢復(fù)而不留后遺癥，但可復(fù)發(fā)，有時交替出現(xiàn)。第11頁/共63頁虹膜睫狀體炎：睫狀體充血，瞳孔不規(guī)則。反復(fù)發(fā)作的虹膜炎導(dǎo)致虹膜和晶狀體在1點和4點鍾處粘連。第12頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-5心臟受累少見?？捎猩鲃用}炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)異常、心臟肥大和心包炎。偶爾心包炎在AS癥狀出現(xiàn)之前。隨病程增加，出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的機會越多。第13頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-6肺部受累少見，而且常為晚期表現(xiàn)，主要為緩慢進(jìn)展的肺尖纖維化。最終可形成囊腫，期間有麴霉菌寄生。膈肌活動幅度增大，代償胸活動度減少。第14頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-7

許多病人有IgA腎病。病人IgA水平增高，可有顯微鏡下血尿，蛋白尿,腎功能不全。第15頁/共63頁強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)-8神經(jīng)并發(fā)癥多由骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、壓迫或炎癥引起。自發(fā)的向前寰樞半脫位較常見，表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫癥狀。垂直、旋轉(zhuǎn)和向后半脫位較少見。后縱韌帶鈣化、椎間盤破壞和椎管狹窄也可引起神經(jīng)并發(fā)癥。馬尾綜合征是一個少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起疼痛和感覺喪失。MRIT1加權(quán)矢壯面相示液體充滿蛛網(wǎng)膜息室（低信號區(qū)），使椎管擴(kuò)大。第16頁/共63頁實驗室檢查可有輕度白細(xì)胞升高，正細(xì)胞正色素貧血，血小板增高。半數(shù)以上血沉增快，但與病情活動關(guān)系不密切。CRP是較好的活動性指標(biāo)。ESR及CRP異常提示炎性疾患。ESR及CRP與AS周圍關(guān)節(jié)相關(guān)性比中樞關(guān)節(jié)強。RF、ANA陰性，IgA輕度升高。堿性磷酸酶可升高。AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90%左右，但無診斷特異性。第17頁/共63頁SchoberTest：患者直立，正中線髂嵴水平為0，在其上10cm作標(biāo)記，測彎腰后兩標(biāo)記間的距離，＜15cm。第18頁/共63頁擴(kuò)胸試驗

胸廓擴(kuò)展：男性在第4肋間隙水平，女性在乳房下緣測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴(kuò)展范圍之差。正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴(kuò)張減少。第19頁/共63頁指--地試驗

患者直立，彎腰，伸臂，雙膝不得彎曲，測指尖與地面距離。第20頁/共63頁枕壁試驗：令患者立正姿勢背靠墻壁，雙足跟緊貼墻根。正常人后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。

第21頁/共63頁4字試驗：患者仰臥，一腿伸直，另一膝屈曲并將足跟放置到伸直的膝上。檢查者一手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），另一手壓對側(cè)髂嵴，引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗。第22頁/共63頁骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。

第23頁/共63頁骶髂關(guān)節(jié)炎是最具特征的放射學(xué)改變骶髂關(guān)節(jié)炎對AS有高度特異性，約95%。除非是早期，一般應(yīng)先排骨盆X像最好根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期標(biāo)準(zhǔn)閱讀骶髂關(guān)節(jié)X線片。AS的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)3-4級第24頁/共63頁骶髂關(guān)節(jié)的前下1/2-2/3為滑膜關(guān)節(jié),而后上部則由骶髂骨韌帶所充填。讓病人仰臥，屈髖屈膝，攝象管對準(zhǔn)L5/S1，然后轉(zhuǎn)向頭部，與身體長軸成25-30°角。第25頁/共63頁骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期(1966年紐約標(biāo)準(zhǔn))0級正常骶髂關(guān)節(jié)；I級可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎II級輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無改變；III級中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直；IV級嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強直、融合，伴或不伴硬化。第26頁/共63頁軟骨下骨吸收，骶髂關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則，假性增寬第27頁/共63頁骶髂關(guān)節(jié)間隙幾乎完全閉鎖，骨小梁橫過殘余關(guān)節(jié)間隙，骨硬化不明顯，有中等程度的骨質(zhì)疏松。第28頁/共63頁強直性脊柱炎：恥骨聯(lián)合炎第29頁/共63頁腰椎側(cè)位相示中度骨質(zhì)疏松，前縱韌帶鈣化。椎間隙、椎體形狀未見異常、椎體前凸尚存。左圖胸椎側(cè)位相示骨質(zhì)疏松，椎體前凹消失，前緣變直。第30頁/共63頁強直性脊柱炎：腰椎的X線片（左）和矢狀面顯示椎體骨橋形成。第31頁/共63頁腰椎前后位項示典型竹節(jié)樣改變，側(cè)副韌帶及纖維環(huán)骨化。第32頁/共63頁纖維環(huán)外層的纖維炎癥引起椎體前緣侵蝕和硬化，使正常的前凹消失，形成方椎第33頁/共63頁側(cè)位相顯示椎體前沿鈣化，骨橋形成。第34頁/共63頁膝關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)表面骨侵蝕。左上滑囊滲出，condylarosteophyteandpatellaenthesopathy第35頁/共63頁第36頁/共63頁1+到2+骶髂關(guān)節(jié)炎1第37頁/共63頁X片1的CT片第38頁/共63頁在X平片上為

2+到3+

骶髂關(guān)節(jié)炎第39頁/共63頁CT片上顯示雙側(cè)侵蝕樣改變第40頁/共63頁WhataboutMRI?Whichtechniqueshouldweuse?Whenitishighlyindicated?第41頁/共63頁MRIwithfatsuppression(STIR)STIRBraunandvanderHeijde,2002第42頁/共63頁MRIismostusefulinearlySpABraunandvanderHeijde,20026monthsUSpA第43頁/共63頁強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984）臨床標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；腰椎在矢狀和額狀面的活動受限；擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥2級或單側(cè)3～4級肯定的AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)可能的AS：

1）符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)

2）符合放射需標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性83%，特異性98。ArthritisRheum27:361,1984第44頁/共63頁AS和相關(guān)疾病的對比特點

強直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎起病年齡<40歲青年到中年性別分布男比女多3倍男性為主起病方式逐漸起病急性骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱炎100％<50％骶髂關(guān)節(jié)炎的對稱性對稱不對稱周圍關(guān)節(jié)受累≈25％≈90％眼受累?

25-30％常有心臟受累1~4％5~10％皮膚和指甲病變對稱常有感染因子的作用不知肯定第45頁/共63頁AS和相關(guān)疾病的對比特點

強直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎起病年齡<40歲青年到中年性別分布男比女多3倍男女一樣起病方式逐漸起病多種多樣骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱炎100％≈20％骶髂關(guān)節(jié)炎的對稱性對稱不對稱周圍關(guān)節(jié)受累≈25％≈95％眼受累?

25-30％偶有心臟受累1~4％少見皮膚和指甲病變對稱幾乎100％感染因子的作用不知不知第46頁/共63頁WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS項目方法1.功能BAS或Dougados功能指數(shù)2.疼痛VAS上周由于AS引起的夜間脊柱疼痛和上周由于AS引起的脊柱疼痛3.脊柱活動度擴(kuò)胸試驗，Schober試驗，枕-壁試驗4.病人總體評價VAS，上周5.晨僵上周脊柱晨僵時間第47頁/共63頁WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS項目方法6.周圍關(guān)節(jié)和肌腱端關(guān)節(jié)腫數(shù)(44個關(guān)節(jié)),目前無理想的方法測定肌腱端炎7.急性反應(yīng)期產(chǎn)物ESR8.脊柱X像腰椎前后位和側(cè)位像，頸椎和骨盆（包括骶髂和髖關(guān)節(jié)）像9.髖關(guān)節(jié)像骨盆（包括骶髂和髖關(guān)節(jié)）像10.疲乏目前無理想的方法測定第48頁/共63頁WHO/ILARcoresetfortheassessmentofAS控制疾病的抗風(fēng)濕治療：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10改善癥狀的抗風(fēng)濕治療：1、2、3、4、5理療：1、2、3、4、5日常臨床記錄：1、2、3、4、5、6、7JRheumatol21:1694,2281,2286,1994.(BASMI)、(BASFI)、(BASDAI)；JRheumatol5:302,1988.JRheumatol26:951,1999.第49頁/共63頁BathAS病情活動指數(shù)調(diào)查表(BASDAI)

請在下列每一問題的記分尺（0-10）上作一記號（），記錄您過去一星期的身體狀況：1.您身體的疲倦程度(以下5項與此項相同,標(biāo)尺略去)完全沒有非常疲倦2.您的頸部、背部或髖關(guān)節(jié)的疼痛程度（頸、背、髖）

3.除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，您的其他關(guān)節(jié)的疼痛或腫脹程度（、、）(疼痛和腫脹標(biāo)記)4.您身體有觸痛或壓痛部位的不適程度

5.您起床時的僵硬程度

6.從起床開始計算，您的關(guān)節(jié)僵硬時間

J.Rheumatol,1994,21:2286-2291第50頁/共63頁BathAS功能指數(shù)調(diào)查表(BASFI)J.Rheumatol,1994,21:2286-2291請在下列記分尺（0-10分）上作一記號（），記錄您在過去的一星期的活動情況(為省篇幅,標(biāo)尺略)：

不用別人幫忙或其他輔助工具而能自己穿上襪子

不需要借助工具能自己彎腰從地上拾起鋼筆沒有別人的幫忙或借助工具而能觸及比自己高的地方

不用手支撐或其他外力幫助而能從一張沒有扶手的椅子上站起來躺在地板上，沒有其他人的幫助而能站起來

不扶物站立10分鐘無不適不用扶欄桿或其他助行工具而能登12至15級臺階不用轉(zhuǎn)身而能向后望

能進(jìn)行體能活動，如物理治療、體育鍛煉之類的活動無論在家里或辦公室，您能做一整天的活動第51頁/共63頁AS治療方案及原則

非藥物治療對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育。進(jìn)行適當(dāng)鍛煉和娛樂活動。睡硬板床。選擇必要的物理治療。藥物治療非甾類抗炎藥柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素反應(yīng)停生物制劑外科治療第52頁/共63頁非甾類抗炎藥

迅速改善腰背及其他關(guān)節(jié)的疼痛和發(fā)僵種類繁多，但療效大致相當(dāng)。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著。常用藥物有：吲哚美辛、雙氯芬酸、萘丁美酮、洛昔康、羅非昔布、塞來昔布。不建議同時使用2種或2種以上的抗炎藥?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥。一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。第53頁/共63頁柳氮磺吡啶

本品可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵等臨床癥狀和實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善外周關(guān)節(jié)炎，但對中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用缺乏證據(jù)。一般以0.25g，每日3次開始。為增加耐受性，逐漸遞增，直至1.0g，每日2次，維持1~3年。劑量增至3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。不良反應(yīng)有消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。第54頁/共63頁甲氨蝶呤

活動性AS患者經(jīng)SASP和NSAIDs治療無效時，可采用MTX。僅對AS的RA樣癥狀有改善作用,而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以7.5~15mg,個別重癥者可酌情增加劑量,口服或注射,每周1次,療程半年~3年不等。小劑量MTX不良反應(yīng)較少,但仍須注意胃腸不適,肝損傷,肺間質(zhì)炎癥和纖維化,血細(xì)胞減少,脫發(fā),頭痛及頭暈等不良反應(yīng)。第55頁/共63頁糖皮質(zhì)激素

少數(shù)難治性病例，MP15mg/kg.d沖擊治療，連續(xù)3天，可暫緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT引導(dǎo)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個月左右。對長期單關(guān)節(jié)（如膝）積液，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過2~3次。第56頁/共63頁反應(yīng)停（Thalidomide）

本品可使一些難治性AS患者的臨床癥狀和血沉及CRP均明顯改善。初始劑量