實用標準文檔醫(yī)療質量檢情況的通報為加強醫(yī)院高質量發(fā)展，持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，中旬至上旬，我院組織各科持續(xù)改進醫(yī)療質量工作情況進行了檢查，現將檢查情況通報如下一、檢查依據及容根據《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)（2010版）》、《醫(yī)療質量管理辦法》、《省住院病歷評定標準(2016版)》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)試行)》、《國家衛(wèi)計委醫(yī)療核心制度要點》等為依據，檢查容主要包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質量、醫(yī)療重點工作落實情況、“三合理”規(guī)執(zhí)行、醫(yī)院感染管理工作等。二、主要成績從檢查情況看，絕大多數科室對推進“醫(yī)療質量萬里行”活動及醫(yī)療重點工作的積極性明顯提升，針對前期明查暗訪中存在的問題與不足，做到認真梳理、及時整改，醫(yī)療質量和安全意識明顯提高，醫(yī)療核心制度得到進一步落實，臨床路徑、處方點評等重點工作進一步推進，醫(yī)院感染管理質量進一步提高，真正做到持續(xù)改進。一醫(yī)療核心制度有力執(zhí)行各科醫(yī)務人員“持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全”的意識明顯增強。各科針對前期檢查中部分核心制度執(zhí)行不力的問題，加強醫(yī)療核心制度的培訓考核工作，醫(yī)務人員對醫(yī)療核心制度掌握與執(zhí)行度有了顯著提高。1醫(yī)師值班與交接班制度所查科室都能實行24時在崗的三級醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師擔任第一線的具體工作，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、能切實履行各自的職責。部分科室努力克服值班人員不足的情況，醫(yī)務人員主動加班，杜絕了由值班問題帶來的醫(yī)療隱患。文案大全實用標準文檔值班醫(yī)師能認真履行職責，重點病人床前交接，急診病人及時診查，病區(qū)病房認真巡視，交班報告認真書寫等均基本到位。藥劑科、檢驗科、輸血科、B超室、影像科等科室均建立了24時備班制度。2三級醫(yī)師查房制度各科上級醫(yī)師能做到患者入院48時首次查房，病危病人24小時查看，急、危搶救病例隨到隨看;對于手術病人，大多數手術者能于手術前一天和手術后三天密切觀察病人病情變化?？浦魅位蛑魅吾t(yī)師對新入院、重危病人的診斷和治療計劃能認真審查，由科主任或審定，同時，科主任能認真檢查醫(yī)療、護理等工作質量及各種制度執(zhí)行情況。主治醫(yī)師能做到每日查房一次，每周查房時間固定，對本組重危疑難病人、新入院病人，診斷未明、治療效果不佳的病人，能做到重點檢查，及時制定，調整、完善治療方案。在查房中，能注意檢查住院醫(yī)師的工作和病歷書寫質量，并及時修改病歷。住院醫(yī)師普遍做到巡視一般病人的同時，重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑;絕大部分住院醫(yī)師能按照規(guī)定每天上午、下午各查房一次，發(fā)現問題及時處理，做好記錄，并向上級醫(yī)師匯報;對于新入院的一般病員能在2時查看病員;上級醫(yī)師認真修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并簽字。3會診制度各科在本病區(qū)或本科會診，能由住院醫(yī)師提出，經主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)、本科的醫(yī)護人員參加。科間會診做到由住院醫(yī)師提出，經主治醫(yī)師或科主任同意后填送會診單。一般性科間會診，應邀科室能在當天派醫(yī)師前往會診，并及時將會診意見記錄在會診單上。檢查時，模擬急診科病人急會診，查閱重癥病人住院病歷急會診單，絕大多數醫(yī)院應邀醫(yī)師能在10鐘到達會診科室。大部分文案大全實用標準文檔會診能按規(guī)定，由申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右角寫明“全院會診”字樣，有醫(yī)務科牽頭負責組織，應邀科室由高年資主治醫(yī)師以上參加，會診結束后能及時書寫全院會診意見。4危重病人搶救制度各科對危重病人就診實行首診負責。醫(yī)護人員能比較熟練地掌握各種急救設備使用及搶救常規(guī)，切實做到急病人所急。各種搶救、治療設備及基本設施基本齊全，實行專人保管、定期檢修，滿足搶救工作需要。急救藥品能定期檢查，及時補充更換。絕大部分搶救記錄在搶救后6小時完成。疑難危重病例討論基本規(guī)，記錄完整。5手術安全核查制度絕大部分科室均能由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士核查。能為手術患者配戴標有患者身份識別信息的標識。手術安全核查有手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》?；径寄馨匆┦中g安全核查的容及流程，麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前，按《手術安全核查表》依次核對。術中用藥、輸血的核查，能由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。各項核心制度執(zhí)行較好，管理較規(guī)的科室是:外科、婦產科二病歷處方質量顯著提高本次所查病歷均為手術等病例，并隨機抽取100門診處方進行檢查。從檢查的情況來看，各科非常重視醫(yī)療文件的書寫質量，加強了病歷、處方質量的管理。以提高病案質量為切入點，明確責任，狠抓衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)》的培訓與落實，加強了病歷書寫的質量控制，醫(yī)務人員規(guī)書寫病歷的自覺意識明顯加強。所查的大部分病歷書寫工整、無明顯涂改痕跡，格式規(guī)、無漏項，上級醫(yī)師審核簽名及時準確，文案大全實用標準文檔三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論等核心制度在病歷中得到較好的落實。檢查過程中發(fā)現較多優(yōu)秀病歷，書寫規(guī)、字體工整、項目填寫俱全、核心制度落實到位，醫(yī)囑改變記錄及病情變化記錄完全、詳細，得到檢查專家的一致認可。病歷處方質量較好的有外科、婦產科。三醫(yī)院感染管理進一步加強自今年8月份縣衛(wèi)健局組織對全縣一級以上醫(yī)院醫(yī)療服務質量明查暗訪后，各科針對檢查中發(fā)現的問題，對照近期出臺的醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、標準操作規(guī)程等，認真梳理、落實整改。1領導高度重視，工作有序推進。醫(yī)院院長作為感染管理第一責任人，從全國多起重大醫(yī)院感染事件中汲取經驗教訓，法律意識、責任意識明顯增強。主要體現在日常會議上的反復強調、對醫(yī)院感染重點部門的加大投入、將感染管理工作納入全院醫(yī)療質量管理及考核容等方面。我院領導大力支持，感染管理職能部門考核力度大，有效保證了感染管理工作質量。重點部門、重點部位感染管理質量持續(xù)提高。大部分感染管理重點部門流程、布局、設施符合感染管理要求。隔離與防護工作得到了重點關注。絕大多數科室均能按相關規(guī)定配備防護用品并正確使用。各科均制定職業(yè)暴露處理流程及報告制度，部分科室對發(fā)生職業(yè)暴露的人員評估后免費注射乙肝高效價免疫球蛋白，并進行血液檢查隨訪，使職工的健康安全得到保障。4醫(yī)院感染管理知識與技能全員專業(yè)培訓效果顯著。檢查發(fā)現，絕大多數科室被考核的醫(yī)務員工職業(yè)安全防護、醫(yī)院感染暴發(fā)、衛(wèi)生洗手等應知應會掌握情況良好。知識與技能培訓形式多樣、收效顯著，堅持每季一期醫(yī)院感染管理知識培訓，有效普及感染管理知識。四醫(yī)療重點工作進一步推進。文案大全實用標準文檔所查科室針對前期明查暗訪中存在的不足，按照要求，加大各項醫(yī)療重點工作的推進力度、積極實施臨床路徑管理工作，落實醫(yī)院投訴管理、處方點評工作等，各項工作有序開展。1關于臨床路徑管理試工作。所查科室均建立了臨床路徑、工作領導小組、質控管理組、科室實施小組等組織、，組織分工明確，職責清晰。結合本院實際，科學編制試點病種的實施性臨床路徑，同時開展臨床路徑實施結果的評估和評價工作。3關于醫(yī)院投訴管理工作。我院能認真落實衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法(試行》和省衛(wèi)健委《醫(yī)院投訴管理實施細則(試行》，建立了醫(yī)療質量安全管理相結合的管理責任制度，成立了醫(yī)患糾紛處置工作領導小組，指定了專門科室統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作，制訂并完善了《重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案》，建立臨床、護理、醫(yī)技、后勤等部門的溝通制度，加強了溝通協(xié)調，提高投訴處理工作效率。嚴格落實“首訴負責制”，認真調查，及時將處理意見反饋給投訴人，并做好投訴登記工作。執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度，及時上報。4關于處方點評工作。衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)(試行》轉發(fā)后，我院認真研究、建立了在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會和藥事管理委員會領導下的處方點評專家組和工作小組，在原有工作的基礎上結合規(guī)要求，積極開展處方點評工作。四、主要存在問題一核心制度有待進一步落實雖然經過整改與持續(xù)改進，核心制度執(zhí)行情況有了明顯的改善，但是檢查中仍然存在不足之處，前期檢查中發(fā)現的一些問題依然存在。三級查房流于形式，上級醫(yī)師查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡漠。交接班記錄不及時、不完整，過于簡單，流于形式。有會診醫(yī)囑卻無會診記錄單，部分醫(yī)院的全院會診文案大全實用標準文檔例數偏少。急診室人力配備不到位、管理不嚴，急診救治能力有待提高。醫(yī)護人員“三基”訓練需進一步強化，現場考核急救操作技能、急救儀器使用、常見急診的處置等，少數醫(yī)護人員操作不熟練、應急處置程序和方法不當、基本救治知識回答不全面。二病歷處方質量有待提高病歷處方質量與標準要求存在差距，主要表現為書寫不規(guī)和醫(yī)療核心制度落實不到位。1對病歷書寫規(guī)的理解和執(zhí)行不夠到位。較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)，部分缺少鑒別診斷容。2核心制度的落實不夠到位，病歷涵質量有待提高。三級查房制度涵質量不高，主治以上醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義;部分危重及疑難病人缺少搶救或討論記錄，個別二級手術等缺少審批單。3此次檢查中發(fā)現較普遍存在的重度缺陷現象，必須盡快加以改進和規(guī)，上級醫(yī)生查房容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象;應以科室為單位的術前討論存在“組討論”或2~3發(fā)言記錄，且討論容簡單，不合乎規(guī)要求;非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的明。三醫(yī)院感染管理能力仍待提升。所查醫(yī)院對感染管理相關法律、法規(guī)、標準操作規(guī)程等執(zhí)行力度不一，落實情況不平衡。檢查中反映的部分問題，需進行有效督查并及時整改。1醫(yī)院感染重點部門的投入和督查力度有待加。感染重點部門的醫(yī)務人員編制普遍不足，有的醫(yī)院差距較大。少數醫(yī)院手衛(wèi)生設施與用品不能滿足實際需要。部分科室對衛(wèi)生部消毒供應衛(wèi)生行業(yè)標準落實不到位，如包布除四邊外仍有縫線，文案大全實用標準文檔閉合式包裝未使用U形架、籃框、專用膠帶，仍使用棉繩包扎等。部分重點科室的器具未實行集中清洗、包裝、消毒、滅菌，相關質量不能有效保證。極少數科室感染管理不規(guī)，基礎管理工作不到位，不能達到醫(yī)院感染管理的有效質控。2隔離與職業(yè)安全防護工作有待加強，未對重點部門或人群提供免費預防接種如乙肝疫苗。對職業(yè)暴露后員工未提供必要的免疫接種及跟蹤。少數科室隔離標識不規(guī)，隔離措施落實不到位。3醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、標準操作規(guī)程的培訓與落實有待強化。檢查發(fā)現，多數科室未將省衛(wèi)生廳《醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程(SOP)》等作為今年醫(yī)院感染管理知識培訓與工作落實的重點，存在滯后現象。部分被考核的醫(yī)務員工對醫(yī)院感染管理基本知識與技能掌握不全。部分感染管理工作未參照省廳《醫(yī)院感染管理》執(zhí)行。四醫(yī)療重點工作仍需進一步推進1臨床路徑管理工作推進不深入。大部分科室雖然已經按照要求制定了臨床路徑實施方案，但沒能結合各科的實際情況進行修改和細化，而且臨床科室積極性相對不高，很多病種并沒能得以實施或只開展了少數幾例。實施臨床路徑時，沒有按衛(wèi)生部的要求與患者簽署知情同意書，均沒有使用患者版臨床路徑。檢查中還發(fā)現少數試點科室尚未開展此項工作。2處方點評管理工作有待加強。處方點評容局限于處方的書寫格式，缺少合理用藥評價容，未定期對點評容進行通報。多數科室尚未對住院病歷醫(yī)囑開展點評工作。五、下一步工作要求各科要充分認識到活動的重要意義，切實加強組織領導，落實相關舉措，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。文案大全實用標準文檔1各科要高度重視醫(yī)療質量管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、“三合理”規(guī)，加強“三基三嚴”訓練，強化醫(yī)學文件書寫規(guī)的培訓與落實，加大病歷、處方質量考核力度，不斷加強醫(yī)療質量管理的制度化、規(guī)化