胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理胃十二指腸病人的護(hù)理

黔南州人民醫(yī)院胃腸外科楊玲

第一頁，共53頁。教學(xué)目標(biāo)

了解胃、十二指腸解剖生理熟悉胃大部切除手術(shù)方式掌握胃、十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥掌握胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥的處理掌握胃、十二指腸疾病手術(shù)前、后的護(hù)理胃十二指腸病人的護(hù)理第二頁，共53頁。概述第三頁，共53頁。小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈胃的解剖和生理胃十二指腸的生理解剖第四頁，共53頁。十二指腸的解剖和生理十二指腸位于：幽門和十二指腸懸韌帶之間，分四個部分：

①球部：②降部：③水平部：④升部：

胃十二指腸的生理解剖概述第五頁，共53頁。概述

概念胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)是指胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，也稱消化性潰瘍(pepticulcer)第六頁，共53頁。潰瘍水腫帶粘膜糾集第七頁，共53頁。概述

多發(fā)男性青壯年十二指腸球部多見，少數(shù)發(fā)于胃幽門、胃小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變胃十二指腸潰瘍第八頁，共53頁。胃十二指腸潰瘍第九頁，共53頁。病因胃酸分泌過多胃粘膜屏障受損幽門螺桿菌(HP)其他概述胃十二指腸潰瘍第十頁，共53頁。

臨床表現(xiàn)慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀全身癥狀胃十二指腸潰瘍概述第十一頁，共53頁。

非手術(shù)治療1、一般治療：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、減輕焦慮、控制感染2、藥物治療：使用抑制胃酸分泌藥物胃十二指腸潰瘍概述第十二頁，共53頁。外科治療適應(yīng)證

內(nèi)科治療無效的潰瘍病人胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：胃十二指腸潰瘍概述第十三頁，共53頁。胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥

急性穿孔

急性大出血

幽門梗阻癌變

第十四頁，共53頁。一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍急性穿孔第十五頁，共53頁。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1，多有潰瘍病史。穿孔部位:90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇化膿性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎休克胃十二指腸潰瘍急性穿孔第十六頁，共53頁。臨床表現(xiàn)

70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛：突發(fā)空腹或飽食后刀割樣劇痛

全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張X線:80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加、休克等。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第十七頁，共53頁。氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第十八頁，共53頁。治療

非手術(shù)治療:適用于：空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限，病人一般情況好。措施：禁食、胃腸減壓；輸液維持水電質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持；抗生素應(yīng)用；制酸藥物應(yīng)用等。非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)立即手術(shù)。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第十九頁，共53頁。治療

手術(shù)治療適應(yīng)于凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例手術(shù)方式：單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):畢羅Ⅰ式（billrothⅠ）、畢羅Ⅱ式（billrothⅡ）穿孔縫合+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十頁，共53頁。腹腔鏡下單純穿孔縫合術(shù)穿孔處胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十一頁，共53頁。胃大部切除術(shù)

切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4。病灶本身可曠置。胃十二指腸潰瘍急性穿孔TheodorBillroth第二十二頁，共53頁。畢羅(Billroth)氏Ⅰ式．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：這是畢羅氏于1881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢Ⅰ式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十三頁，共53頁。．畢II式胃大部切除術(shù)這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應(yīng)用的，故簡稱畢II式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十四頁，共53頁。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔第二十五頁，共53頁。二、胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血第二十六頁，共53頁。病因病理

潰瘍侵蝕基底動脈血管破裂出血。好發(fā)于胃小彎或十二指腸球部后壁。大出血-----血容量減少-----出血停止-----再出血胃十二指腸潰瘍大出血第二十七頁，共53頁。

臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血

休克:短期失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。

胃十二指腸潰瘍大出血量和速度第二十八頁，共53頁。一、非手術(shù)治療1、補(bǔ)充血容量2、禁食、留置胃管3、應(yīng)用止血、制酸藥物4、胃鏡下止血治療

失血性休克的預(yù)防和急救胃十二指腸潰瘍大出血第二十九頁，共53頁。治療

二、手術(shù)治療

手術(shù)指征包括：1迅猛出血，短期內(nèi)休克2老年病人伴有動脈硬化癥3近期出現(xiàn)過類似大出血4藥物治療過程中，發(fā)生大出血5纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈波動性出血胃十二指腸潰瘍大出血第三十頁，共53頁。治療手術(shù)方法：1.包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。2.單純的貫穿縫扎止血法。3.貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。

第三十一頁，共53頁。三、胃十二指腸潰瘍幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三十二頁，共53頁。病因和病理

①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，由于潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三十三頁，共53頁。臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻腹痛反復(fù)嘔吐第三十四頁，共53頁。

上腹隆起，有時有胃蠕動波。手拍上腹可聞?wù)袼?。梗阻?yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失等。體格檢查胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三十五頁，共53頁。治療

瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻。常用方法:(1)胃大部切除術(shù)最常用。(2)胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。4.術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃；改善營養(yǎng)，糾正貧血；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻第三十六頁，共53頁。胃十二指腸潰瘍病人胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施護(hù)理第三十七頁，共53頁。護(hù)理

1、護(hù)理評估

a

健康史身體狀況心理狀況實(shí)驗(yàn)室檢查b

手術(shù)情況康復(fù)狀況心理狀況術(shù)前術(shù)后胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施

第三十八頁，共53頁。2、護(hù)理診斷

a、恐懼/焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)b、疼痛與潰瘍粘膜受損、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)c、營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足及消耗過大有關(guān)d、有體液不足的危險與禁食、手術(shù)有關(guān)e、潛在并發(fā)癥與出血、感染、術(shù)后梗阻有關(guān)護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施

護(hù)理目標(biāo)第三十九頁，共53頁。3、護(hù)理措施A、術(shù)前護(hù)理a、心理護(hù)理：b、一般護(hù)理：根據(jù)病情，指導(dǎo)飲食，應(yīng)少量多餐。c、用藥護(hù)理與相關(guān)檢測d、其他：急性穿孔、潰瘍大出血、幽門梗阻護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施

第四十頁，共53頁。急性穿孔護(hù)理措施（術(shù)前）（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓（2）體位：伴休克者取休克臥位，無休克者取半臥位（3）合理使用抗菌藥（4）觀察生命體征及病情變化（5）靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡（6）術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理胃十二指腸潰瘍第四十一頁，共53頁。潰瘍大出血護(hù)理措施（術(shù)前）（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察嘔血便血情況及生命體征變化（2）體位：平臥位，有嘔血者，頭偏向一側(cè)（3）飲食：禁食水，出血停止后可進(jìn)流質(zhì)飲食。（4）維持體液平衡，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物（5）術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十二頁，共53頁。幽門梗阻護(hù)理措施（術(shù)前）（1）完全梗阻者禁食、胃腸減壓，不完全梗阻者進(jìn)半流質(zhì)飲食維持體液平衡（2）改善營養(yǎng)狀況，維持水電解質(zhì)酸堿平衡（3）密切觀察病情和記錄出入量（4）做好術(shù)前準(zhǔn)備（溫鹽水洗胃…）。

護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十三頁，共53頁。

3護(hù)理措施

B、術(shù)后護(hù)理

a、一般護(hù)理臥位與活動：平臥位，血壓平穩(wěn)后改為低半臥位，協(xié)助適當(dāng)活動。禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素。飲食護(hù)理：

胃管拔除后：當(dāng)天進(jìn)少量水或米湯第2天進(jìn)半量流質(zhì)飲食第3天病人無不適進(jìn)全量流質(zhì)飲食第4天進(jìn)半流質(zhì)飲食第10-14天可進(jìn)軟食應(yīng)少量多餐，循序漸進(jìn)，每日5-6餐，少進(jìn)食產(chǎn)氣食物，忌刺激性食物護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十四頁，共53頁。護(hù)理

3護(hù)理措施

B、術(shù)后護(hù)理b、病情觀察：生命體征、傷口情況及不適。c、胃管和引流管護(hù)理d、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十五頁，共53頁。

3護(hù)理措施

B、術(shù)后護(hù)理d、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：（術(shù)后早期）術(shù)后胃出血胃排空障礙吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻（1）輸入襻梗阻（2）輸出襻梗阻（3）吻合口梗阻術(shù)后胃管短期引流大量鮮血或24小時大于等于500毫升；應(yīng)對癥處理必要時手術(shù)止血。上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X線檢查胃擴(kuò)張、蠕動波少；應(yīng)禁食、胃腸減壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對癥處理。術(shù)后1周左右，患者出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及腹膜炎體征；可經(jīng)保守治療，必要時手術(shù)治療。畢羅氏2式胃切除術(shù)后早期最嚴(yán)重并發(fā)癥。為突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，急性彌漫性腹膜刺激征，腹穿見膽汁樣液體。應(yīng)立即術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療。1急性完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物少不含膽汁嘔吐后腹痛不緩解2慢性不完全性輸入襻梗阻：腹痛、嘔吐，嘔吐物為膽汁，嘔吐后腹痛緩解（輸入襻綜合征）

上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁

進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十六頁，共53頁。

3護(hù)理措施

C、健康宣教藥物指導(dǎo)飲食指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，勞逸結(jié)合。疾病相關(guān)知識宣教（手術(shù)后期并發(fā)癥），定期復(fù)查護(hù)理胃十二指腸疾病病人的護(hù)理措施第四十七頁，共53頁。

3護(hù)理措施

C、健康宣教手術(shù)后期并發(fā)癥

傾倒綜合征:1早期傾倒綜合征:餐后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)