3大評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行局限在繁忙臨床實(shí)際工作中，及急診科室和初級(jí)社區(qū)護(hù)理中心等場(chǎng)所難以完成由于設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)低危患者和重癥患者的評(píng)估存在誤差難以識(shí)別低?；颊呒翱商崆俺鲈翰⒔邮芸诜委煹幕颊咧卸龋匕Y患者區(qū)分的靈敏性較差既往指南IDSA等大多數(shù)國(guó)家的指南BTSJRSFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.第一頁(yè)，共46頁(yè)。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評(píng)分為2分：中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9%）應(yīng)考慮住院治療評(píng)分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識(shí)障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估CURB-65評(píng)分治療方案*被定義為心理測(cè)評(píng)分≤8分，或

出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.第二頁(yè)，共46頁(yè)。肺炎PSI評(píng)分系統(tǒng)第1步第2步否否I

級(jí)否是是是III級(jí)

（71–90分）IV

級(jí)

（91–130分）V

級(jí)

（>130分）II

級(jí)

（70分）對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡

>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓

<90mmHg；體溫

<35oC或40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`第三頁(yè)，共46頁(yè)。各國(guó)指南推薦意見(jiàn)變遷美國(guó)IDSA指南等大多數(shù)國(guó)家均多年來(lái)均采用PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2007年最新版指南則推薦同時(shí)采用PSI及CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1英國(guó)BTS最早采用BURB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2005年最新版指南推薦為CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2日本JRS指南則推薦基于BURB-65修正的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)指南則結(jié)合PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定3包括年齡在內(nèi)(≥65歲)的4大項(xiàng)、共計(jì)25個(gè)小項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者對(duì)于重癥患者另有7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44PaulEhrlichSocietyforChemotherapyandtheGermanRespiratoryAssociation.ChemotherJ.2000;9:3-23.MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428第四頁(yè)，共46頁(yè)。聯(lián)合PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng)PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84第五頁(yè)，共46頁(yè)?；颊叱跏贾委焾?chǎng)所的細(xì)分第六頁(yè)，共46頁(yè)。治療場(chǎng)所細(xì)分的原因1

門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同一項(xiàng)對(duì)106例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：門診CAP患者住院CAP患者M(jìn)iyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等第七頁(yè)，共46頁(yè)。治療場(chǎng)所細(xì)分的原因2

病情嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系指標(biāo)肺炎嚴(yán)重程度PSI分級(jí)ClassIClassIIClassⅢClassⅣClassⅤ死亡率0.1－0.40.6－0.70.9－2.88.2－9.327.0－31.1ATS分級(jí)GroupIGroupIIGroupⅢGroupⅣ死亡率＜1311.829.1CURB分級(jí)0123死亡率1.01.59.222IDSA分級(jí)Low-riskIntermediate-riskHigh-risk死亡率10.338.151.5PSI:肺炎嚴(yán)重指數(shù);第八頁(yè)，共46頁(yè)。區(qū)分患者初始接受治療場(chǎng)所的意義流行病學(xué)患者接受診治過(guò)程預(yù)后可能導(dǎo)致CAP的致病菌入院后接受抗菌藥物治療的時(shí)間入院4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后1目標(biāo)性治療痰培養(yǎng)極易污染，陽(yáng)性率較低免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原價(jià)格過(guò)于昂貴，難以推廣診斷門診患者住院患者經(jīng)驗(yàn)性治療診斷目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療4h內(nèi)接受抗菌治療4h后接受抗菌治療30天死亡率(%)050%住院死亡率(%)延長(zhǎng)住院時(shí)間超過(guò)5天(%)患者可更早接受合理的抗菌藥物治療1.PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.第九頁(yè)，共46頁(yè)?；颊呓邮艹跏贾委焾?chǎng)所的分類方法我國(guó)及IDSA/ATS指南采用的分類方法門診患者(無(wú)基礎(chǔ)疾病)住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者)需住院治療但不必入住ICU的患者需入住ICU的重癥患者無(wú)合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者第十頁(yè)，共46頁(yè)。通過(guò)細(xì)分患者初始治療場(chǎng)所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過(guò)度產(chǎn)生第十一頁(yè)，共46頁(yè)。病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化第十二頁(yè)，共46頁(yè)。檢測(cè)手段特點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測(cè)更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測(cè)用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測(cè)已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測(cè)對(duì)非典型病原體早期診斷具有重要意義對(duì)重癥患者的尿抗原檢測(cè)可檢測(cè)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測(cè)用于檢測(cè)患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型目前CAP病原學(xué)常用檢測(cè)手段第十三頁(yè)，共46頁(yè)。IDSA/ATS指南CAP常見(jiàn)病原體注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低第十四頁(yè)，共46頁(yè)。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見(jiàn)病原體第十五頁(yè)，共46頁(yè)。兩指南中CAP病原體主要相似特征肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見(jiàn)病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見(jiàn)的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡＜50歲且沒(méi)有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見(jiàn)住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視第十六頁(yè)，共46頁(yè)。兩指南中CAP病原體主要不同點(diǎn)IDSA/ATS指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南門診患者（中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南分為：青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者）（門診患者未分組）（門診患者分為兩組）青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與IDSA/ATS指南門診患者相似老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒為常見(jiàn)病原體呼吸道病毒非常見(jiàn)病原體住院非ICU患者有口咽部定植菌呼吸道病毒強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染呼吸道病毒住院ICU患者無(wú)分組肺炎支原體不是常見(jiàn)病原體根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素分為A、B兩組有肺炎支原體感染第十七頁(yè)，共46頁(yè)。CAP指南對(duì)PRSP越發(fā)重視指南年代對(duì)PRSP的推薦意見(jiàn)IDSA2000僅提及：應(yīng)考慮抗菌藥物對(duì)肺炎鏈球菌的敏感性門診患者可能存在PRSP的高危風(fēng)險(xiǎn)IDSA2003在推薦意見(jiàn)標(biāo)注中提及如存在PRSP的應(yīng)注意IDSA/ATS2007越發(fā)重視，明確分為2種情況進(jìn)行推薦PRSP(MIC≥16ug/mL)PNSP(MIC＜16ug/mL)中國(guó)2006分為3種情況推薦青霉素敏感青霉素中介水平(MIC0.1-1.0mg/L)高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素

第十八頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

——IDSA/ATS指南肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升DRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗迄今為止，無(wú)DRSP對(duì)新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少WatererGWetal.Chest2003;124:519–25.MusherDM,etal.NEnglJMed2002;346:630–1.ChenDKetal.NEnglJMed1999;341:233–9.第十九頁(yè)，共46頁(yè)。我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右（最新？）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上（最新？），且多呈高水平耐藥趙鐵梅，劉又寧，中國(guó)抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155－160第二十頁(yè)，共46頁(yè)。2005.9-2006.9我國(guó)9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性％51.6％23.5％24.7％我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥高達(dá)48.4%第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥2003年中國(guó)CHINET：超過(guò)70%2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年：75%王輝,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8.17.第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國(guó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原體越發(fā)引人關(guān)注第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01ForestWAetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658覆蓋未覆蓋死亡率(%)一項(xiàng)回顧性分析全球21個(gè)國(guó)家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來(lái)自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。各國(guó)指南對(duì)非典型病原體的重視情況IDSA日本英國(guó)重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視不重視推薦意見(jiàn)所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋既往指南推薦意見(jiàn)可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見(jiàn)所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。不同CAP人群初始治療

需覆蓋非典型病原體情況

——IDSA/ATS指南

輕度CAP兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非ICU患者,推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果以上表明，CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP

——IDSA/ATS指南門診治療CAP：僅推薦在既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)于明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療住院非ICU：推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗(yàn)治療僅適用于無(wú)嚴(yán)重疾病和沒(méi)有耐藥菌株感染危險(xiǎn)的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療住院ICU：推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療新指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥CAP的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。我國(guó)CAP指南推薦意見(jiàn)我國(guó)2006年頒布的CAP指南中著重強(qiáng)調(diào)了CAP治療時(shí)應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性我國(guó)CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示肺炎支原體(20.7%)肺炎鏈球菌(10.3%)流感嗜血桿菌(9.2%)肺炎衣原體(6.6%)劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS指南一致第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻IDSA及我國(guó)推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體第三十頁(yè)，共46頁(yè)。目錄疾病嚴(yán)重程度分類患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。門診患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。氟喹諾酮類在各國(guó)指南中的地位－門診19982000200120032004200520062007IDSAa1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國(guó)b1線藥物德國(guó)b1線藥物中國(guó)c1線藥物1998/2000年兩版IDSA指南對(duì)左氧氟沙星的推薦均未標(biāo)識(shí)劑量，2007年更新版本中對(duì)左氧氟沙星的使用劑量(750mg)進(jìn)行了說(shuō)明針對(duì)老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療門診患者無(wú)論是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮在各國(guó)CAP指南中的地位始終如一第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。IDSA/ATS門診經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療方案1、既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC≥16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（＞25%）的地區(qū)，無(wú)合并癥的患者，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物門診患者分三類：第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。IDSA/ATS指南對(duì)氟喹諾酮類的推薦門診一類、二類患者及住院非ICU患者推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]住院ICU患者：推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大

——IDSA/ATS指南左氧氟沙星推薦劑量為750mg，劑量較前增加肺鏈對(duì)左氧氟沙星的耐藥增加國(guó)內(nèi)患者對(duì)750mg左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時(shí)當(dāng)引起注意重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮耐藥第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。應(yīng)用強(qiáng)力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥

——IDSA/ATS指南指南指出：應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少迄今為止，尚無(wú)肺炎鏈球菌對(duì)新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告WatererGWetal.Chest2003;124:519–25.ChenDKetal.NEnglJMed1999;341:233–9.第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類在各國(guó)指南中的地位－門診19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國(guó)聯(lián)合用藥c近期未使用過(guò)抗菌藥物門診患者可單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過(guò)抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類既往3個(gè)月未使用過(guò)抗菌藥物的限制；尤其對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過(guò)25%,，MIC≥16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類

不推薦單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時(shí)可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。住院患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。氟喹諾酮類在各國(guó)指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物英國(guó)a1線藥物1線藥物日本b1線藥物2線藥物中國(guó)1線藥物具有口服劑型，方便序管治療日本多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌MIC≥8ug/mL，耐藥菌株的檢出率顯著上升，尤其是對(duì)超過(guò)60歲的老年CAP患者更是如此

日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線藥物第四十頁(yè)，共46頁(yè)。-內(nèi)酰胺酶類在各國(guó)指南中的地位IDSA指南既往推薦單用-內(nèi)酰胺酶類，最新版本則推薦必須聯(lián)合治療歐洲、南非及日本等國(guó)家和地區(qū)指南傾向于推薦以-內(nèi)酰胺酶類為基礎(chǔ)治療方案原因在于該類藥物對(duì)肺炎鏈球菌具有很好的抗菌活性，并未過(guò)多考慮覆蓋非典型病原體第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。入住ICU患者的抗菌藥物治療所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內(nèi)的廣譜抗菌藥物治療如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物，如環(huán)丙沙星第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。住院非ICU病人的治療作用于呼吸道的氟喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療