nausea

胃部一個不舒適感,伴有嘔吐強烈欲望

vomiting胃內容物從口腔內強力排出過程,常伴有惡心手術后惡心嘔吐

postoperativenauseaandvomiting，PONV

手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第1頁

PONV是最為常見麻醉并發(fā)癥Cohen等人320733病例匯報

PONV發(fā)生率處于20%～80%之間

過去60年里，因試驗設計和病人選擇不一樣

手術后24h內PONV發(fā)生率為36%

20世紀90年代中期,161個英語國家醫(yī)院調查

按此預計，英國每年有100萬人發(fā)生PONV發(fā)生率手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第2頁●約3/4病人最不希望PONV

●全部原因排名中,第1為手術后不能清醒,第2為惡心嘔吐害怕全身麻醉原因分析Orkin調查發(fā)覺手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第3頁防御性反射強烈不適感嚴重并發(fā)癥增加醫(yī)療支出PONV手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第4頁嚴重并發(fā)癥●脫水、電解質紊亂●吸入性肺炎●循環(huán)功效紊亂●外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開、傷口內出血、眼球玻璃體脫落等

造成一定死亡率手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第5頁美國約占60%，歐洲約占30%最大好處是手術周轉快、醫(yī)療費用低日間手術PONV決定術后留觀時間手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第6頁降低手術周轉率清醒時間延長(18～61min)

增加日間手術費用造成護理費用增加

USdaycarecentre,annualcost25～151萬$

增加病人誤工費用

術后第2天不能工作(16%)

Morris發(fā)覺PONV對日間手術影響手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第7頁當前制藥工業(yè)是促進PONV研究進展最主要原因

新型止吐藥研發(fā)使得分析引發(fā)PONV各種原因更困難手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第8頁

新型藥品發(fā)生率下降努力目標臨床意義顯著發(fā)生率為015%-20%發(fā)生率極難突破手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第9頁有利于實現目標●大樣本設計●定義各種相關原因●危險原因量化分析●各種止吐藥治療手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第10頁固定病人原因 發(fā)生PONV可能性（%） 男性1 男性，術后使用阿片藥品 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，術后使用阿片藥品 40.3 女性，曾有PONV史和術后使用阿片藥品 59.3 男性，曾有PONV史和術后使用阿片藥品 76.4 PalazzoandEvans，整形手術后24hPONV危險原因前瞻性調查手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第11頁腸內環(huán)境改變抗菌素,內毒素機械感受器化學感受器內臟感受器迷走神經傳入纖維胃腸擴張炎癥損傷腦干內CRTZ化學感受器催吐區(qū)血液或腦脊液內毒素改變麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強心甙,麥角制劑,電解質紊亂,酸中毒,尿毒癥運動性惡心前庭迷路系統(tǒng)小腦高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內壓增高嘔吐中樞位于延髓發(fā)生機制手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第12頁相關神經遞質乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第13頁相關原因預測PONV固定原因可變原因準確率超出70%取決于是否與固定原因關聯(lián)

手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第14頁弱相關原因年紀體重焦慮程度強相關原因性別用藥和過去史固定原因病人原因

手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第15頁成人PONV發(fā)生率隨年紀增加而降低

Cohen:小于50歲:大于70歲相對危險度為1.36

兒童PONV發(fā)生率還不清楚

Vance:12歲以下發(fā)生率是成人2倍（39%:18%）

Rowley,Brown:3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%年紀弱相關原因手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第16頁觀點一:PONV和肥胖有相關性

肥胖可能改變麻醉管理方案面罩通氣時間延長、吸入性麻醉氣體在脂肪組織儲蓄

觀點二:PONV和體重指數沒有相關性

Cohen大樣本研究、Palazzo和Evans固定危險原因分析研究均支持該觀點,研究中去除面罩通氣造成腹壓增高原因體重弱相關原因手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第17頁觀點一Palazzo和Evans前瞻性研究并不認為手術前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關系觀點二Quinn發(fā)覺手術前焦慮和全麻后惡心有很大相關性，機制可能為兒茶酚胺誘導胃排空延遲或中樞性致嘔作用等焦慮程度弱相關原因手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第18頁強相關原因性別成年女性比男性更輕易發(fā)生PONV（2～4倍）

青春期前或者老年人中并沒有性別差異手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第19頁Honkavaara

表明在黃體期需要更多抗嘔吐藥品

Beattie

認為月經期PONV發(fā)生率是其它時間4倍，而以月經周期第25～4天，PONV發(fā)生率最高

Coburn

發(fā)覺血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐發(fā)生有相關性月經周期與PONV關系手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第20頁使用阿片類藥品或者有PONV病史可能比性別更為主要強相關原因用藥和過去史

有PONV病史(13.5%)沒有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV術后用阿片類藥(59.3%)8倍+手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第21頁強相關原因用藥和過去史有PONV病史(25.0%)沒有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV術后用阿片類藥(76.0%)76倍+手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第22頁輕易造成PONV

腹腔病理性原因顱內壓增高咽下血液飽胃吸煙內環(huán)境紊亂其它原因手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第23頁麻醉原因手術原因

麻醉醫(yī)師手術部位

麻醉方法手術方式

麻醉藥品可變原因

手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第24頁PONV發(fā)生率與麻醉醫(yī)師經驗相關

缺乏經驗

維持較深麻醉

胃內充氣沒有進行胃內吸引麻醉醫(yī)師手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第25頁100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥品

變動范圍大麻醉方法100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥品

變動范圍大手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第26頁引發(fā)PONV最主要藥品是阿片類藥品全麻藥品不用嗎啡作術前用藥PONV發(fā)生率增加到3倍阿托品發(fā)生率下降近二分之一10mg嗎啡作術前用藥+手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第27頁依靠咪酯硫噴妥鈉輕易引發(fā)PONV氯胺酮異丙酚降低PONV發(fā)生率Martin異丙酚誘導+維持(18%)發(fā)生率顯著低于氟烷誘導+維持(34%）Borgeat異丙酚鎮(zhèn)靜劑量治療嚴重術后嘔吐，可顯著改進PONV（與對照組相比為81%:35%）,治療后30分鐘內有較高復發(fā)率（28%）靜脈誘導藥品手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第28頁乙醚,環(huán)丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV異氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷PONV發(fā)生率相同，都較低氧化亞氮可能引發(fā)PONV,但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點在使用阿片類藥品手術中，氧化亞氮與PONV發(fā)生沒相關系作用于中樞性阿片受體,改變中耳壓力,興奮交感神經,擴張胃腸道吸入麻醉藥嘔吐機制:手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第29頁本身不會造成PONV發(fā)生用新斯明逆轉后可能會造成PONV非去極化肌松藥手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第30頁手術原因不一樣手術部位，PONV發(fā)生率有很大不一樣手術類型麻醉方法影響到PONV手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第31頁腹部手術為50%～60%耳部手術為40%～50%椎板切除術為67%二尖瓣置換術為67%腎臟手術為63%

兒童斜視矯正術為40%～80%腺樣體扁桃體切除術為36%～76%PONV發(fā)生率較高手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第32頁

●缺氧,低血壓,早期進食都與PONV相關但極少有研究認為單個原因有顯著性意義●使用嗎啡和運動后與發(fā)生PONV有很大關系可能也是日間手術后發(fā)生PONV主要原因其它原因手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第33頁低危險度中、高危險度對手術病人進行PONV危險度評定除非有臨床需要,普通不作預防用藥考慮局麻和部位麻醉如必須全麻丙泊酚靜脈全麻術中給氧、靜脈水化1、預防性給藥中度：考慮單一藥品預防治療或聯(lián)合治療法高度：考慮2-3種不一樣類別抗嘔吐藥品聯(lián)合治療2、術后繼續(xù)給氧、吸清胃內容、應用NSAIDs止痛若出現PONV若出現PONV首選5-HT3受體拮抗劑<6h選擇與預防用藥不一樣類型藥品>6h選擇各類藥品，多模式或復適用藥防治PONV臨床策略手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第34頁理論上對有PONV傾向者,應預測并100%預防

需權衡

PONV危險性與用藥后副作用關系

Adriani等認為其它病人發(fā)生率僅3.5%,不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥品對嘔吐后不可防止會發(fā)生誤吸如頜間結扎者,不論有無PONV傾向，均應預防性給藥預防PONV有不一樣提議手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第35頁●同時有中樞性和外周性抗嘔吐作用阻滯CRTZ多巴胺受體,增加低位食管括約肌張力并增強胃腸道自律性●消除半衰期為3-4小時●預防性給藥應在手術結束時給予●主要副作用是椎體外系反應胃復安廣泛用于治療PONV30余年手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第36頁經過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛抗組胺、抗毒覃堿、外周性抗5羥色胺作用代表藥品有異丙嗪

●治療麻醉后頑固性嘔吐有效

●其抗嘔吐作用能連續(xù)最少4小時

●主要副作用為椎體外系反應、過分鎮(zhèn)靜，在低血容量和老年病人中還易發(fā)生低血壓和心律紊亂吩噻嗪類藥品手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第37頁●含有拮抗多巴胺受體作用●作為預防性抗嘔吐藥有很好效果●消除半衰期為2小時，最正確給藥時機為手術快結束時●副作用發(fā)生率較高，如手術后昏昏沉沉、椎體外系反應、焦慮好動、心律失常等丁酰苯類藥品代表藥品有氟哌利多手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第38頁副作用發(fā)生率較高：手術后昏昏沉沉、椎體外系反應、焦慮好動等、嚴重是氟哌利多可能造成心律失常，病人出現QT間期延長及尖端扭轉改變而致死年12月5日，FDA發(fā)表了關于氟哌利多黑匣子警告警告提醒：只有當用其它一線藥品無效時才能使用氟哌利多。并提議全部病人在氟哌利多給藥前，均行12導聯(lián)EKG檢驗以判別是否有QT間期延長存在？并連續(xù)監(jiān)測至給藥后3小時。警告發(fā)出后，氟哌利多在美國使用量降到了原來1/10，但在歐洲應用仍很廣泛，然近期研究都指向小劑量用藥

氟哌利多手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第39頁代表藥品為阿托品和東莨菪堿常與阿片類藥品用于術前用藥經過中樞產生抗嘔吐作用副作用為口干、視覺異常東莨菪堿對防治暈動癥是有效對PONV效果還不很清楚精神癥狀易發(fā)生在老年人中皮下注射能降低副作用，克服血漿半衰期短不足抗膽堿能藥品手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第40頁苯甲嗪（cyclizine）對防治PONV有效副作用為口干和鎮(zhèn)靜，椎體外系反應發(fā)生率極低抗組胺藥品手術后惡心嘔吐的機制和防治專家講座第41頁●口服、肌肉或靜脈給藥●血漿半衰期為3小時●主要副作用是便秘、頭痛、靜脈給藥時發(fā)燒感或沖擊感●可能比氟哌利多和胃復安效果好5羥色胺3拮抗