學(xué)生返校健康和行程軌跡調(diào)查表_第1頁
學(xué)生返校健康和行程軌跡調(diào)查表_第2頁
學(xué)生返校健康和行程軌跡調(diào)查表_第3頁
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文檔簡(jiǎn)介

xxxxxxx2022年春季學(xué)期學(xué)生返校健康狀況和行程軌跡調(diào)查表,,,,,,,,,,,,,,

姓名,,,學(xué)院,,,班級(jí),,,輔導(dǎo)員,,,學(xué)生電話,,

當(dāng)前居住地,省（自治區(qū)、直轄市）市（區(qū)、州）縣（區(qū)、市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）,,,,,,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),

出發(fā)日期,,,"到校日期

（具體到上下午）",,,回校路線,飛機(jī)航班信息,,,,,,,

,,,,,,,火車班次信息,,,,,,,

,,,,,,,自駕信息,,,,,,,

,,,,,,,汽車班次信息,,,,,,,

"之前活動(dòng)史和“四

類重點(diǎn)人群”排查",本人或共同居住的家庭成員現(xiàn)為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者，或與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸的;,,,,當(dāng)前位于中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或本人或共同居住的家庭成員近14天有中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史的;,,,,14日內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀未康復(fù)或有以上癥狀未進(jìn)行核算檢測(cè)的；,,,本人居住社區(qū)（村居）21天內(nèi)發(fā)生疫情；,,

,,,,,,,,,,,,,,,

日期,2月11日,2月12日,2月13日,2月14日,2月15日,2月16日,2月17日,2月18日,2月19日,2月20日,2月21日,2月22日,2月23日,2月24日

當(dāng)日體溫,,,,,,,,,,,,,,

"當(dāng)日身體

健康情況",,,,,,,,,,,,,,

當(dāng)日活動(dòng)情況,,,,,,,,,,,,,,

"其他需要

說明事項(xiàng)",,,,,,,,,,,,,,

,,,,

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