糖尿病圍手術期的臨床處理第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

病例骨二科—34床鮑某某男70歲于5年前出現(xiàn)三多一少癥狀，診斷為2型糖尿病，后口服格列美脲片，血糖控制效果不佳，2年前出現(xiàn)四肢發(fā)涼，麻木束套感，約1年前出現(xiàn)左足趾潰爛，藥物治療效果差。6.10就診于我院，入院時空腹血糖12.4mmol/L，下肢痛溫覺減退，左小腿及足部輕度腫脹左足拇趾潰爛發(fā)臭，左足拇指發(fā)黑，部分缺如，并雙眼視物模糊；于6.18日行左足砪指清創(chuàng)+殘端修整術，術后給予抗感染、控制血糖、活血化瘀，嚴格糖尿病飲食，測三餐前及中晚餐后2小時血糖，治療效果較好。于6.24日出院。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：12345概述手術與糖尿病之間相互的影響術前處理術中處理術后處理第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日圍手術期的定義指圍繞手術的一個全過程。從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前，手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。時間為：約在手術前5—7天，手術后7—15天。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日概念

糖尿病（DM）是一種常見的內(nèi)分泌-代謝性疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。常出現(xiàn)“三多一少”、皮膚瘙癢等癥狀?？崭寡钦７秶鸀?.6—6.1mmol/升，空腹血糖≥7.0mmol/升，和/或餐后兩小時血糖≥11.1mmol/升，綜合臨床癥狀即可確診為糖尿病。

第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日分類（一）1型糖尿病：約占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對不足、免疫介導有關。（二）2型糖尿病：約占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關。

(三)妊娠糖尿?。℅estationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量低減

(IGT)或DM均為GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5~10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日(一)急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(二)慢性并發(fā)癥心血管病變腎臟病變神經(jīng)病變眼部病變糖尿病足感染

并發(fā)癥第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日

糖尿病患病率和手術率最新（2012～2013年）的全國糖尿病的流行病學結果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會更多。糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者，有些手術糖尿病的并發(fā)癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術；接受外科手術的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術病人23％合并高血糖；第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日、、、、、、、、

糖尿病患者血糖控制與手術預后手術患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復能力差手術復雜性增加手術并發(fā)癥多風險大住院期延長死亡率高

2-3倍第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日糖尿病+手術：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及預后的關鍵因素注重圍手術期血糖管理，為糖尿病手術患者保駕護航手術和糖尿病之間相互影響第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、手術與糖尿病之間相互的影響第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）糖尿病增加誤診

糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：

1.麻醉意外增加

2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導致組織修復能力減弱

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性

第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.自身并發(fā)癥風險高：微血管病變：

1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：

1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

3）.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風險增加第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日一般認為，術前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）讓手術的條件更嚴格第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日（五）血糖的增高中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L大手術可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L一般認為:一般認為:第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

應激是圍手術期血糖波動的主要因素第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解

（六）糖尿病酮癥傾向第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（七）手術增加糖尿病患者死亡率應激失血麻醉術后用藥

可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（八）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術的圍手術期禁食手術前對血糖的嚴格控制要求麻醉導致對低血糖反應性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等

第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、術前處理第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一般原則重視術前評估降低手術風險1.全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。

2.充分評估糖尿病患者手術風險對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日糖尿病患者手術風險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術時間＞90min全身麻醉等第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日術前檢查病史和查體；小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術：術前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結果對病人各方面的狀況和功能進行評價和告知；手術常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術中用藥時不引起低血糖；第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日血糖控制（2）糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術宜控制在14mmol/L以下眼部手術宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日五、術中處理第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中血糖控制（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術后監(jiān)測血糖第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（雙通道方法）2.胰島素的應用指標：⑴術中血糖控制目標：6.7～11.1mmol/L⑵

術中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等每半小時一次第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應于：血糖較高的急診手術病人；使用時間：盡量在術前進行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例為(2~4）:1第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中補葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高10－20％術前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術中應補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中注意事項①術前30分鐘靜脈滴注抗生素,手術>3小時者應術中追加一次②手術力求簡單、有效,不宜擴大手術范圍,盡量縮短手術時間，止血徹底，嚴格無菌操作③手術病人最好不用留置導尿,必須導尿者應嚴格消毒,定期沖洗,盡早拔除④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；術中慎用止血帶、術中盡量少用電刀,以減少組織損傷,特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染⑤慎用術后鎮(zhèn)痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛緩,易致尿路潴留,導尿后增加尿路感染的幾率。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日血糖儀的使用簡介第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日血糖儀類型第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日血糖檢測方法大概步驟血糖儀準備：插好條碼牌，檢查儀器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干采血筆準備：裝好針頭備用采血點準備：肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干把試紙條插入儀器內(nèi)，顯示屏上出現(xiàn)滴血符號后方可滴入適量血液等待數(shù)秒后在顯示屏讀取測試結果第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日穩(wěn)豪血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作一插入