第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

糖尿病酮癥酸中毒昏迷的概念酮癥：過度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮體的產生超過組織利用的水平（>2mmol/L）酮癥酸中毒：過度酮體積聚而發(fā)生失代償性代謝性酸中毒（>5mmol/L、PH<7.35、HCO3-<10mmol/L）酮癥酸中毒昏迷：上述病情嚴重發(fā)生昏迷時。是糖尿病一種嚴重急性并發(fā)癥第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒－流行資料西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術胰島素不適當減量或突然中斷治療CSII使用不當或發(fā)生故障有時可無明顯誘因第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機理——酮體的產生FFAβ氧化乙酰CoA三羧酸循環(huán)乙酰乙酰CoAHMGCoA乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮酮體第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理激素異常 胰島素水平降低（絕對或相對）拮抗激素增加（絕對或相對）代謝紊亂嚴重脫水電解質代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：

煩渴、多尿、夜尿增多

體重下降

疲乏無力

視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(特別是兒童),惡心嘔吐腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質紊亂第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒治療指南–水電解質液體量： 1升/小時，給３小時；此后根據(jù)需要調整：通常治療的第一個24小時內液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當血糖降至

14mmol/L后，每4-6小時使用1升5% 的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個體化原則第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒治療指南–胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時，并根據(jù)血糖調節(jié)劑量

持續(xù)靜脈輸注第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒治療指南

－補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病非酮癥性高滲綜合征

概念：糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病嚴重的急性合并癥,其特點是血糖極高而沒有明顯的酮癥酸中毒,血漿滲透壓明顯升高,細胞內外脫水和進行性意識障礙。本病預后兇險，死亡率高，值得臨床醫(yī)師高度重視。發(fā)病情況：多見于50歲以上的2型糖尿病患者，約2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史，發(fā)病率國外報道占糖尿病人的5-10%，國內無類似報道。

第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病非酮癥高滲性綜合征--發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日誘因及發(fā)病機制

糖尿病高滲綜合征幾乎都有明確的誘因，在糖尿病的基礎上，任何引起血糖升高和/或脫水的因素均可成為糖尿病高滲綜合征的誘因。引起血糖升高的因素和造成脫水的因素都可成為糖尿病高滲綜合征的始動因素。血糖升高糖尿病脫水

血漿滲透壓↑

糖尿病高滲綜合征第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日引起血糖升高的因素

應激：嚴重感染（首位）、外傷、大手術、腦血管意外、急性心肌梗塞、高血壓危象、心力衰竭、急性胰腺炎、中暑等。藥物：糖皮質激素、利尿劑、抗癇藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、口服避孕藥、心得安等。

攝糖過多：大量靜脈輸入葡萄糖，靜脈高營養(yǎng)，大量喝含糖飲料。

合并其它內分泌疾?。杭卓?、肢端肥大癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤。第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日激素升高血糖的機理

胰島素分泌不足：腎上腺素、甲狀腺激素、醛固酮、生長抑素。

胰島素作用不足：生長激素、糖皮質激素、腎上腺素。

糖原分解及糖異生增強：生長激素、糖皮質激素、胰升糖素、腎上腺素、甲狀腺激素。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日引起脫水的因素利尿劑和脫水劑：雙氫克尿噻、速尿、甘露醇、山梨醇、甘油果糖等。

失水失血：外傷、咯血、消化大出血、血液病、嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷。透析：

血液透析和腹膜透析。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機理溶液滲透壓的形成：滲透現(xiàn)象形成的必備條件是半透膜和膜兩側的離子濃度差。溶質分子在體液中有自高濃度側向低濃度側擴散的趨勢，同樣水分子也有這種趨勢，稱為自由擴散。半透膜是允許水分子自由通過而溶質分子不能透過的一種膜，如果在半透膜兩側一側是溶液，而另一側是水，根據(jù)擴散原理，水將進入半透膜的另一側，這樣半透膜兩側的液體平面差即是滲透壓。與半透膜兩側的濃度(mmol/l)梯度成正比。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的形成膠體滲透壓：毛細血管壁不允許蛋白質等膠體物質通過，相對于血漿蛋白而言，毛細血管即為半透膜，毛細血管內外蛋白質濃度的差別即為膠體滲透壓。因為組織液蛋白質濃度基本是恒定的，血漿膠體滲透壓主要與血漿蛋白濃度有關。因血漿蛋白中主要是白蛋白，故白蛋白是形成血漿膠體滲透壓的主要因素,約為1.3mmol/l。第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的形成晶體滲透壓：相對于Na、K等離子而言，細胞膜不允許它們自由通過，細胞膜即為半透膜。細胞外液陽離子以Na為主，細胞內以K為主，而細胞內外的陰離子差別不大。正常情況下，細胞內外的電解質處于平衡狀態(tài)，細胞膜兩側的滲透壓相等。因體液要保持陰陽離子的平衡，血漿滲透壓可簡單的以陽離子計算，約為280mmol/l。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的作用

血漿滲透壓的組成：血漿滲透壓由晶體滲透壓和膠體滲透壓組成。其中

晶體滲透壓占99.5%,是維持細胞內外滲透壓恒定的重要因素，正常情況下細胞內外的滲透壓是相等的，這對維持細胞的正常功能非常重要。膠體滲透壓雖然占血漿滲透壓的

0.5%，對維持血管內外的水平衡至關重要，若血漿膠體滲透壓降低，則可引起水腫。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

體液中各種成分形成的滲透壓成分血漿組織間液細胞內液

Na14413710K54.7141Ca2.52.4Mg1.51.431Cl107112.74HCO32728.510

HPO4

2211

葡萄糖5.65.63.7

尿素444

肌酸228

肌肽45

氨基酸14.6

蛋白質1.20.24.5

乳酸9.7

總滲透壓301.8300.5300.5第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的維持晶體滲透壓:

形成血漿晶體滲透壓的主要陽離子是Na，加上與之相對應的陰離子，占血漿總滲透壓的90%，血漿鈉離子的濃度直接影響血漿滲透壓。非電解質成分有葡萄糖和尿素，它們的濃度對血漿滲透壓也有直接影響。簡易計算公式：血漿滲透壓=(Na+K)2+血糖+尿素膠體滲透壓:膠體滲透壓主要與血漿白蛋白濃度有關,當血漿白蛋白減少時,膠體滲透壓下降,導致水腫。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的調節(jié)下丘腦：

下丘腦是調節(jié)血漿滲透壓的中樞，在下丘腦有滲透壓感受器，能感知血漿滲透壓的變化，當血漿滲透壓升高時，滲透壓感受器興奮，刺激口渴中樞，引起渴感和攝水行為，同時視上核和室旁核分泌ADH增加，使腎臟遠曲小管和集合管對水的重吸收增加，使血漿滲透壓下降。同樣，若血漿滲透壓降低，通過上述的逆調節(jié)，使血漿滲透壓升高，從而維持血漿滲透壓的穩(wěn)定。第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿滲透壓的調節(jié)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：當血漿滲透壓升高時，腎小管腔液的高鈉抑制致密斑細胞的鈉感受器，腎小球旁器細胞分泌腎素減少，減少醛固酮分泌，使腎小管重吸收鈉減少。同樣，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的逆調節(jié)，使腎小管重吸收鈉增加，維持血漿滲透壓的平衡。但RAAS主要受血容量的調節(jié)。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖尿病高滲綜合征的發(fā)病機理血糖升高致高血糖因素脫水糖尿病血漿滲透壓升高滲透性利尿ADH分泌水重吸收血液濃縮第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機理

糖尿病人已有不同程度的高血糖，在上述誘因的作用下，使血糖進一步升高，葡萄糖的滲透性利尿作用，導致機體脫水，使血漿滲透壓升高，老年人口渴中樞敏感性下降，飲水減少；部分患者無糖尿病史，口渴時喝大量的含糖飲料，加重高血糖；高血糖本身抑制ADH的分泌，血漿滲透壓升高。2型糖尿病尚保存一定的胰島功能，可抑制脂肪分解，同時高血糖也抑制脂肪分解，患者常常酮體陰性。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現(xiàn)（一）高滲狀態(tài)對組織細胞的危害：血漿滲透壓升高造成細胞內脫水，高血鈉抑制鈉泵，導致細胞功能紊亂，尤其是腦細胞功能紊亂，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。脫水的危害：高滲性脫水使有效血容量減少，微循環(huán)障礙，嚴重者導致休克。嚴重脫水，使腎小球濾過率下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿，導致腎功能衰竭。血液濃縮，粘滯度增加，易導致血栓形成，最常見腦血栓形成。高血糖的危害：高血糖對胰島的毒性作用，使血糖進一步升高；抑制ADH的分泌，使血漿滲透壓進一步升高。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現(xiàn)（二）早期：不典型，糖尿病患者原有的癥狀加重，常伴有反應遲鈍，表情淡漠。無糖尿病史者更易誤診，此期持續(xù)約1周。典型期：主要為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組表現(xiàn)。顯著高血糖：大多數(shù)患者血糖>33.3mmol/l。高血糖抑制胰島素的分泌；應激時升糖激素分泌增加；脫水使血液濃縮；合并腎臟病變者尿糖排出減少。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現(xiàn)（三）2.

高滲和脫水：血漿滲透壓>350mmol/l，Na>145mmol/l。高血糖的滲透性利尿作用造成脫水；低血容量引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加，鈉潴留；合并腎臟病排鈉減少?；颊呙撍黠@，表現(xiàn)為皮膚彈性差，干燥，眼窩塌陷，血壓低，脈搏細速，嚴重者出現(xiàn)休克。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):

由于腦細胞脫水，或腦血栓，患者常有不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。可伴有局灶性神經(jīng)體征，如肢體抽搐、或癲癇大發(fā)作、肢體偏癱、病理征陽性等。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日診斷線索：糖尿病非酮癥性高滲綜合征早期癥狀隱匿，后期死亡率高，早期診斷至關重要，中老年患者有下列情況者，應及時做實驗室檢查。進行性意識障礙伴明顯脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征合并嚴重感染、心肌梗塞、大手術等應激時出現(xiàn)多尿在大量攝糖、靜脈輸糖或應用糖皮質激素、苯妥英鈉、心得安后出現(xiàn)多尿和意識改變者嘔吐、腹瀉、燒傷等失水或用利尿劑、脫水劑或透析者第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.標準：血糖>33.3mmol/l血漿滲透壓>330mmol/l血Na>145mmol/l尿糖強陽性,尿酮體陰性或弱陽性有意識障礙3.鑒別診斷:無糖尿病史伴意識障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別有糖尿病史者與酮癥酸中毒和低血糖鑒別感染為誘因者與敗血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染