2025年病案首頁填寫規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.住院病案首頁中“出生日期”填寫規(guī)范要求為？A.YYYY/MM/DDB.YYYY-MM-DDC.MM/DD/YYYYD.DD-MM-YYYY答案：B2.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”并接受膽囊切除術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇？A.2型糖尿?。‥11.9）B.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.1）C.膽囊切除術(shù)（0F840ZZ）D.糖尿病性膽囊炎（需組合編碼）答案：B（依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2024年版）》，主要診斷應(yīng)選擇本次住院治療的主要疾病，膽囊切除為本次主要治療，故膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷）3.手術(shù)操作編碼中，“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”對(duì)應(yīng)的ICD-9-CM-3編碼是？A.51.23B.51.22C.0F840ZZD.0FT40ZZ答案：C（2024年版編碼更新后，腹腔鏡膽囊切除采用國(guó)家臨床版手術(shù)操作編碼0F840ZZ）4.新生兒出生體重填寫時(shí)，不足1000克應(yīng)如何記錄？A.直接填寫實(shí)際測(cè)量值（如950g）B.填寫“<1000g”C.填寫“極低出生體重兒”D.空缺不填答案：A（規(guī)范要求填寫具體數(shù)值，單位為克，精確到個(gè)位）5.下列哪項(xiàng)不屬于“門（急）診診斷”必填內(nèi)容？A.門診醫(yī)生開具的初步診斷B.急診搶救時(shí)的臨時(shí)診斷C.入院前外院明確診斷D.患者自述的既往病史答案：D（門急診診斷需為醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷，患者自述病史不屬于）6.某患者住院期間行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（使用大隱靜脈）”，手術(shù)等級(jí)應(yīng)判定為？A.一級(jí)手術(shù)B.二級(jí)手術(shù)C.三級(jí)手術(shù)D.四級(jí)手術(shù)答案：D（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)屬于四級(jí)手術(shù)，為最高級(jí)別）7.病案首頁中“離院方式”代碼“1”代表？A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.非醫(yī)囑離院D.死亡答案：A（代碼1為醫(yī)囑離院，代碼2為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，代碼4為非醫(yī)囑離院，代碼5為死亡）8.患者因“肺炎”入院，治療期間并發(fā)“呼吸衰竭”，主要診斷應(yīng)選擇？A.肺炎（J18.9）B.呼吸衰竭（J96.9）C.肺炎伴呼吸衰竭（需組合編碼）D.按入院時(shí)主訴選擇答案：A（呼吸衰竭為肺炎的并發(fā)癥，主要診斷應(yīng)為原發(fā)病肺炎）9.手術(shù)操作填寫時(shí)，“麻醉方式”應(yīng)填寫？A.麻醉醫(yī)師姓名B.麻醉方法類型（如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉）C.麻醉藥品名稱D.麻醉開始時(shí)間答案：B（規(guī)范要求填寫麻醉方法類型，如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”等）10.某患者身份證號(hào)為“44010619900101XXXX”，其出生日期應(yīng)為？A.1990年1月1日B.1990年6月1日C.1990年10月6日D.無法確定答案：A（身份證號(hào)第7-14位為出生日期碼，對(duì)應(yīng)19900101）11.下列哪項(xiàng)不屬于“其他診斷”填寫范圍？A.入院時(shí)已存在的合并癥B.住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥C.與主要診斷無關(guān)的既往疾病D.患者未主訴的健康問題答案：D（其他診斷需為對(duì)本次住院治療或費(fèi)用產(chǎn)生影響的疾病，未主訴且無影響的無需填寫）12.新生兒“出生缺陷”填寫時(shí)，應(yīng)使用？A.ICD-10編碼B.疾病名稱C.臨床癥狀描述D.醫(yī)院內(nèi)部編碼答案：A（規(guī)范要求填寫出生缺陷的ICD-10編碼，如Q00-Q99類）13.住院費(fèi)用中“西藥費(fèi)”應(yīng)包含？A.中藥飲片費(fèi)用B.生物制品費(fèi)用C.中成藥費(fèi)用D.診斷性藥物費(fèi)用答案：B（西藥費(fèi)包括化學(xué)藥品、生物制品費(fèi)用；中藥飲片、中成藥單獨(dú)分類）14.某患者住院期間接受“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”和“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”，手術(shù)操作順序應(yīng)？A.先填寫球囊擴(kuò)張術(shù)，再填寫支架置入術(shù)B.先填寫支架置入術(shù)，再填寫球囊擴(kuò)張術(shù)C.僅填寫支架置入術(shù)（球囊擴(kuò)張為伴隨操作）D.按手術(shù)時(shí)間先后填寫答案：B（主要手術(shù)或操作在前，支架置入為主要治療，故優(yōu)先填寫）15.“組織機(jī)構(gòu)代碼”填寫規(guī)范為？A.9位數(shù)字或字母B.18位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼C.6位醫(yī)院等級(jí)代碼D.5位科室編碼答案：B（2024年起統(tǒng)一使用18位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼代替原組織機(jī)構(gòu)代碼）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病案首頁“患者信息”部分必填項(xiàng)包括？A.姓名B.性別C.聯(lián)系方式D.職業(yè)答案：AB（聯(lián)系方式、職業(yè)非強(qiáng)制填寫，但姓名、性別為必填）2.主要診斷選擇原則包括？A.對(duì)患者健康危害最大B.花費(fèi)醫(yī)療資源最多C.住院時(shí)間最長(zhǎng)D.醫(yī)生主觀判斷答案：ABC（依據(jù)規(guī)范，主要診斷需滿足危害最大、資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)原則）3.手術(shù)操作填寫時(shí)需標(biāo)注的內(nèi)容包括？A.手術(shù)日期B.手術(shù)級(jí)別C.手術(shù)者姓名D.麻醉方式答案：ABCD（四者均為手術(shù)操作部分必填內(nèi)容）4.下列哪些情況需填寫“損傷、中毒的外部原因”？A.車禍致骨折B.藥物過敏C.自殺未遂D.高血壓性腦出血答案：ABC（外部原因?yàn)閾p傷中毒的誘因，如事故、自殺、過敏等；高血壓腦出血為內(nèi)源性疾病，無需填寫）5.病案首頁“診斷編碼”要求？A.使用ICD-10編碼B.允許使用“未特指”編碼（如R99）C.主要診斷編碼需精確到亞目D.其他診斷編碼可簡(jiǎn)化至類目答案：AC（規(guī)范要求主要診斷編碼需精確到亞目，其他診斷盡量精確，避免濫用“未特指”編碼）6.新生兒病案首頁“出生情況”需填寫？A.出生體重B.胎齡C.分娩方式D.Apgar評(píng)分答案：ABCD（四者均為新生兒首頁必填出生情況）7.住院費(fèi)用分類需遵循的原則包括？A.與收費(fèi)票據(jù)一致B.按國(guó)家醫(yī)保局分類標(biāo)準(zhǔn)C.合并同類費(fèi)用D.僅填寫自費(fèi)部分答案：AB（費(fèi)用需與票據(jù)一致，按國(guó)家統(tǒng)一分類，不得合并或遺漏）8.下列哪些屬于“離院方式”代碼？A.1（醫(yī)囑離院）B.3（醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)）C.5（死亡）D.7（其他）答案：ACD（離院方式代碼包括1-7，其中3為“醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)”，但2024年版規(guī)范合并部分代碼，現(xiàn)行有效代碼為1、2、4、5、7）9.手術(shù)操作編碼時(shí)，“入路”需明確標(biāo)注的情況包括？A.經(jīng)腹腔鏡B.開腹C.經(jīng)尿道D.局麻答案：ABC（入路指手術(shù)途徑，如腹腔鏡、開腹、尿道等；局麻為麻醉方式，非入路）10.病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)包括？A.主要診斷編碼正確率B.手術(shù)操作編碼正確率C.必填項(xiàng)完整率D.費(fèi)用分類準(zhǔn)確率答案：ABCD（四者均為首頁質(zhì)量核心指標(biāo)）三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病案首頁中“姓名”可填寫患者昵稱或曾用名。（）答案：×（需填寫身份證或有效證件上的正式姓名）2.主要診斷為腫瘤時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇惡性腫瘤，其次為良性腫瘤。（）答案：√（惡性腫瘤對(duì)健康危害更大，優(yōu)先作為主要診斷）3.手術(shù)操作編碼中，“探查術(shù)”需單獨(dú)填寫，不與其他手術(shù)合并。（）答案：×（探查術(shù)如為其他手術(shù)的必要步驟，不單獨(dú)編碼；如為明確診斷的獨(dú)立探查，需單獨(dú)填寫）4.新生兒“胎齡”填寫單位為周，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位（如37.2周）。（）答案：√（規(guī)范要求胎齡以周為單位，精確到0.1周）5.門（急）診診斷與入院診斷不一致時(shí)，無需標(biāo)注差異原因。（）答案：×（需在“其他診斷”或備注欄說明診斷變化情況）6.住院費(fèi)用中“檢查費(fèi)”包含病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用。（）答案：√（檢查費(fèi)涵蓋所有醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目費(fèi)用）7.患者因“腦梗死”入院，同時(shí)患有“高血壓3級(jí)”，“高血壓”應(yīng)作為其他診斷填寫。（）答案：√（高血壓為合并癥，需作為其他診斷）8.手術(shù)日期填寫為“2025-03-15”，麻醉開始時(shí)間可填寫“15:30”。（）答案：√（日期與時(shí)間格式符合規(guī)范）9.外院轉(zhuǎn)入患者，“入院病情”應(yīng)填寫“4（外院轉(zhuǎn)入）”。（）答案：×（入院病情代碼1-3，分別為“有”“臨床未確定”“情況不明”，外院轉(zhuǎn)入需在備注欄說明）10.ICD-10編碼“Z09”表示“完成治療后的隨診檢查”，可作為主要診斷。（）答案：×（Z09為隨診編碼，僅當(dāng)隨診為本次住院主要目的時(shí)可作為主要診斷，否則需選擇原發(fā)?。┧摹咐治鲱}（共20分）案例：患者張某，女，68歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍。入院查體：BP160/95mmHg，心率92次/分，律齊。心電圖示“ST段壓低（V3-V5導(dǎo)聯(lián)）”。心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常<0.04）。診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）”“2型糖尿?。‥11.9）”“高血壓病3級(jí)（很高危）（I10）”。住院第3天行“冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（前降支）”，術(shù)后恢復(fù)良好，10日后醫(yī)囑離院。要求：根據(jù)以上信息，完成病案首頁以下部分的填寫并說明依據(jù)（10分/部分）：1.主要診斷及編碼2.其他診斷及編碼（至少列出2項(xiàng)）3.手術(shù)操作名稱、編碼及手術(shù)級(jí)別4.離院方式代碼答案：1.主要診斷及編碼：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（I20.0）。依據(jù)：本次住院主要治療原因?yàn)椴环€(wěn)定型心絞痛，且行支架置入術(shù)針對(duì)該疾病，符合“對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多”的主要診斷選擇原則。2.其他診斷及編碼：-2型糖尿?。‥11.9）：入院時(shí)已存在的合并癥，需填寫；-高血壓病3級(jí)（很高危）（I10）：入院時(shí)已存在的合并癥，影響治療方案（如血壓控制）；-心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）（I50.9）