第三十章

水腫的臨床用藥

一、水腫

水腫是指過多的體液在組織間隙或體腔中積聚的一種常見的病理過程。

按水腫的發(fā)病原因可分為腎性水腫、心性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。第1節(jié)概述二、利尿藥利尿藥是作用于腎臟，能增加電解質特別是鈉和水的排出，是尿量增加的藥物。臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高鈣血癥等。

有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米

【作用】

1、利尿：主要抑制髓袢升支粗段髓質部和皮質部對CI－的主動再吸收和Na＋的被動再吸收,腎臟稀釋功能降低；另一方面由于再吸收到髓質間液的NaCI減少,髓質高滲狀態(tài)降低,尿的濃縮功能受抑制,結果集合管尿液中水的再吸收減少，而產生利尿作用。

2、擴張腎和其他血管。第2節(jié)Na+-K+-2Cl-共轉運子抑制藥【應用】

1.心、肝、腎性各類水腫，多用于其它利尿藥無效的各種頑固性水腫。

2.急性肺水腫和腦水腫：常用呋塞米，呋塞米通過利尿和擴張血管，減少血容量和細胞外液進而減少回心血量。

3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿促進有害物質的排泄和減輕腎小管萎縮壞死。

4.藥物中毒可強迫利尿加速毒物排泄。

5.高鈣血癥1．水和電解質紊亂可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒。長期使用應補鉀。

2.高尿酸血癥、高血糖和高氮質血癥。

3．胃腸道反應：常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。

4．耳毒性:表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸對耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應避免與氨基甙類抗生素合用。

5.與磺胺藥有交叉過敏反應。

【不良反應】效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪。

【作用】

1．利尿作用:抑制腎小管髓袢升支粗段皮質部Cl－、Na＋的重吸收。

2．降壓作用

3．抗利尿作用:可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加有關。第3節(jié)Na+-Cl-共轉運子抑制藥(噻嗪類)【應用】

1．治療各種原因所致的水腫，為輕、

中度心臟性水腫首選的利尿藥。

2．防治高血壓，作為基礎降壓藥與其

它藥物合用,減少不良反應，提高

療效。

3．腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性

尿崩癥

4.腎結石：預防由鈣鹽成分組成的結

石【不良反應】

1．電解質紊亂：如低血鉀、低血鎂、

低氯堿血癥。

2．潴留現(xiàn)象：如高尿酸血癥、高鈣

血癥。

3、代謝性變化：與劑量有關，可致高

血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮

的過度分泌。

4、過敏反應：皮疹、血小板減少、與

磺胺藥有交叉過敏反應

5、其他

1、醛固酮受體阻斷藥：安體舒通（螺內酯）

2、阻斷腎小管上皮細胞Na+通道的利尿藥：氨苯喋啶、阿米洛利。

上述兩類為保鉀利尿藥，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高鉀血癥。第4節(jié)腎遠曲小管和集合管對Na+的再吸收及Na+通道抑制藥

1．安體舒通

【作用】

為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠曲小管及集合管的留鈉排鉀作用，使尿中Na+及水排出增加。

【應用】

1、常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。

2、高血壓輔助藥。

3、原發(fā)性醛固酮增多的診斷與治療。

2．氨苯喋啶

【作用】

直接抑制遠曲小管及集合管的

K+－Na+交換，產生排鈉利尿作用。

作用比安體舒通強,且不受血中醛

固酮的影響。

【應用】

1、常與中效、高效利尿藥合用于

肝硬化腹水及其它頑固性水腫。

2、高血壓輔助藥

第5節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

甘露醇(Mannilol)、山梨醇、高滲葡萄糖(50%)【作用】

1.利尿:脫水藥分子使腎小管腔內滲透壓

升高，阻止水、鈉、鉀、氯離子的再吸收，

從而增加尿量的排出。

2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留

的水分迅速轉移到血液。

【應用】

1.腦水腫、青光眼。

2.防治急性腎功能衰竭：通過利尿以維持

足夠尿量和減輕腎間質水腫和腎缺血。

3.促進藥物、毒物排出

第6節(jié)利尿藥治療水腫時需注意的問題水腫治療中利尿藥應用的注意事項應從小劑量開始，逐步提高用量利尿藥應間斷應用嚴防發(fā)生水、電解質紊亂注意利尿藥的聯(lián)合應用失鉀與保鉀利尿藥合用失氯與供氯利尿藥伍用主要排鈉與主要排水利尿藥并用對于頑固性水腫患者，可采用高、中、低效利尿藥三者合并應用治療。預先考慮藥物相互作用第6節(jié)利尿藥治療水腫時需注意的問題水腫治療中利尿藥抵抗為克服利尿藥抵抗，可采用的措施①多次應用最小有效量或連續(xù)靜滴高效利尿藥，使作用部位長期接觸藥物，