金鳳娥

呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置

呼吸機(jī)的定義

呼吸機(jī)是臨床搶救和治療各種呼吸衰竭并提供麻醉及手術(shù)后呼吸支持的重要儀器。且呼吸機(jī)已成為治療各種原因引起的呼吸衰竭與呼吸停止的有效措施之一目的恢復(fù)患者有效通氣；改善氧和基本通氣模式和方式

方式

模式壓力目標(biāo)容量目標(biāo)控制/輔助（A/C）PCVVCV復(fù)蘇期同步間歇指令（SIMV）PCVVCV恢復(fù)期自主呼吸(SPONT)PSV(CPAP)VS脫機(jī)期模式設(shè)置輔助通氣（AV）

¤概念：患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助，當(dāng)患者開始自主呼吸時(shí)，依靠氣道壓的輕微降低來觸發(fā)（壓力觸發(fā)），觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體送給患者?！杼攸c(diǎn)：患者自主呼吸易與通氣機(jī)活動(dòng)同步；通氣時(shí)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可減少或避免；預(yù)防呼吸肌的萎縮；

¤應(yīng)用：偶爾有自主呼吸的患者可以使用間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣（SIMV）概念：IMV。按預(yù)置頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之前允許患者自主呼吸。SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間歇期間允許自主呼吸存在。特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大(0-100%),能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力，降低平均氣道壓，應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與通氣機(jī)械協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)MIV輔助頻率，向撤機(jī)過渡，若自主呼吸頻率過快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。壓力支持通氣（PSV）概念：呼吸努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。根據(jù)選擇恰當(dāng)?shù)膲毫χС炙?，患者能得到所需要的呼吸輔助，而患者仍能自由決定自己的呼吸頻率。這是一種較新的通氣方式，近年來已被廣泛采用。特點(diǎn)：提供的氣流方式可與患者的呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者呼吸生理、呼吸衰竭的病理生理及自主呼吸能力的改變，調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功；屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗或通氣不足；壓力支持水平調(diào)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度應(yīng)用：有一定自主呼吸能力而且比較強(qiáng)的時(shí)候，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與MIV等方式合用，可在保持一定通氣需求時(shí)，不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。持續(xù)氣道正壓（CPAP）概念：是指在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期氣道均保持正壓。氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的壓力水平。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。特點(diǎn)：具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道；增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和保證肝、腎等重要臟器血流灌注。應(yīng)用：治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）；患者存在氣體閉陷和隱性PEEPi時(shí)，可應(yīng)用CPAP對抗PEEPi，減少COPD患者呼吸功的消耗；治療支氣管哮喘；作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用；治療急性心源性或非心源性肺水腫。雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）定義：無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時(shí)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPCP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）．如與長常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。建立兩個(gè)不同水平的正壓，病人在相當(dāng)于兩個(gè)壓力水平的CPAP模式下進(jìn)行自主呼吸。應(yīng)用：患者有自主呼吸，萬能模式小結(jié)通氣方式觸發(fā)管理切換指令機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器

支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者參數(shù)設(shè)置定容通氣：潮氣量（VT），頻率（f），吸氣末暫停時(shí)間（TPL），吸氣流速（L/min），流速波形；定壓通氣：吸氣壓力（Pi），呼吸頻率（f），吸氣時(shí)間（Ti）吸呼比（I:E），壓力上升時(shí)間（Trise)/斜率（FAP）；公共參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2），吸氣觸發(fā)靈敏度（Isens)；PEEP呼吸機(jī)工作參數(shù)的設(shè)置VT：一般為6—15ml∕㎏，根據(jù)情況不斷調(diào)整。注意：①成人可選用較大VT和較慢f，使患者對呼吸困難敏感性降低，吸／呼比率的呼出時(shí)間延長，有利于co2的排出和靜脈回流；②ARDS應(yīng)用小潮氣量（6—8mL／㎏）③若VT需要大，f可調(diào)小，VT小，f可適當(dāng)調(diào)快。VE：VT×fVE與VT臨床價(jià)值相同，一般只設(shè)置一個(gè)參數(shù)即可呼吸頻率（f）：成人10~15／min，新生兒30~40／min，根據(jù)情況調(diào)節(jié)。注意：①患者自主呼吸頻率﹥28／min，初始的f設(shè)置不易過低否則會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗，增加呼吸做功②阻塞性肺疾病，選用慢而深的f，限制性肺疾病宜選用稍快而深的f。

吸氧濃度（Fio2）

原則：保證氧和情況盡量使用較低氧濃度，一般40％～50﹪，首次可調(diào)100﹪。時(shí)間控制在0.5—1h.根據(jù)spo2逐漸下調(diào)直至正常范圍。呼氣末正壓通氣（PEEP）原則：低水平開始，逐漸上調(diào)，病情好轉(zhuǎn)逐漸下調(diào)。調(diào)節(jié)步驟：原呼吸機(jī)所設(shè)條件不變，成人從5cmH20開始，兒童3cmH20開始。吸氣末正壓Pplatess定義：指吸氣結(jié)束至呼氣開始的這段時(shí)間的壓力。正常值：正常值在0-1.2s之間。生理效應(yīng)：

-有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣

-平均氣道壓增高，利于氧和但對血流動(dòng)力學(xué)不利。氣道壓力（paw）成人15～20cmH2O原則：要求最低氣道壓力獲得足夠VT，同時(shí)不影響循環(huán)功能。吸呼比（I/E）1︰1·5~2。正常吸氣時(shí)間1~1·5s。若I／E﹥1氣流加速，靜脈回流減少。參數(shù)設(shè)置吸氣時(shí)間（Ti），0.8-1.2：送氣時(shí)間，吸氣暫停時(shí)間；吸氣觸發(fā)（trigger）：壓力觸發(fā)，0.5-3cmH2O；流量觸發(fā)，0.5-5L/min。常見報(bào)警原因及處理病人機(jī)器參數(shù)設(shè)置氣道壓高限報(bào)警呼吸機(jī)回路或氣道原因:

氣管插管位置過深誤入單側(cè)支氣管;氣管插管開口緊貼氣管壁;氣管插管打折,氣管插管或氣管切開套管被痰痂、血痂阻塞;氣管切開套管脫出被肌層阻塞;呼吸機(jī)管道積水、打折、受壓、扭曲等氣道壓力過低報(bào)警病人管道回路漏氣；病人支氣管胸膜瘺,經(jīng)胸腔導(dǎo)管漏氣；呼吸機(jī)自身的原因也會(huì)出現(xiàn)吸氣壓力過低報(bào)警。潮氣量高限報(bào)警潮氣量高限報(bào)警最為常見,任何原因使呼吸機(jī)送氣量升高超過設(shè)置的潮氣量上限時(shí)即可觸發(fā)呼吸機(jī)潮氣量過高報(bào)警病人原因：患者出現(xiàn)深大呼吸，或自主呼吸能力增強(qiáng)。呼吸頻率高限報(bào)警病人呼吸頻率增快；呼吸機(jī)誤觸發(fā)；呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低;呼吸機(jī)方式選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng);觸發(fā)設(shè)置過低造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)報(bào)警；機(jī)械因素呼氣閥單向活瓣失靈。窒息通氣報(bào)警病人原因:使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí),病人無力觸發(fā)呼吸機(jī)或自主呼吸頻率太低,處理:根據(jù)病人情況,考慮更換通氣模式;呼吸機(jī)回路的原因:呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣,處理:糾正回路漏氣.人為因素:流量傳感器安裝位置不合適;窒息報(bào)警的時(shí)間閾值或容量閾值設(shè)置不正確;機(jī)器故障電源報(bào)警主要原因?yàn)殡娫床孱^未接或接觸不良、呼吸機(jī)電源部分故障(如電源保險(xiǎn)絲熔斷)、因保護(hù)開關(guān)跳閘等原因造成電源插座內(nèi)無、電源線與呼吸機(jī)連接插座處接觸不良等,后兩種情況出現(xiàn)幾率不高,有時(shí)容易忽視。低通氣報(bào)警病人ARDS-“硬肺”?；颊叱霈F(xiàn)呼吸驅(qū)動(dòng)下降，在PSV模式下常見。機(jī)器管路漏氣參數(shù)設(shè)置報(bào)警線設(shè)置濕化問題加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99