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文檔簡介
尿路感染的病原學(xué)診斷和處理第一頁,共四十二頁,2022年,8月28日
一、尿路感染的流行病學(xué)
普通人群0.91%
女性人群2.05%
育齡婦女
5.0%
妊娠婦女
7%
嬰幼兒細(xì)菌尿1.0%
女學(xué)生細(xì)菌尿1-2%
男學(xué)生細(xì)菌尿0.03%
老年細(xì)菌尿
10.0%
第二頁,共四十二頁,2022年,8月28日
二、尿路感染病原學(xué)和感染途徑
㈠尿路感染的病原學(xué)
細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等
主要致病菌腸道G-桿菌,大腸桿菌>70%
其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.
第三頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈡感染途徑
1.上行感染
2.血行感染
3.淋巴道途徑
第四頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈢機體的防御機能
1.尿液沖洗作用
2.膀胱粘膜分泌有機酸及IgA
3.尿pH和滲透壓的改變
4.膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體
5.男性前列腺液的抗菌作用
6.尿道括約肌的屏障作用
第五頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈣尿路感染的復(fù)雜因素
1.尿路梗阻6.全身性疾病
2.尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常7.免疫抑制劑使用
3.尿路器械檢查8.腎移植術(shù)后
4.導(dǎo)尿或留置尿管9.腎功能衰竭
5.妊娠10.神經(jīng)性膀胱第六頁,共四十二頁,2022年,8月28日臨床表現(xiàn)膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細(xì)菌尿單純性(非復(fù)雜性)尿感---復(fù)雜性尿感尿感再發(fā)
重新感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎,
復(fù)發(fā)-
同一菌株,<1個月,腎盂腎炎
第七頁,共四十二頁,2022年,8月28日UTI的并發(fā)癥敗血癥急性腎乳頭壞死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI腎周圍膿腫第八頁,共四十二頁,2022年,8月28日實驗室檢查
尿常規(guī)
WBC管型-腎盂腎炎尿WBCWBC尿:>5個/HP,810/L,WBC脂酶陽性
白帶污染,非感染炎癥,結(jié)核,真菌,衣原體支原體感染第九頁,共四十二頁,2022年,8月28日尿細(xì)菌學(xué)檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標(biāo)定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義
104-105/ml可疑104/ml污染
>103/ml陽性球菌有意義非離心清潔尿鏡檢1個細(xì)菌/HP105/ml(95%)亞硝酸鹽試驗(NIT)硝酸陰性桿菌亞硝酸
GriessTest敏感性70.4%,特異性99.5%第十頁,共四十二頁,2022年,8月28日細(xì)菌學(xué)檢查的假陽,假陰性問題假陽性:標(biāo)本在室溫>1hr標(biāo)本被污染接種和檢查技術(shù)有錯誤假陰性:7天內(nèi)用過抗生菌尿液膀內(nèi)停留<6小時消毒液混入尿液第十一頁,共四十二頁,2022年,8月28日其他檢查外周血ESR腎小管功能IVP再發(fā)UTI疑復(fù)雜UTI腎盂腎炎少見細(xì)菌妊娠期曾有UTI
感染持續(xù)存在第十二頁,共四十二頁,2022年,8月28日
三、尿路感染的診斷
真性細(xì)菌尿是指:
①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長;
②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/m1。
如臨床上無尿感癥狀,則要求二次
中段尿培養(yǎng),結(jié)果細(xì)菌數(shù)均≥105/
m1,且為同一菌種(株)。
③導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/m1;第十三頁,共四十二頁,2022年,8月28日UIT的定位診斷一.癥狀和體征二.致病菌種三.腎小管功能及WBC管型四.3天抗菌療法復(fù)查五.膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法六.ACB第十四頁,共四十二頁,2022年,8月28日診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小第十五頁,共四十二頁,2022年,8月28日
鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結(jié)核四.尿道綜合征第十六頁,共四十二頁,2022年,8月28日腎結(jié)核下列情況應(yīng)懷疑腎結(jié)核的存在1.慢性膀胱刺激癥,經(jīng)抗生素治療無效,尤其呈進(jìn)行性加重者2.膿尿、酸性尿,普通細(xì)菌學(xué)檢查陰性3.有腎外結(jié)核,尿檢查有紅細(xì)胞尿者4.附睪、精索或前列腺結(jié)核5.尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療,細(xì)菌轉(zhuǎn)陰,膿尿持續(xù)存在者第十七頁,共四十二頁,2022年,8月28日腎結(jié)核確診:有下列3項之任何1項可確診1.臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性2.X光的典型的腎結(jié)核陽性表現(xiàn)3.膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現(xiàn)第十八頁,共四十二頁,2022年,8月28日
鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結(jié)核四.尿道綜合征第十九頁,共四十二頁,2022年,8月28日尿道綜合征一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎衣原體支原體所致,二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)第二十頁,共四十二頁,2022年,8月28日
四、尿路感染的治療第二十一頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈡治療目的
1.預(yù)防和治療敗血癥
2.改善全身和局部癥狀
3.根除潛隱的感染
4.控制腸道及生殖道的感染
5.預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥
6.減少醫(yī)療費用
7.防止副作用
第二十二頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈠抗生素治療原則
1.根據(jù)經(jīng)驗選用合適抗生素
2.腎毒性小,副作用少的藥物
3.腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物
4.根據(jù)病情合理用藥確定療程
5.病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥
第二十三頁,共四十二頁,2022年,8月28日
㈢各種類型尿路感染的治療
1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎)
注意的問題:中段尿細(xì)菌102/ml
⑴根除下泌尿道粘膜表面的細(xì)菌
⑵根除生殖道和腸道的細(xì)菌
選擇短療程的抗生素治療如:
復(fù)方新諾明、喹喏酮類等。
治療時間單劑量療法和3天療法
最佳選擇是3日療法
第二十四頁,共四十二頁,2022年,8月28日
單劑療法和3日療法的比較
單劑療法的優(yōu)點:
1.使用方便,順從性好
2.療效確切(尿道粘膜感染)
3.醫(yī)療費用低廉
4.較少發(fā)生副作用和耐藥菌株
第二十五頁,共四十二頁,2022年,8月28日
單劑療法的缺點:
1.生殖道及下消化道作用有限
2.復(fù)發(fā)率高
3.不適用于男性及有復(fù)雜因素者
第二十六頁,共四十二頁,2022年,8月28日
無復(fù)雜因素女性尿感的處理程序
尿頻、尿急和排尿不適
短程療法
追蹤4-7天
癥狀消失
癥狀未消失
停止治療尿液分析,細(xì)菌培養(yǎng)
兩者陰性膿尿,無菌菌尿有或無膿尿
繼續(xù)觀察治療衣原體繼續(xù)長療程治療
或?qū)ΠY處理和支原體
10-14天第二十七頁,共四十二頁,2022年,8月28日
2.再發(fā)性尿感的處理
⑴UTI再發(fā)的基本情況
●美國每年約有500萬人次看醫(yī)生
●約20%的UTI病人有復(fù)發(fā)傾向
●預(yù)防措施可減少90%左右的再發(fā)
●預(yù)防措施確實無效則需使用抗生素
●多發(fā)生于1周內(nèi),幾乎發(fā)生在1月內(nèi)
第二十八頁,共四十二頁,2022年,8月28日
⑵UTI再發(fā)的原因
①腎組織深部的感染難于控制
②尿路本身的異常,如囊腫等
③應(yīng)該進(jìn)行6周療程的治療
④性伴侶的治療問題
第二十九頁,共四十二頁,2022年,8月28日
⑶如何進(jìn)行預(yù)防
酸化小便(pH≤5.5),如烏洛托品、抗壞血酸
安慰劑組3.4病人年
治療組1.7病人年
SMZCO
治療組0.15/病人年
⑷預(yù)防用藥
●藥物選擇:可選用呋喃旦叮(50-100mg)
或SMZCO(TMP40mg,SMZ200mg)
●用法:每晚1次,每周3次
●時間:6月,停藥后再發(fā)用1-2年或更長時間
副作用:較少,但也必須引起重視,
第三十頁,共四十二頁,2022年,8月28日
再發(fā)性UTI的處理程序
UTI反復(fù)發(fā)作病史,出現(xiàn)尿感癥狀
短程治療,隨訪4-7天
治療有效治療無效
病人為復(fù)發(fā)藥物抵抗治療有效
長程低劑量選擇敏感抗生素6周大劑量
預(yù)防用藥治療
第三十一頁,共四十二頁,2022年,8月28日3.急性女性非復(fù)雜腎盂腎炎
急性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。
治療目的:
⑴控制和預(yù)防敗血癥
⑵清除進(jìn)入泌尿道的致病菌
⑶防止復(fù)發(fā)
第三十二頁,共四十二頁,2022年,8月28日
用藥途徑:
⑴靜脈用藥:控制全身癥狀
⑵口服給藥:清除細(xì)菌和預(yù)防復(fù)發(fā)
用藥時間
10-14天
第三十三頁,共四十二頁,2022年,8月28日
藥物選擇
⑴
20-30%的病人對氨芐等抵抗
⑵輕癥病人口服SMZCO等有效
⑶重癥病人應(yīng)聯(lián)合靜脈和口服治療
⑷如革蘭染色為陽性球菌,可選用
萬古霉素(或氨芐)加慶大霉素
⑸如革蘭染色為陰性,則可選用廣
譜抗生素
第三十四頁,共四十二頁,2022年,8月28日
4.妊娠時尿感的治療
⑴不管有否癥狀,妊娠期尿感均應(yīng)治療
⑵單劑量的抗生素治療應(yīng)避免,至少7天
⑶應(yīng)選用毒性比較低的藥物,如頭孢霉素、
氨芐、阿摩西林等。
呋喃妥因問題
第三十五頁,共四十二頁,2022年,8月28日
5.男性尿感的治療
*
50歲以下較少尿感,可見于
⑴同性戀者
⑵和有尿感女性性接觸者
⑶愛滋病患者
⑷多有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常
一般應(yīng)用抗生素10-14天治療。
第三十六頁,共四十二頁,2022年,8月28日
*50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI
常規(guī)治療10-14天后容易復(fù)發(fā),其原因包括:
⑴多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高
⑵前列腺結(jié)石易造成引流障礙
⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞
因此,對于上述類型的尿感,多需4-6周的治療,甚至12周。
第三十七頁,共四十二頁,2022年,8月28日
對于難治的尿感可考慮:
⑴長程抑菌治療
⑵復(fù)發(fā)時重復(fù)治療
⑶外科手術(shù)切除感染的前列腺
第三十八頁,共四十二頁,2022年,8月28日
非復(fù)雜尿感的處理程序
尿頻、排尿不適
急性下尿路感染急性上尿路感染
單劑量療法3天療法7天療法影象性檢查排除梗阻
首次或非UTI病史男性中等程度嚴(yán)重患者
復(fù)雜的UTI真性菌尿
低計數(shù)菌尿
持續(xù)存在門診治療住院治療
癥狀不能控制不充分治療口服藥物14天靜脈≥14天
尿細(xì)菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查治療72h后癥狀持續(xù)
按藥敏用藥排除復(fù)雜因素重復(fù)尿和血的檢查
影象學(xué)排除復(fù)雜因素
治療完成后追蹤2W
(Franzetal,NDT.1999;14:2756)
第三十九頁,共四十二頁,2022年,8月28日
6.無癥狀尿感的處理
無
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