肋骨骨折的護(hù)理查房李君：各位護(hù)士姐妹大家上午好，今天組織大家查房-肋骨骨折病人的護(hù)理，通過本次查房我們學(xué)習(xí)三級(jí)查房的基本框架，提高大家對(duì)中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)肋骨骨折病人的分型，了解肋骨骨折治療的最新進(jìn)展。下面請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病史。羅丹：患者劉樹瓊，女，78歲，4+天前，患者在田地中勞動(dòng)時(shí)不慎摔倒，遂患者感全身疼痛，尤以右側(cè)季肋部部疼痛明顯，當(dāng)時(shí)患者神志清楚，無頭痛、頭昏，無惡心、嘔吐，其家屬將其送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行止痛、對(duì)癥等處理，癥狀無緩解，右胸部疼痛加重，為求進(jìn)一步治療來我院，現(xiàn)門診以“右側(cè)肋骨骨折”收住入院，受傷以來，患者精神較差，大小便正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，胸廓無畸形，胸部有明顯壓痛，尤以右側(cè)胸部為甚，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹部無壓痛。無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。胸片DR示：右側(cè)第6、肋骨折，右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。腹部彩超示右側(cè)胸腔少量積液，余肝膽胰脾腎未見明顯異常。初步診斷：右側(cè)第 6、7肋骨骨折；右側(cè)胸腔積液；右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。 診療計(jì)劃：1、外科二級(jí)護(hù)理， 普食；2、查三大常規(guī)、肝功、腎功、血糖、凝血酶；3、抗感染、活血、抑酸促進(jìn)骨折愈合，止痛、止咳對(duì)癥等處理；4、密切觀察病情的變化，對(duì)癥處理。現(xiàn)患者訴胸部疼痛減輕，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，查體：生命體征平穩(wěn)，胸部有明顯壓痛，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱。李君：肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。請(qǐng)劉華回答一下病因和病理。劉華：病因：直接暴力：棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。傳達(dá)暴力：塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少?；旌媳┝Γ褐苯颖┝蛡鬟_(dá)暴力合并作用的結(jié)果。肌肉收縮：劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。病理：1單處骨折：是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折：是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折：指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。李君：病理介紹的很詳細(xì)，請(qǐng)張稚琴談?wù)劺吖枪钦鄣呐R床表現(xiàn)和體征。張稚琴：臨床表現(xiàn)：胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重。呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。體征：1血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹。2壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。3胸廓擠壓試驗(yàn) 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。4浮動(dòng)胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸） 。李君：回答的很全面，護(hù)理診斷與相關(guān)因素有哪些呢？謝孟君：1、疼痛--- 與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān)2、自理缺陷 --- 與骨折疼痛有關(guān)3、焦慮--- 與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)4、活動(dòng)無耐力 --- 與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟出血，胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷、氣胸、血胸李君：閉合性單處肋骨骨折應(yīng)給與止痛、 固定胸廓和防止并發(fā)癥等處理。閉合性多處多根肋骨骨折應(yīng)止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染。開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染。治療措施：鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、保持呼吸道通暢， 改善呼吸和循環(huán)功能。針對(duì)以上護(hù)理問題應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？賈蘭：針對(duì)疼痛。 目標(biāo)：病人疼痛能耐受護(hù)理措施：1.咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛；肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。5.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。 評(píng)價(jià)：患者訴疼痛減輕。針對(duì)自理缺陷： 目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足。措施：1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。 4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。 評(píng)價(jià)：病人的生活需要基本得到滿足。針對(duì)焦慮： 目標(biāo)：焦慮消除。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持療法為主要內(nèi)容。幫助病 人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除疑慮。 2 .告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。3.加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4.極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。評(píng)價(jià)：通過溝通了解患者的顧慮與擔(dān)心有無消除。針對(duì)活動(dòng)無耐力：目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力提高。護(hù)理措施：1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動(dòng)內(nèi)容，循序漸進(jìn)。3、監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)，并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：（1）測(cè)量休息時(shí)的脈搏。（2）在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。（3）活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)囑：①如活動(dòng)中脈搏＜60次/分，或休息時(shí)脈搏增快＞110次/分。②脈搏不規(guī)則。③活動(dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動(dòng)后疲勞。評(píng)價(jià)：病人目前活動(dòng)程度及活動(dòng)與休息的方式?；顒?dòng)量增加與否。針對(duì)并發(fā)癥：氣胸：若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。血胸：指胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者。1、小量血胸（ 150~350ml）：無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀。2、中量血胸（ 350~1500ml）：有明顯失血性休克癥狀。3、大量血胸（大于 1500ml）：有嚴(yán)重失血性休克癥狀

,呼吸困難

,缺氧發(fā)紺。李君：肋骨骨折檢查方法有X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。一般護(hù)理措施又有哪些呢？馬蒙：1嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄；建立靜脈通道,鼻導(dǎo)管3L/分吸氧；安置心電監(jiān)護(hù)。2保持呼吸道通暢 ,鼓勵(lì)病人咳出分泌物 ,由于患年老體弱 ,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出，根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。3為濕化氣管痰液,幫助排出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid。4觀察胸部呼吸情況 ,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫 ,縱膈氣腫的演變。觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡。李君：如果并發(fā)了血?dú)庑匾蚣皶r(shí)給于胸腔閉式引流排出積氣積液。請(qǐng)蒙婷談?wù)勑厍婚]式引流的原理和護(hù)理要點(diǎn)。蒙婷：胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。注意事項(xiàng)：1搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。2胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。3水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。4引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。5水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。6引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9擠壓胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。李君：責(zé)任護(hù)士病情、護(hù)理問題方面提的都比較到位位。我再補(bǔ)充講一下健康教育中經(jīng)常在說的有效咳嗽和呼吸鍛煉，以及肋骨骨折最新治療和護(hù)理新進(jìn)展。1、如何指導(dǎo)有效咳嗽：協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。2、如何指導(dǎo)呼吸功能鍛煉： 1）、腹式呼吸：患者必須充分調(diào)動(dòng)腹部的膈肌進(jìn)行輔助呼吸， 有利于提高吸氣量和有效通氣量， 彌補(bǔ)通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時(shí)用力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，呼吸按節(jié)律進(jìn)行，要求深吸緩呼，吸呼比為 1:2，每分鐘 7-8次，每次10-20分鐘。2）縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出， 可提高