介入心臟病學

（InterventionalCardiology)

華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院馮義柏

總論1介入心臟病學----

是專門通過各種途徑從體外送入并操作某種特殊器械（通常是心導管），由心腔內(nèi)進行心臟病診斷和治療的學科。特點：療效好----不亞于外科創(chuàng)傷小----微創(chuàng)患者易于接受----幾無痛苦

（仍然有一定風險

!

）2一、介入心臟病學的開創(chuàng)和發(fā)展

首例臨床應用：

1929年,德國醫(yī)生Forssmann在自己身上成功進行了右心導管術。

右心導管從左上肢靜脈插入經(jīng)由左鎖骨下靜脈、上腔靜脈、到達右心房。

3插管技術的進展：早期采用血管（靜、動脈）切開法。現(xiàn)代采用血管穿刺法(Seldinger技術)：

1953年Seldinger

發(fā)明了經(jīng)皮血管穿刺技術，操作更趨簡便，損傷小，可重復。4Seldinger血管穿刺技術5

現(xiàn)代科技推動了介入心臟病學的進步：

包括：醫(yī)學理論的發(fā)展先進的影象設備醫(yī)用電子儀器材料、工藝技術6現(xiàn)代介入心臟病學包括的內(nèi)容：

診斷性----治療性----右心導管、造影術經(jīng)靜脈人工心臟起搏術左心導管、造影術經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術冠狀動脈造影（擴張，支架，旋磨，心內(nèi)膜心肌活檢旋切，激光）心血管腔內(nèi)超聲檢查經(jīng)皮心臟瓣膜、血管成形心電生理檢查（球囊，支架，人工瓣膜）（心電描記，程序電刺激）經(jīng)皮先心病缺損封堵術心律失常消融術7二、心臟介入術基本條件（一）、介入操作班子：術者，助手，護士（1~2名），技術員（1~2名），麻醉師（必要時）。（二）、儀器設備：

X線透視成象系統(tǒng)（C形臂，影象增強，記錄回放），X線防護設備，心電監(jiān)護儀、生理（心電、壓力）記錄儀，高壓注射器，程序刺激儀，射頻消融儀，------等等。（三）、心肺復蘇設備：除顫器，臨時心臟起搏系統(tǒng)，供氧和吸引設備，搶救藥品。（四）、各種特殊器材：介入術器械，導管，電極，導引鋼絲----等等。8

現(xiàn)代的心導管室9各種不同用途的介入器械10三、心臟介入操作的基本要求：（一）、技術熟練，配合默契，認真負責的手術班子；（二）、準備齊全，狀態(tài)良好的儀器設備；（三）、嚴格無菌消毒；（四）、患者充分術前準備

----

嚴格掌握適應癥、禁忌癥；盡量穩(wěn)定病情；術前談話，知情同意。11四、介入心臟病學的應用范圍主要包括:

冠心病

心律失常

瓣膜性心臟病

先天性心臟病

其它12（一）、冠心病介入性診斷和治療

1、冠狀動脈造影——診斷冠心病的金標準包括：選擇性與非選擇性主要應用選擇性冠狀動脈造影：方法----使用特制導管，插入冠狀動脈口，直接注入造影劑?；炯夹g：Sones

法（1960）----經(jīng)肱動脈切開插管

Judkins

法（1967）----經(jīng)股動脈穿刺插管（目前已有經(jīng)橈動脈穿刺插管）

1973年，國內(nèi)開始進行選擇性冠狀動脈造影。

13選擇性冠狀動脈造影心導管室Judkins造影管左冠管右冠管豬尾管1415選擇性冠狀動脈造影

左前降支正常左前降支狹窄

冠脈造影管16選擇性冠狀動脈造影

右冠脈狹窄 左旋支狹窄17

2、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形狀術（PTCA）

方法和目的：在冠狀動脈造影的基礎上，使用特殊的球囊導管系統(tǒng)，擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除狹窄，改善心肌血供。應用史：1977年，德國醫(yī)生Gruentzig

創(chuàng)立。

1977.9～1985.10，Gruentzig共做2623例,

成功率90.1%，并發(fā)AMI3.1%，需急診搭橋術2.9%，死亡0.08%。

1983~1985年，國內(nèi)西安和蘇州最早開展

PTCA術。

18經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA）

術前 擴張 術后左旋支狹窄193、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)支架安置術

方法：在PTCA術的基礎上，將金屬或塑料制成的支架（stent)置于冠狀動脈內(nèi)狹窄處，支撐血管壁。1987年開始用于臨床。

應用史：

臨床首例支架應用，1986年Sigwart和Puel（NEnglJMed,1987,316:701)。

20冠脈內(nèi)支架大大提高了PTCA的成功率：有效的處理了冠脈夾層、急性血管閉塞；降低了再狹窄的發(fā)生率（從40%20%）。推動了經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的發(fā)展：近年來，國內(nèi)PCI發(fā)展迅速，每年增長30%~40%。目前，國內(nèi)PCI新技術的應用已達到或接近國外同步水平。

2001年，全國完成PCI1.6萬例，總成功率97%。2011年，我國PCI數(shù)量33.2萬例，位居全球第二。

2011年統(tǒng)計：我國冠心病超過1000萬，其中1/3可行支架介入治療；心肌梗死一年60萬，僅2萬人進行了介入治療21支架內(nèi)再狹窄仍然有待進一步研究解決：再狹窄主要原因----血管內(nèi)膜增生目前研究進展----抑制內(nèi)膜增生,抗血小板聚集

射線源支架：在一定時間內(nèi)載荷有一定劑量的放射線，在局部發(fā)揮作用。

藥物包被支架：紫杉醇類（paclitaxel）抗平滑肌細胞增殖及遷移。雷帕酶素（rapamycin）抗炎癥及抗細胞增殖。

初步觀察，前景光明，尚待進一步研究證實。224、其他冠狀動脈內(nèi)介入診治技術：

1、冠脈內(nèi)超聲；

2、冠脈內(nèi)粥樣斑塊旋切術，旋磨術；

3、冠脈內(nèi)粥樣斑塊激光、射頻、超聲成形術。

231、造影2、PTCA3、支架4、旋磨24（二）心律失常的介入診斷和治療

臨床上心律失常大致可分兩大類：

1、快速性心律失常----

心動過速，撲動，顫動。

治療——消除折返或異位興奮灶

2、緩慢性心律失常----

心動過緩，傳導阻滯，逸搏，靜止。

治療

——人工建立異位起搏點25

心臟電生理的研究加深了對心律失常發(fā)生機制的認識：臨床心電生理檢查技術----(心內(nèi)，食道）

主要包括：記錄心內(nèi)電圖和心臟程序電刺激臨床應用：心律失常的發(fā)生機制（折返性，自律性）；心律失常的發(fā)生部位；竇房結(jié)、房室結(jié)的功能；心房、心室肌，及全傳導系統(tǒng)不應期測定。26

1、快速性心律失常的介入治療:

主要應用：心導管消融術和

ICD

置入。（ICD----埋藏式自動心臟復律除顫器）

心導管消融術----

在心電生理檢查的基礎上，通過心導管將電能、激光、冷凍、化學藥劑，或射頻電流

送到心臟特定部位，以治療心律失常。27（1）、射頻消融術射頻消融儀導管電極心腔內(nèi)電圖標測心腔內(nèi)電圖多導電生理記錄儀28射頻消融術主要用于：（1）房室折返性或房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（2）預激綜合癥伴有心房顫動快速心室率（3）I型心房撲動，陣發(fā)性房性心動過速（4）特發(fā)性室性心動過速，束支折返性心動過速（5）心房顫動特點：成功率高（90~95%

以上）；安全性大；并發(fā)癥少；復發(fā)率低；創(chuàng)傷性??；恢復快。29射頻消融術目前尚未完全解決的快速性心律失常：心房顫動；非典型房撲；器質(zhì)性室性心動過速。（局灶性房顫的射頻消融治療有一定進展）

30（2）ICD的臨床應用：（ICD----植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器）心臟電除顫----是短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟施放高壓強電流，使所有心肌纖維同時瞬間除極，消除快速心律失常的一種治療方法。應用范圍：嚴重快速性心律失常，藥物治療無效。尤其是惡性室速、室顫，首選電除顫。特點：療效高，起效快，無藥物毒付作用。31心源性猝死是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的一個重大問題！美國每年死亡大約40~50萬人主要原因：先出現(xiàn)室速，很快惡化成室顫總死亡率高，超過75%（尤其在院外）立即行電除顫是最好的搶救辦法32心臟電除顫（體外，體內(nèi)）經(jīng)胸壁除顫----使用體外除顫器，體積大，需要專業(yè)人員操作，院外發(fā)病難起作用。33公共場所下的除顫器美國舊金山機場候機廳34緊急除顫器35ICD

（植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器）

可植入人體內(nèi)，自動識別心律失常，在10~20秒內(nèi)放電，此時除顫成功率幾100%。

36

世界上人體第一例ICD，1980年2月4日，在美國JohnsHopkins大學醫(yī)學中心，由Mirouskietal.植入。1999年，世界年植入量，超過6萬只（美國近3萬只）；國內(nèi)植入總數(shù)200只左右。目前ICD發(fā)展狀況：

功能越來越多—超速抑制，心臟起搏，抗心衰，單腔到多腔，信息儲存；手術越來越簡便—由開胸到經(jīng)靜脈插管；體積?。s70克）；壽命長（8~10年）。37療效：1999年，MUSTT試驗發(fā)表結(jié)果報告----

入選標準

—冠心病非持續(xù)性室性心動過速，EF<0.4；

參加者

—共有美國，加拿大85個醫(yī)療中心，2202例；

結(jié)果

—ICD降低心律失常死亡率73%~76%；而電生理指導下的抗心律失常藥物治療不能改善生存率。存在問題：識別能力、抗干擾能力，有待進一步提高；體積仍需降低，壽命還需更長；

價額昂貴！38ICD應用范圍心源性猝死幸存者心源性猝死高危者392、緩慢性心律失常的心臟介入治療

人工心臟起搏建立異位起搏點心臟起搏器(+)心室導線電極(-)40心臟起搏方法臨時體外起搏永久體內(nèi)起搏心臟起搏手術必須備有心電監(jiān)護及心臟除顫器！41臨時體外起搏用于可以恢復的心動過緩性心律失常用于各種手術及操作中對心動過緩患者的保護42臨時體外起搏手術操作

經(jīng)皮穿刺靜脈（股靜脈，鎖骨下靜脈）插入雙極導管起搏電極導管電極頭部定位于右心室導管電極體外部分與臨時體外起搏器相連接43

體內(nèi)永久起搏器患者胸片

（一例4歲先天性心臟病III度房室傳導阻滯患兒）44第一臺人工心臟起搏器植入人體

——1958年，瑞典人，Elmguist

和Senning用于臨床。心臟起搏器的應用，挽救了大量嚴重心動過緩患者的生命。我國自上世紀60年代中期，開展起搏工作以來，發(fā)展很快，每年遞增15%，2000年全國植入總數(shù)以超過8000臺。451958年，世界第一例起搏器46目前起搏器的應用已有飛快的發(fā)展：（1）功能越來越多—從單腔到雙（多）腔，有多參數(shù)程控，遙測，訊息處理，監(jiān)測，存儲信息，統(tǒng)計，節(jié)能，及智能化功能。（2）治療范圍越來越大—除過緩性心律失常外,

心衰，肥厚性心肌病，預防心房顫動。（3）制作工藝越來越好—小，輕，薄，電極牢靠。（4）使用壽命越來越長—原2~4年，現(xiàn)8~10年。47起搏器臨床應用心動過緩威脅生命安全心動過緩伴有重要器官缺血心臟再同步起搏（CRT）治療慢性心力衰竭48什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac

ResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏(BiventricularPacing)治療心力衰竭CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應征。與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室RA電極導線RV電極導線LV電極導線49CRT治療慢性心力衰竭的病理基礎心衰中束支傳導阻滯非常常見(30%–53%)，導致心功能受損VEST研究中,QRS

>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室起搏時左室激活延遲會導致左室收縮/舒張不協(xié)調(diào)，CRT

可以改善傳導，改善心功能左室起搏與右室起搏同步,降低QRS寬度，減少室內(nèi)、室間不同步50心室間(內(nèi))傳導障礙導致心室收縮不同步CHF常常存在心室間（內(nèi)）傳導障礙，引起心室收縮不同步，導致血液動力學惡化。再建心臟雙室的電—機械同步，以改善患者的血液動力學狀況。

AsynchronisationResynchronisation51CRT再同步治療帶來益處的可能機制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復機械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命52中國心臟再同步治療慢性心衰的建議2009版

I類適應癥同時滿足以下條件：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療，心功能仍舊NYHAIII級，或不必臥床的IV級竇性心律LVEF≤35%QRS≥120ms53中國心臟再同步治療慢性心衰的建議2009版

IIa適應癥LVEF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期起搏依賴患者，NYHA心功能III級以上LVEF≤35%，已植心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及NYHA心功能III級以上充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至II級，LVEF≤35%，QRS≥120ms慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室54CRT臨床進展小結(jié)MIRACLE試驗：CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CAREHF試驗CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION試驗CRT-D較CRT-P可以更進一步改善患者預后55（三）、瓣膜性心臟病介入治療：

1、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術（PBMV）用于治療單純的二尖瓣狹窄。方法：經(jīng)房間隔穿刺送球囊導管入左心房擴張狹窄的二尖瓣口56經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術

（INOUE法）57INOUE球囊管58PBMV臨床應用:

中、重度二尖瓣狹窄，瓣葉柔軟，無鈣化，無返流；心功能Ⅱ～Ⅲ級，無左房血栓；無感染及風濕活動。

592、經(jīng)皮穿刺球囊肺動脈瓣成形術

方法：經(jīng)靜脈插入球囊導管，球囊中部跨在肺動脈瓣口，擴張狹窄，解除梗阻。應用：單純肺動脈瓣狹窄,或伴輕度右室流出道狹窄。

603、經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術

611992年起既有Andersen等多名學者先報后道了經(jīng)皮主動脈瓣置換的動物試驗，并對置入器械進行逐步改進。2002年法國醫(yī)生A.Cribier首先對人體PAVR治療。2010年10月3日，復旦大學附屬中山醫(yī)院成功完成國內(nèi)首例TAVI術。62經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術適應癥

目前僅局限于：

1、嚴重主動脈鈣化狹窄和（或）關閉不全伴其他嚴重的心臟或非心臟疾病2、不宜行傳統(tǒng)外科瓣膜置換術的“終末期”高?；颊卟贿m宜用于單純的不愿接受外科瓣膜置換術患者。63（四）、先天性心臟病介入治療：

常用于：

1、心房和心室間隔缺損閉合術；

2、未閉動脈導管閉塞術；

3、肺動靜脈瘺閉塞術；

4、主動脈縮窄球囊、腔內(nèi)成形術。2011年我國完成先天性心臟病介入治療2萬例，居世界第一。64先心病缺損封堵器房缺封堵器—逐步由導管內(nèi)伸出未閉動脈導管封堵器65未閉動脈導管封堵術造影造影顯示未閉動脈導管導管鞘通過未閉動脈導管由鞘管送入封堵器造影證實封堵器準確到位封堵器已釋放66（五）、心臟介入的其它應用：1、主動脈支架植入：：腹主動脈瘤帶膜支架67主動脈夾層68主動脈夾層介入治療69主動脈夾層702、激光心肌打孔：（經(jīng)皮心肌血運重建術）主要用于：

頑固性心絞痛藥物無效不適合于PTCA

不適合于搭橋手術

目前已很少開展！71激光心肌打孔后，局部新生血管形成，增加心肌血供72HOCM血流動力學異常左室流出道梗阻3、肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學消融73肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學消融：消融前消融后AO

主動脈壓力曲線LV

左室壓力曲線AOLVAOLVSLV>SAOSLV=SAO744、經(jīng)導管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓2009年，澳大利