慢加急性肝衰竭與肝性腦病一、概念在或尚未發(fā)現的慢性肝病根底上，患者出現黃疸和或凝血功能障礙為最初臨床表現的急性肝臟損害，發(fā)病4周內合并腹水和或者肝性腦病。的臨床亞型包括：(1)l型：在開展為肝衰竭之前，雖有慢性肝病但肝功能代償良好(2)2型：在開展為肝衰竭之前，已經存在失代償性肝硬化慢性肝病的定義：各種病原引起的代償性肝硬化慢性肝炎非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積性肝病代謝性肝病除外:單純脂肪肝急性病因的定義：1、感染病原:嗜肝性和非嗜肝性病毒乙型肝炎(顯性或隱性發(fā)病)或丙型炎復發(fā)造成肝損傷的其它感染病原。2、非感染病原:酒精:最近四周內正在飲酒使用肝毒性藥物，草藥自身免疫性肝炎或〞s病發(fā)作。外科治療靜脈曲張出血3、未知的肝毒性病原的定義：(1)血清總膽紅素()≥85／L(5／d1)和凝血障礙〔國際標準化率()≥1．5或凝血酶原活動度<40％〕。(2)腹水和腦?。河审w格檢查確定。的肝臟組織病理學特點肝臟組織病理學檢查對于診斷肝纖維化和或肝硬化的存在以及判定其嚴重程度具有重要價值。類型1：肝細胞氣球樣變，玫瑰花結樣改變，細胞淤膽，不同程度的界面性肝炎和纖維化。類型2:明顯的毛細膽管增生，有膽栓形成，局灶和融合性壞死橋接壞死，肝細胞的嗜酸性變性，晚期的纖維化和不同程度的活動性病變。的臨床表現(1)肝功能異常：黃疸、低蛋白血癥、腹水；(2)循環(huán)障礙：在中，肝硬化循環(huán)改變進一步加重。其中包括平均動脈壓，全身血管阻力、腎血流量。(3)多器官衰竭：門體分流型肝性腦??；肝腎綜合征()。(4)高病死率。的抗病毒治療:1、乙型肝炎引起的患者應盡早給予抗病毒治療。2、拉米夫定可以用于短期治療，但是，如果需要長期的抗病毒治療，鑒于抗病毒治療的長期性，那么應優(yōu)先考慮使用耐藥風險低的類核苷類似物，如:恩替卡韋，泰諾福韋3、對于陽性的化療患者推薦使用預防性治療，對于陰性、抗陽性(或同時抗陽性)病人尚未推薦預防性治療。解毒生物轉化合成、代謝調節(jié)凝血功能凝血功能障礙肝性腦病腹水肝細胞嚴重損害腦水腫黃疸分泌、排泄膽汁肝性腦病的概念是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流引起的、以代謝紊亂為根底的、并排除了其他腦病的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合征。類型定義亞型亞型分型A急性肝衰竭相關性B門體分流相關肝性腦病，且無內在肝細胞疾病C與肝硬化及門靜脈高陣發(fā)性肝性腦病誘因型壓和（或）門-體分流相關自發(fā)型肝性腦病復發(fā)型持續(xù)性肝性腦病輕型重型治療依賴型輕微肝性腦病的臨床分型的發(fā)病機制：學說:氨中毒學說假性神經遞質和氨基酸不平衡學說γ-氨基丁酸〔〕/苯二氮卓復合體學說其它：胺、硫醇、短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用；星形細胞功能異常的常見誘發(fā)因素：A型：常無明確誘因。B型：一旦發(fā)生，即轉為C型。C型：1、攝入過量的含氮食物。2、消化道大出血。3、感染。4、電解質紊亂。5、氮質血癥。6、便秘。7、低血糖。8、鎮(zhèn)靜劑。的臨床表現A型：起病數日內由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，急性肝功能受損。B→C型：慢性反復發(fā)作的性格、行為改變、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進、撲翼征、踝陣攣陽性或巴彬斯基征陽性等神經系統(tǒng)異常。的臨床分期分期精神癥狀神經癥狀一期(前驅期)輕微性格行為改變可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)()撲翼樣震顫(-)的輔助檢查：1、血氨?！猜远唷毙远嗾?。〕2、血漿氨基酸失衡?！仓ф湴被釡p少、芳香族氨基酸增高〕3、神經心理和智能測試。4、神經生理測試：腦電圖檢查，誘發(fā)電位檢測，臨界閃爍頻率。5、影像學檢查。急性者可發(fā)現腦水腫，慢性者可有腦萎縮。的診斷依據：1、有引起的根底疾病。2、有神經精神病癥及體征。3、雖無神經精神病癥及體征，但學習、理解、注意力、應急和操作能力有缺陷。4、有引起〔C型、B型〕的誘因。5、排除其他代謝性腦病。具備1、3、4、5項者可診斷為有臨床病癥的；具備2、3、4、5項，那么可診斷為輕微型。的鑒別診斷：1、精神病2、其他代謝性腦?。和Y酸中毒，低血糖，腎性腦病，肺性腦病。3、神經系統(tǒng)疾?。猴B內出血、腫瘤，顱內感染，瑞氏綜合征。4、中毒性腦病。的治療：一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血防止快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調二、對癥及支持治療1、腸內營養(yǎng)。2、鋅的補充。3、水電解質及酸堿平衡。4、加強根底治療。三、針對發(fā)病機制采取的措施1、減少腸道內氨及其他有害物質的生成和吸收：清潔腸道，益生菌制劑的應用，抗菌藥物的應用，抗菌藥物與不吸收雙糖的聯