心肺腦復(fù)蘇大內(nèi)科講座第一部分概述第二部分CPR第三部分除顫第四部分復(fù)蘇藥物第五部分復(fù)蘇后期的處理2第一部分概述

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）是急診醫(yī)學(xué)的重要課題之一。1956年ZOLL發(fā)明體外除顫1958年代美國醫(yī)生彼得·沙法（PeterSafar）教授發(fā)明了口對口吹氣術(shù)。1960年，考恩醫(yī)生（Kouwenhoven）等人觀察用力在胸外按壓，可以維持血液循環(huán)。沙法與考恩確認(rèn)了口對口吹氣和胸外心臟按壓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的合理性。沙法結(jié)合兩種方法，奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)。從此誕生了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。3*40年來CPR在全球風(fēng)靡，美國普及7000萬人次；CPR帶來的希望，歐美平均每天能挽救1000例院外心搏驟停者；

4中國電力部門從50年代中期開始進(jìn)行人工呼吸為主的救護(hù)培訓(xùn)，70年代開始CPR普及，在觸電搶救上取得了成就。

567復(fù)蘇會議歷史回顧1966年第一次會議1973年第二次會議1979年第三次會議1983年兒童生命支持1985年第四次全美CPR、ECC、

BLS、ALS1992年第五次會議邀請歐洲復(fù)蘇學(xué)會形成ILCOR（國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會）8復(fù)

蘇

會

議

歷

史

回

顧《國際CPR與ECC指南2000》2000年2月在美國達(dá)拉斯定稿，2000年8月15日，在美國心臟協(xié)會主辦的《Circulation》雜志上頒布。2005年1月對《CPR與ECC指南2000》作了修訂,稱為《國際CPR與ECC指南2005》，并將于2005年11月在美國《Circulation》雜志上以100頁的篇幅面世。該指南凝集了全球110個(gè)國家、地區(qū)急診醫(yī)學(xué)專家的心血。

9倫理原則（EthicalAspects)

CPR的目標(biāo)：挽救生命，恢復(fù)健康，解除病痛和減少傷殘。CPR一個(gè)特殊的目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)臨床死亡，故有很大局限性。10倫理原則（EthicalAspects)病人自主的原則

在倫理學(xué)上是受到尊重的，在許多國家亦受法律保護(hù)。

臨終遺囑：提出自己的醫(yī)療范圍包括CPR。

形式：談話、書面遺囑、生存意愿及對醫(yī)務(wù)人員永久的委托書。11倫理原則（EthicalAspects)遇下列情況可不進(jìn)行CPR

1.科學(xué)的評估已表明沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確預(yù)測CPR無效。因此，推薦所有心搏驟停病人均應(yīng)接受CPR，除非：①病人有有效的遺囑；

②病人有不可逆的死亡體征：僵死、斷頭或尸斑；

③預(yù)測不能得到生理上的益處，對危重?cái)⊙Y、心原性休克進(jìn)行了最積極地治療，重要的臟器功能仍在不斷惡化或者疾病的晚期（心臟停搏是必然結(jié)果）。2.在執(zhí)行CPR時(shí)，救援者將要冒身體受傷的危險(xiǎn)。12倫理原則（EthicalAspects)病人死亡的宣布世界上許多國家，特別是美國，規(guī)定在現(xiàn)場不能開具死亡證明書。歐洲，有隨急救車的醫(yī)生，可以宣布死亡。

我國隨車醫(yī)生一般不宣布死亡和決定停止所有復(fù)蘇搶救，否則違背醫(yī)學(xué)倫理。

13猝死的常見原因

各種急性心臟疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原發(fā)的心電紊亂繼發(fā)的心電紊亂其他在所有自然發(fā)生的猝死中，心臟性猝死占88％。14猝死的常見原因急性肺栓塞美國肺栓塞每年發(fā)病63-70萬,其中11%死于發(fā)病后1小時(shí)；北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％。15猝死的常見原因生活中的各種意外:

溺水；電擊；氣管異物；16全球猝死的發(fā)生率猝死占所有自然死亡的12％；

全球：9,000,000/年；西歐：300,000/年；美國：250,000－350,000/年；中國:1,500,000/年；17心搏驟停的概念

WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心搏驟停。美國AHA為冠心病患者所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心搏驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者在未能預(yù)計(jì)的時(shí)間內(nèi),心搏突然停止，即應(yīng)視為心搏驟停。18按WHO所下的猝死定義(24小時(shí)內(nèi))心血管病所致占約60%；呼吸系統(tǒng)疾病引起者僅占15%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病約為15%,消化及泌尿生殖系統(tǒng)疾病約為7%,其它原因約為4%。19心搏驟停的類型

依據(jù)心搏驟停后心電圖變化，臨床上分為:

心室顫動心搏停止電機(jī)械分離20征21心搏驟停的識別

手術(shù)過程中心跳停止的發(fā)現(xiàn)：麻醉師不能測出血壓和脈搏；外科醫(yī)師在胸部手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)心臟停跳，或在腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大動脈不跳。可疑時(shí)，外科醫(yī)師將手術(shù)切口延長時(shí)仍不出血。22心搏驟停的識別

外傷時(shí)心臟停搏的發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，在檢查創(chuàng)傷之前，注意有無呼吸存在，同時(shí)應(yīng)注意心臟是否停跳：即股動脈和頸動脈是否停搏。23心搏驟停的識別

在診斷和急救時(shí)，應(yīng)請注意避免下列幾點(diǎn)：不要等待靜聽心音。不要等待心電圖的檢查。不要等待靜脈或動脈輸血。24心肺復(fù)蘇研究的內(nèi)容復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇（CardiacPulmonaryCerebralResuscitation，CPCR），是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。目的在于保護(hù)腦和心肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。而不是延長已無意義的生命。第二部分CPR25心肺腦復(fù)蘇的三個(gè)基本階段基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)

高級生命支持（advancedlifesupport,ACLS）

持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）26BLS

維持基本的通氣和血液循環(huán)，為進(jìn)一步搶救爭取時(shí)間，直至采取措施糾正導(dǎo)致心搏停止的病因并使心腦肺功能恢復(fù)；快速采取BLS是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，也是腦復(fù)蘇的先決條件；

BLS包括：

A（airway):氣道通暢；

B(breathing):人工呼吸；

C（circulation):人工循環(huán)；27ACLS

高級生命支持（ACLS）是在BLS的基礎(chǔ)上繼續(xù)BLS的同時(shí)，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（如心電監(jiān)護(hù)、除顫器、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)；

ACLS包括：BLS；用附屬器械和特殊技術(shù)建立和維持有效的通氣和循環(huán)；心電監(jiān)測；建立和維持靜脈通路；盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。

28PLS

維持心肺支持以使組織灌注充分，尤其是大腦；轉(zhuǎn)運(yùn)病人到大醫(yī)院急診科或監(jiān)護(hù)病房；

進(jìn)一步確定發(fā)病原因并進(jìn)行對因治療；

抗心律失常治療并防止再次發(fā)生；29生存鏈的概念

早期識別（earlyfind）；早期呼叫(earlyaccess)；

早期心肺復(fù)蘇(earlyCPR)；

早期除顫(earlydefibrillation)；

早期高級生命支持(earlyACLS)30腦細(xì)胞對缺氧的耐受性腦細(xì)胞對缺氧的耐受性差。正常腦血流40-60ml/100g/min，低于20ml/100g/min腦組織不可逆損害；缺氧：10秒—數(shù)分鐘昏迷；3分--昏迷24小時(shí)以上；8分--腦皮質(zhì)細(xì)胞不能生存；31心肺復(fù)蘇過程的關(guān)鍵

時(shí)間；

BLSACLSPLS；

方法：猝死的確定；復(fù)蘇的手段；復(fù)蘇的程序和方法；32時(shí)間就是生命早期復(fù)蘇的目的：減少有害物質(zhì)產(chǎn)生的時(shí)間332005版心肺復(fù)蘇指南的特點(diǎn)對三類問題進(jìn)行了修改：針對所有施救者的修改；針對非醫(yī)務(wù)人員的修改；針對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施基本生命支持和高級生命支持的修改。如何改進(jìn)、簡化復(fù)蘇培訓(xùn)程序和提高復(fù)蘇成功率是重點(diǎn)關(guān)注的問題，有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。34基礎(chǔ)生命支持-BLS判斷意識及呼救安置復(fù)蘇體位開放氣道判斷呼吸重建呼吸重建循環(huán)35判斷意識及呼救輕搖或輕拍打病人肩部高聲喊叫判斷環(huán)境是否安全高聲呼救或打電話36安置復(fù)蘇體位正確的復(fù)蘇體位是仰臥位轉(zhuǎn)動病人時(shí)應(yīng)一手托住病人頸部使病人沿軀體縱軸整體翻轉(zhuǎn)37復(fù)蘇后體位揮手再見38開放氣道仰頭舉頦法仰頭抬頸法推舉下頜法清除異物

39判斷呼吸

“一看二聽三感覺”看---胸部有無起伏聽---病人呼吸道有無氣流聲感覺---病人呼吸道有無氣體呼出40重建呼吸

人工吹氣呼吸面罩人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸41對呼吸循環(huán)的判斷

確定呼吸停止立即開始復(fù)蘇；確定窒息立即開始復(fù)蘇；臨終呼吸可視為心臟停止；用脈搏作為評價(jià)心臟停搏的指標(biāo)：特異性90％，敏感性55％42確定病人是否應(yīng)該接受心肺腦復(fù)蘇應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成！意識、呼吸、循環(huán)各10秒鐘43胸外按壓和通氣的關(guān)系

15:230:2

對于室顫(VF)導(dǎo)致的心臟驟停(SCA)在第一分鐘內(nèi)，胸外按壓的重要性高于通氣支持；缺氧引起心臟驟停，復(fù)蘇時(shí)胸外按壓結(jié)合通氣支持有助提高搶救成功率。44

1min內(nèi)不同順序CPR比較順序2：3030：2

2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s13cc8s合計(jì)6B60s4B60s60cc73cc注：B：呼吸，cc：連續(xù)按壓45如何打開氣道無論患者是否受傷，非專業(yè)急救者均使用仰頭舉頦法（headtilt-chinlift）打開患者氣道；當(dāng)沒有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時(shí)，專業(yè)救護(hù)者可使用仰頭舉頦法打開氣道；如果懷疑患者頸部脊髓損傷時(shí)應(yīng)使用雙手推舉下頜法來打開氣道。若托頜法未能成功開放氣道，應(yīng)使用仰頭抬頦法；在CPR過程中，當(dāng)使用雙手推舉下頜法不能打開氣道時(shí)，應(yīng)使用仰頭舉頦法。第一位的是維持患者氣道開放，并提供適當(dāng)通氣。46清醒狀況意識喪失

氣道狀態(tài)示意圖47仰頭舉頦法48下頜前推法49正確的吹氣方法在CPR過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦持續(xù)1秒鐘，每次吹氣應(yīng)該可見胸部起伏。施救者應(yīng)避免多次吹氣或吹入氣量過大。減少吹氣時(shí)間目的在于盡早恢復(fù)中斷的胸外按壓；如果患者有自主循環(huán)(比如可觸知的脈搏)，僅需要通氣支持，吹氣頻率為1012次/分，或者每56秒吹氣1次。在緊急吹氣過程中，每2分鐘評價(jià)1次脈搏，時(shí)間不超過10秒；50給予人工呼吸前,正常吸氣即可,無需深吸氣；如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后,給予第二次通氣；2人進(jìn)行CPR的吹氣頻率為810次/分，不需考慮通氣與按壓同步。通氣時(shí)胸部按壓不需要暫停；51

注意防止胃脹氣：Sellick手法環(huán)狀軟骨加壓；口對鼻吹氣；緩慢吹氣（持續(xù)1秒）；按壓上腹部；52建立人工氣道建立高級人工氣道致使胸外按壓中斷，施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。有時(shí)為保證按壓的連續(xù)性，建立人工氣道需延遲到復(fù)蘇開始數(shù)分鐘后進(jìn)行。氣管插管僅限于經(jīng)過充分培訓(xùn)者使用；臨床征象外，比色測定儀或呼氣二氧化碳描計(jì)法來檢測呼出的二氧化碳以判斷氣管插管位置是否正確。對于體重>20Kg存在灌注心律的兒童，可以通過自膨脹球囊（食道探測儀）來確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置。53持續(xù)胸外按壓新指南更加強(qiáng)調(diào)CPR時(shí)持續(xù)有效胸外按壓的重要意義；按壓頻率約100次/分鐘；每次按壓允許胸壁彈性回縮至正常位置，保持按壓和解除按壓兩階段時(shí)間相等；盡量減少按壓中斷，中斷按壓時(shí)間不得超過10秒鐘；54更換按壓者雙人或多人在場實(shí)施CPR時(shí)，應(yīng)每2分鐘或每5個(gè)周期CPR(每個(gè)周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者；施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換；注：2000年指南只建議當(dāng)按壓者感到疲勞才更換他人操作。5556胸外心臟按壓有效的標(biāo)志捫及大動脈搏動；收縮壓維持在60mmHg以上；皮膚顏色轉(zhuǎn)紅；眼睫毛反射恢復(fù)；瞳孔縮??；自主呼吸恢復(fù)；57

胸泵學(xué)說58

胸外按壓：以連續(xù)有節(jié)律的壓力擠壓胸骨下部的1/2心泵學(xué)說59幾種胸外心臟按壓方法比較開胸CPR與閉式CPR比較:1995年以后沒有新的文獻(xiàn)報(bào)告；機(jī)械性活塞CPR(MP-CPR)與標(biāo)準(zhǔn)CPR的對照未顯示出其在血流動力學(xué)重建生存和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)上更多的益處；間歇性腹部按壓心肺復(fù)蘇與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較,高頻率胸外按壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較,復(fù)蘇背心與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較和胸腹聯(lián)合加壓-減壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較,均未顯示能提高心肺復(fù)蘇成功率；6061只按壓CPR如果人們不情愿或不能對成年患者實(shí)行口對口通氣，應(yīng)該只做胸外按壓的CPR，而不要不進(jìn)行CPR。對心臟驟停的成年人實(shí)行只按壓而無口對口通氣的CPR比完全不做CPR有顯著的效果胸外按壓產(chǎn)生的心輸出量僅是正常25％，通氣減少也能維持正常的通氣/血流比例動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果只按壓CPR同樣有效62胸前捶擊

胸前捶擊治療室速安全、有效、可靠；在19項(xiàng)研究中，有14項(xiàng)顯示胸前捶擊使室速轉(zhuǎn)為竇性占49%，5項(xiàng)顯示無效者占41%,引起室速惡化者占10%；對于室速，如除顫儀快速到位，可選擇除顫。如無除顫儀，可選擇胸前捶擊。因此,胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速在電除顫未到位時(shí)施行的治療措施。63咳嗽CPR用于心電監(jiān)護(hù)狀態(tài)下的心臟驟停1976年Griley等就提出了咳嗽復(fù)蘇的概念，發(fā)現(xiàn)劇烈咳嗽能夠產(chǎn)生接近正常的主動脈搏動壓。在意識喪失之前已經(jīng)意識到這種驟停，并且病人能夠用力咳嗽。這種情形一般在心臟驟停的最初10－15秒內(nèi)。和咳嗽同時(shí)發(fā)生的胸內(nèi)壓增加將產(chǎn)生腦部的血流并使患者保持清醒64早期除顫強(qiáng)調(diào)早期除顫除顫成功的可能性隨著時(shí)間的延長而減少。電除顫每延長1min,復(fù)蘇成功率就下降7%－10%。如果在癥狀發(fā)生的35分鐘內(nèi)立即給予除顫,其生存率最高；要求社區(qū)除顫的時(shí)間達(dá)到5分鐘以內(nèi)，醫(yī)院除顫時(shí)間在3分鐘以內(nèi)；第三部分除顫65（院內(nèi)3分鐘；院外5分鐘）心跳驟停的80%常見原因是室顫，早期電除顫患者才能存活；對心室顫動最有效的方法是電除顫；成功除顫的可能性隨時(shí)間的流逝而迅速降低；心室顫動常常會在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾牟Ｖ?早期除顫的依據(jù)66實(shí)現(xiàn)早期除顫的手段

公眾使用除顫器Publicaccessdefibrillation,PAD;

體外自動除顫器Automatedexternaldefibrillation,AEDs；

培訓(xùn)；67AED68以前的除顫理論假定一次除顫時(shí)的成功率是80%,20%不成功。對于100個(gè)人來說,首次除顫后,仍有20個(gè)室顫患者；第二次除顫后仍可能剩余4個(gè)室顫患者(20人中20%)；第三次除顫后還剩1名室顫患者(4人中20%)。因此,這種一次除顫成功率為80%的能量,經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達(dá)到99%的除顫成功率。69除顫與胸外按壓在現(xiàn)場有AED的情況下，任何人目擊成人突然意識喪失，應(yīng)立即除顫（除顫1次）。當(dāng)有1人以上參與搶救時(shí)，1人實(shí)施CPR直至AED到位；任何醫(yī)務(wù)人員目擊突然意識喪失，應(yīng)立即電話求救(或指派他人求救)，然后實(shí)施CPR，盡快應(yīng)用AED；當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場，在檢查心電圖和除顫前，應(yīng)該給予5個(gè)周期(約2分鐘)的CPR；70急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行；因?yàn)榇蟛糠殖澠骺?次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實(shí)施CPR十分必要；71除顫方法如果電除顫時(shí)所給的能量或電流太小則不能終止心律失常,能量或電流太大則會造成心臟損害。一般推薦首次除顫能量為200Ｊ,第二次和第三次除顫能量可仍是200Ｊ或者提高到360Ｊ；即使一種能量水平的除顫治療暫時(shí)失敗,仍可能通過簡單的重復(fù)，在下一次電除顫時(shí)獲得成功。臨床上不要因首次除顫失敗，就馬上提高電除顫的能量。相同能量水平的重復(fù)除顫，能增加成功除顫的可能性。

72雙相波除顫首次雙相波電除顫用150Ｊ即能達(dá)到與單相波200Ｊ相同的除顫成功率,而前者造成ＳＴ段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定,還不能明確推薦首次除顫或隨后的雙相波除顫能量標(biāo)準(zhǔn)；成人使用雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波形首次電擊能量為150-200J；使用直線雙向波形（rectilinearbiphasicwaveform.）除顫則應(yīng)選擇120J；第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量；首次雙相波電除顫用150Ｊ即能達(dá)到與單相波200Ｊ相同的除顫成功率,而前者造成ＳＴ段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定,還不能明確推薦首次除顫或隨后的雙相波除顫能量標(biāo)準(zhǔn)；73單向與雙相除顫電流方向圖74例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院單相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表1Schneider等單相波和雙相波除頤效率例(%)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表2Higgins等不同能量單、雙相波除頗效率例(%)表3vanAlem等單相波和雙相波除顫效率例(%)75雙相波除顫的優(yōu)勢

一、

更好的除顫效果：

第一次電擊中，ZOLL低能量雙相方波除顫儀的成功率為99％，而單相波成功率為93％。二、

更優(yōu)秀的房顫轉(zhuǎn)復(fù)三、

更低的電流：雙相方波除顫能量120J、150J、200J相當(dāng)于單相200J、300J、360J。四、

更低的心肌損傷和皮膚損傷:通過減低通過心肌峰值電流，從而減輕了對心肌和皮膚損傷。76DrukerDefigard3002IH除顫儀

ZOLL-MSERIES除顫監(jiān)護(hù)儀

77VT的處理多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照VF處理，給予高能量的非同步直流電復(fù)律；對于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，花費(fèi)時(shí)間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的；對于許多波形混亂的多形性VT同步電復(fù)律常無法實(shí)施；成人VF和無脈VT時(shí)若用單向波除顫用360J。78針對兒童的變化1-8歲實(shí)施小兒CPR；對無反應(yīng)的小兒，單人施救可考慮先實(shí)施5個(gè)周期（約2分鐘）CPR，然后離開患兒撥打911求救或使用AED；對兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。79AED在兒童的應(yīng)用對1歲以上小兒推薦使用AED；尚未證實(shí)1歲以下嬰兒使用AED的利弊；目擊突發(fā)意識喪失的兒童，若現(xiàn)場有AED，應(yīng)盡快使用；院外發(fā)生又未被目擊的心臟驟停兒童，應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR后使用AED；在搶救≥1歲小兒過程中，可使用成人電極和能量除顫。但不能將“兒童”電極和電擊能量用于成年患者80超長時(shí)間心肺復(fù)蘇

特殊病因?qū)е碌男牟E停：如溺水、低溫(凍傷)、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等；特殊弱勢群體的心臟驟停：尤其是5歲以下兒童；特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心臟驟停：主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR；81特殊情況復(fù)蘇哮喘：哮喘致心臟驟停除顫易失敗,原因是肺過度充氣,電阻增大,需要使用高能量除顫。氮氧混合氣體吸入通氣有益,應(yīng)及早插管通氣,但應(yīng)避免大潮氣量、快頻率的通氣方式；肺動脈栓塞：高度懷疑為肺動脈栓塞導(dǎo)致的心臟停搏時(shí),有理由應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中,繼續(xù)進(jìn)行CPR。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功；82淹溺：引起的死亡是可以預(yù)防的，缺氧持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的最重要因素。如淹溺者被從水中救出時(shí)已喪失意識，應(yīng)立即開始CPR，特別是呼吸急救。對任何年齡淹溺者，應(yīng)先進(jìn)行5個(gè)周期的胸外按壓和通氣，然后再離開患者啟動EMS系統(tǒng)；低溫：如沒有呼吸，立即開始緊急吹氣；如沒有心跳，立即開始胸外按壓；不要等患者復(fù)溫后再開始CPR；為防止熱量進(jìn)一步丟失，應(yīng)將患者濕冷衣服去除，并采取保暖措施。條件許可，給患者吹溫暖、潮濕的氧氣。83合理的復(fù)蘇程序醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立施救時(shí)，應(yīng)根據(jù)所復(fù)蘇病人最可能的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹?fù)蘇程序：phonefirst:

對所有院外突然發(fā)生的成人或小兒意識喪失，應(yīng)在電話求救后，攜AED迅速返回現(xiàn)場進(jìn)行CPR和除顫；CPRfirst:

對于無反應(yīng)的嬰兒、兒童或考慮系因缺氧導(dǎo)致心臟驟停的所有病人（如淹溺、創(chuàng)傷或藥物過量）應(yīng)首先實(shí)施CPR。84給藥途徑靜脈通路:應(yīng)當(dāng)選擇膈肌以上的靜脈。推注后再給約20ml的液體快速注射—彈丸式注射。氣管內(nèi)給藥：稀釋成10ml左右，再進(jìn)行２次較深的通氣。心內(nèi)注射：適用于開胸進(jìn)行心臟按摩和胸外按摩不能經(jīng)氣管和靜脈給藥的患者。應(yīng)用生理鹽水，一般不用葡萄糖。第四部分復(fù)蘇藥物評價(jià)85如何看待大劑量腎上腺素Callaham和Madson研究：大劑量：59%恢復(fù)自主循環(huán)；小劑量：14%恢復(fù)自主循環(huán)；1992年美國國家心肺復(fù)蘇和心臟急診會議，2400例，大、小劑量的出院存活率無差別，推薦用小劑量！86血管加壓素－復(fù)蘇新希望加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時(shí)，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用，能增加冠狀灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放；由于沒有β腎上腺素能激動，因而不增加心肌耗氧和誘發(fā)室顫；劑量：40單位/次，或0.8單位/kg/次；87對難治性室顫，與腎上腺素相比，血管加壓素作為CPR一線藥物效果好；血管加壓素的應(yīng)用：在新指南中，血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過IV/IO途徑給藥一次。腎上腺素可每3-5分鐘給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素；2個(gè)劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素；2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA),腎上腺素、血管加壓素均未被證明有效；88其它復(fù)蘇藥物內(nèi)皮素：5項(xiàng)在心臟停搏的動物實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用內(nèi)皮素-1提高冠脈灌注壓，但并不改善心肌血流。未見人類研究報(bào)道；去甲腎上腺素：在VF動物模型中提示有短期有益作用，但未見臨床研究報(bào)道；89氨碘酮-抗心律失常新概念

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈使用可以阻斷鈉、鉀、鈣通道以及α、β受體；具有良好的血流動力學(xué)耐受性；在2項(xiàng)成人盲法隨機(jī)對照臨床研究中，院前急救人員在院外使用胺碘酮300mg或5mg/kg治療難治性VF/無脈性VT，并與安慰劑和利多卡因（1.5mg/kg）對照，能提高存活住院率。另外的研究證明不論是人或動物實(shí)驗(yàn)，室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性室速應(yīng)用胺碘酮可提高除顫成功率。由于有這些益處，對難治性VF/無脈性VT推薦使用胺碘酮。90胺碘酮用法

300mg靜脈注射。如室顫或無脈搏室性心動過速再發(fā)，考慮給予第二個(gè)劑量150mg靜脈注射，最大累計(jì)劑量2.2g/24小時(shí)；負(fù)荷量為150－300mg溶于20－30mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速靜脈滴注，對復(fù)發(fā)或頑固性VT/VF補(bǔ)充150mg靜推，繼以1mg/min靜脈滴注6h，以后0.5mg/min維持，24h總量不超過2g。利多卡因仍有地位！91糾正酸中毒不可過于積極猝死時(shí)：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒；治療：迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通氣；及時(shí)有效地進(jìn)行胸外心臟按壓；在機(jī)械通氣時(shí)適當(dāng)過度通氣；92碳酸氫鈉碳酸氫鈉在動物實(shí)驗(yàn)中：不能增強(qiáng)除顫效果和提高存活率，還會降低血管灌注壓、產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒，引起血紅蛋白氧飽和度曲線偏移或抑制氧的釋放；導(dǎo)致高儲留狀態(tài)和高鈉血癥，產(chǎn)生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心靜脈酸血癥,使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活；93碳酸氫鈉適應(yīng)癥：在有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后動脈血PH仍低于7.2；心臟驟停前就有代謝性酸中毒；伴有嚴(yán)重的高鉀血癥；首劑：1mmol/kg94關(guān)于鎮(zhèn)靜和肌松鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞，造成肺炎。復(fù)蘇后48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起肺炎并發(fā)癥；建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或12~24小時(shí)后停用。95阿托品阿托品（1mgIV/IO，可給藥3次）也可用于心臟停搏和緩慢的PEA；緩慢性心律失常的治療：高度房室傳導(dǎo)阻滯立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏，準(zhǔn)備期間可考慮給予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg。若無效給予臨時(shí)起搏。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏期間或臨時(shí)起搏無效，可考慮腎上腺素(2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kgmin)靜脈滴注，積極處理原發(fā)??；5項(xiàng)前瞻性對照非隨機(jī)研究在院外、院內(nèi)心臟停搏患者應(yīng)用阿托品有益處。96氨茶堿在CPR期間，由于心肌缺血導(dǎo)致的間質(zhì)內(nèi)內(nèi)源性腺苷的聚集，而產(chǎn)生阿托品抵抗性緩慢而無效的心肌收縮。氨茶堿是非特異性的腺苷受體拮抗劑，能在多種情況下逆轉(zhuǎn)缺血誘導(dǎo)的緩慢而無效的心肌收縮,同時(shí)還可以刺激腎上腺分泌腎上腺素；在阿托品抵抗的緩慢而無效的心肌收縮中早期運(yùn)用氨茶堿能改善ROSC。在阿托品抵抗性緩慢而無效的心肌收縮治療中，加用氨茶堿可能是個(gè)有前景的干涉方法；研究表明：對心動過緩性心臟停搏應(yīng)用氨茶堿并不能提高ROSC。沒有研究證明氨茶堿改善出院存活率，也沒有證據(jù)表明在心動過緩心臟停搏應(yīng)用氨茶堿有害。97關(guān)于血糖心臟驟停復(fù)蘇后高血糖與神經(jīng)功能差有強(qiáng)烈相關(guān)性。VandenBerghe的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，用胰島素嚴(yán)格控制血糖降低了需要通氣支持的嚴(yán)重病人的病死率。此研究表明，不僅提高了存活率，而且降低了感染并發(fā)癥的病死率；在昏迷病人，出現(xiàn)低血糖時(shí)癥狀不明顯，因此臨床醫(yī)生應(yīng)密切注意監(jiān)測，以防出現(xiàn)低血糖；98復(fù)蘇后階段的目標(biāo)是：維持病人生命體征和糾正實(shí)驗(yàn)室異常；；進(jìn)行器官系統(tǒng)功能支持；提高神經(jīng)功能完好的可能性。第五部分復(fù)蘇后期處理99亞低溫療法輕度低體溫對病人的神經(jīng)功能恢復(fù)有益，并可以很好耐受，而且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。對心源性心臟驟停的有目擊者的SCA、復(fù)蘇后昏迷且血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人，主動誘導(dǎo)低體溫是有益的；心臟驟停復(fù)蘇后可使用亞低溫治療，溫度控制在32℃34℃(直腸)，1224小時(shí)的治療對病人有益；頭部溫度控制在28℃左右；方法：靜點(diǎn)30℃生理鹽水，外用降溫毯，冰帽。100低溫相關(guān)的并發(fā)癥凝血障礙；心律失常；肺炎和膿毒血癥的病例；可能增加高血糖。

101高壓氧治療高壓氧可提高血氧張力，增加血氧含氧的氧儲備，提高血氧彌散，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦電活動。通常在3個(gè)大氣壓下吸純氧。此時(shí)血中物理溶解氧比常壓下呼吸空氣時(shí)增加21倍，且顱內(nèi)壓可能降低40-50％。有資料表明高壓氧療法可加速復(fù)蘇病人的蘇醒。102脫水缺氧性腦水腫在心跳停止后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-7天達(dá)高峰；脫水要早期使用，持續(xù)5-7天；20%甘露醇250ml或速尿40mg，可6小時(shí)1次；二者也可合用。103納洛酮

特異性嗎啡受體拮抗劑.它通過血腦屏障和邊緣體的嗎啡受體結(jié)合，抑制β內(nèi)啡肽與嗎啡受體的結(jié)合，從而抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，有助于腦復(fù)蘇。常用劑量10μg/kg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。104過度通氣Pco2從正常降至20mmHg，腦血流量將減少40-50%，顱內(nèi)壓同時(shí)降低。尤其在復(fù)蘇后4h，過度通氣在糾正呼吸性酸中毒和降低顱內(nèi)壓方面效果