化膿性腦膜炎病例分析患兒，男，4歲，以“流涕3天伴發(fā)熱、頭痛1天，嘔吐3次”為代述入院于2006.11.2.10Am。入院體檢：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，W18Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，面色黃，口唇蒼白，呼吸節(jié)律齊。皮膚黏膜無出血點，無皮疹，皮膚彈性好，皮膚較溫暖，淺表淋巴結(jié)不大。頸抵抗（+），心肺聽診無異常，腹軟，肝脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)：布氏征（+）、克氏癥（+）、右側(cè)巴氏征（+），膝反射亢進(jìn)。輔檢：血常規(guī)WBC14.3,N0.788L0.108.CSF涂片查到G+/G-。腰穿查CSF：WBC2300N0.95L0.05微混，潘氏（++），糖1.16mmol/L,蛋白1210.4mg/L.1.請說出診斷2.診斷依據(jù)病情演變晚9時開始昏迷，急查血常規(guī)、生化，結(jié)果血小板急劇下降至36萬，10時開始抽搐，凌晨3時患兒全身瘀點、斑，呼吸困難。第二天清早轉(zhuǎn)院，9時因肺出血、多臟衰死亡。從如下幾個方面介紹化腦：1.定義2.病因3.病理4.臨床表現(xiàn)5.常見并發(fā)癥6.實驗室檢查7.診斷與鑒別診斷8.治療及治療原則概述化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）

是小兒時期常見的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。

病死率(5%-15%)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)較多。病因

病原菌

1、常見化膿菌：1）流感嗜血桿菌、2）肺炎鏈球菌、3）腦膜炎雙球菌4）金黃色葡萄球菌

2、與年齡的關(guān)系：

1）新生兒--<2個月的小嬰兒：革蘭氏陰性桿菌+金黃色葡萄球2）嬰幼兒：流感嗜桿菌+肺炎鏈球菌+腦膜炎雙球菌3）>12歲的兒童：肺炎鏈球菌+腦炎雙球菌機(jī)體的免疫狀態(tài)與解剖缺陷

１、機(jī)體的抵抗力弱：２、免疫功能低下：長期應(yīng)用皮質(zhì)激素原發(fā)免疫缺陷?。?、血腦屏障功能差4、先天畸形：腦脊膜膨出、先天或獲得的皮膚竇道使腦脊液（珠網(wǎng)膜下腔）與外界相通腦脊膜膨出腦脊膜膨出MRI傳播途徑

1.最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少數(shù)為臨近組織感染擴(kuò)散而來

病理1.細(xì)菌毒素+多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下→→形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表面腦組織

為主的→→炎性反應(yīng)2.炎性反應(yīng)：表現(xiàn)為廣泛血管充血、

大量中性粒細(xì)胞的浸潤纖維蛋白滲出

彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫3.炎性滲出物：主要在大腦的頂部表面→→逐漸蔓延到大腦基底部和脊髓表面臨床表現(xiàn)

不同細(xì)菌的化腦，大致相同（典型表現(xiàn)）

1.病史：病前數(shù)日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；發(fā)熱、嘔吐3.急性腦功能障礙表現(xiàn)：表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、驚厥等4.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿、頭圍增大→→重時→→腦疝→呼衰5.腦膜刺激癥：頸強(qiáng)最多見+Kernig,Brugzinski征

新生兒及小嬰兒化腦的特點：多不典型，與典型癥狀的差異處：１、中樞感染癥狀:發(fā)熱可有可無、可高可低２、顱內(nèi)壓增高可不明顯:不述頭痛，僅有吐奶和尖叫３、驚厥可不典型：面部、肢體局灶或多灶抽動4、腦膜刺激癥狀不明顯：前囟門緊張，

腰穿才能確診

（思考：腦膜刺激癥狀產(chǎn)生的機(jī)理？？）

常見并發(fā)癥

硬腦膜下積液1.年齡：1歲↓小兒，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)85%-90%2.診斷依據(jù)：1）化腦有效治療48-72小時后，體溫不退或退而復(fù)升2）顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重3）頭顱透照檢查（+），CT診斷證實4）硬膜下穿刺：滲出液＞2ml,Pr＞40mg/l

腦室管膜炎1.年齡：多見治療延誤的嬰兒2.診斷依據(jù)：1）有效抗菌素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改善；2）進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+角弓反張3）腦脊液不恢復(fù)正常4）腦室擴(kuò)大（CT)5）確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺—csf示異常6）死殘率高

腦積水：1.產(chǎn)生：滲出物堵塞腦室內(nèi)（導(dǎo)水管、側(cè)腦室、正中孔）腦脊液流出障礙2.診斷依據(jù)：1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐驚厥，頭顱進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟飽滿

2）頭顱破壺音（+）3.預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退腦積水1.產(chǎn)生：炎癥刺激垂體分泌抗利尿激素↑引起→→低鈉血癥+低滲透壓→加重腦水腫2.表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重低鈉血癥：實驗室檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主。2、※腦脊液檢查：1）外觀：濃性渾濁2）壓力：升高3）蛋白：升高4）細(xì)胞數(shù)：成百上千，以中性為主5）糖、氯化物：均降低6）細(xì)菌涂片：細(xì)菌（+）3、血培養(yǎng)：幫助尋找致病菌4、皮膚淤斑、淤點找菌：發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌的簡便方法

5、特異性細(xì)菌抗原檢查：１）對流免疫電泳（CIE）２）免疫熒光試驗３）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）４）乳膠凝集試驗（LA）

診斷與鑒別診斷

診斷：早期診斷:決定預(yù)后的關(guān)鍵，確定診斷的依據(jù):CSF檢查1.掌握不同年齡發(fā)病特點。2.急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱壓升高、腦膜刺激征和CSF異常)----診斷依據(jù)。3.病原菌檢查。

鑒別診斷1、病毒性腦炎2、結(jié)核性腦炎3、隱球菌性腦膜炎：CSF的改變和結(jié)腦類似，但病情進(jìn)展慢+顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重和持續(xù),墨汁染色找到菌

治療及治療原則治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程易透過血腦屏障的抗菌素療程：10—14天1.腦膜炎球菌者7天；2.金黃色葡萄球菌＋革蘭陰性桿者21天3.并發(fā)癥更長

1、病原菌未明時的治療

1）氨芐青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2)氨芐青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80萬u/Kg/d3）因氯霉素可引起灰嬰綜合征，多用三代先鋒霉素類代替氯霉素，如：頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等。

抗菌素的選擇2、病因明確后，應(yīng)針對病原菌選用敏感抗生素進(jìn)行治療1）肺炎鏈球菌：青霉素20-40萬u/Kg/d2）腦膜炎球菌：青霉素+三代先鋒3)流感嗜血桿菌：

氨芐青霉素200mg/Kg/d3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：用抗生素同時

1）用量：地塞米松0.6mg/Kg/d,用2-3天。2）目的：退熱降低顱內(nèi)壓減輕感染癥狀防止粘連4、對癥及全身支持治療：驚厥、水電解質(zhì)紊亂5、并發(fā)癥的治療：腦積水、硬膜下積液、腦室管膜炎等課后復(fù)習(xí)題：1.引起化腦的常見致病菌