風濕性疾病

風濕性疾病概念指一組以影響骨、關節(jié)及周圍軟組織的一組疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等結構的一大組疾病。近年研究發(fā)現(xiàn)80%以上的RD與自身免疫有關風濕病概論風濕（rheumatism）：是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風濕性疾?。L濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病風濕性疾病的分類1．彌漫性結締組織病2．脊柱關節(jié)病3．退行性關節(jié)病4．感染所致關節(jié)炎5．代謝或內分泌疾病相關的風濕病6．腫瘤相關風濕病7．神經(jīng)血管疾病8．骨與軟骨疾病9．非關節(jié)性風濕?。鹤甸g盤病變10其他有關節(jié)表現(xiàn)的疾?。核幬锵嚓P性風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病1.彌慢性結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風濕關節(jié)炎RA、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性結締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結結組織病UCTD、血管炎等2.脊柱關節(jié)炎強直性脊柱炎AS、反應性關節(jié)炎ReA、銀屑病關節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關節(jié)炎IBD、未化分脊柱關節(jié)病USPA3.退行性變骨關節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）4.與代謝和內分泌相關的風濕病痛風、假性痛風、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等5.和感染相關的風濕病反應性關節(jié)炎、風濕熱等1983美國風濕病協(xié)會制定的分類方法風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病6.腫瘤相關的風濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤等7.神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等8.骨與軟骨病變骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎9.非關節(jié)性風濕病纖維肌病綜合征、風濕性多肌痛、關節(jié)周圍病、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑?0.其他有關節(jié)癥狀的疾病周期性風濕病、間歇性關節(jié)積液、藥物相關的風濕綜合癥、慢性活動性肝炎等風濕性疾病的臨床特點：1.屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳因素，性激素等因素有關。2.基本病理改變?yōu)榻Y締組織及血管的慢性炎癥。3.患者可有多系統(tǒng)、多臟器受累。4.發(fā)病情況差異大,為異質性疾病。5.血清學檢查：多種自身抗體。6.對糖皮質激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定反應.。7.早期診斷、合理治療、病情及預后均可明顯改善。2.癥狀（1）疼痛炎性疼痛——下午及晚間加重。機械性損傷疼痛——與特殊動作相關。臀部及下肢疼痛在走下坡路時加重——多與脊柱炎相關。夜間發(fā)作第一跖趾關節(jié)的劇烈疼痛——痛風。全身性疼痛—風濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。2.癥狀（2）腫脹和發(fā)熱晨僵與腫脹：一個較客觀，可靠及診斷價值較大的癥狀，與疾病的活動程度相關。骨關節(jié)炎→起始運動時出現(xiàn)的、為時短暫的僵硬；類風濕關節(jié)炎→持續(xù)性的僵硬；風濕性多肌痛→嚴重的晨僵風濕性疾病的系統(tǒng)表現(xiàn)舉例風濕性疾病實驗室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）一般免疫學檢查：

免疫球蛋白、補體（C3、C4、CH50）血清酶譜：肌酸肌酶等特異性檢查自身抗體人類白細胞抗原（HLA）檢測抗中性淋巴細胞胞漿抗體關節(jié)液檢查病理自身抗體檢查自身抗體陽性主要的疾?。篈NA（核整個細胞）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等ENA：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等抗ds-DNA；系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Sm：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗Rib-P抗體（抗rRNP）

：系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗SSA、抗SSB：干燥綜合征等抗u1RNP：混合性結締組織病等抗Jo-1：多發(fā)性肌炎抗SCL-70：系統(tǒng)性硬化病ACA：CREST綜合征影像學檢查有助于關節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片：有助于關節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。缺點是：關節(jié)破壞較小的病灶不易發(fā)現(xiàn)。對關節(jié)周圍軟組織除鈣化點外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。影像學檢查CT

在結締組織疾病中，較多應用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外強直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結締組織病合并肺間質病變。影像學檢查磁共振顯像（MRI）對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影有助于血管炎的診斷。尤其是在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。影像學檢查X線平片：雙手平片（RA）；大關節(jié)正側位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側片（AS、OA）；骶髂關節(jié)（AS）CT：骶髂關節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測定（BMD）：骨松（OP）風濕性疾病的治療治療藥物非甾體抗炎藥（NSAID）：非選擇性COX抑制劑：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；雙氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（樂松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布（西樂葆）；依托考昔（安康信）等糖皮質激素（GC）：短效：可的松、氫化可的松、琥珀氫化可的松中效：潑尼松（強的松）；潑尼松龍；甲基潑尼松龍長效：地塞米松、倍他米松治療藥物改變病情抗風濕藥（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羥氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；來氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）環(huán)磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；來氟米特（LEF）；環(huán)孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西羅莫司（RAP）中藥：雷公藤（TW）類風濕關節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)李媛1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制講授目的和要求講授主要內容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療定義：RA是一個累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關節(jié)炎定義概況對稱性、進行性、侵襲性、多關節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3遺傳因素免疫因素感染因素病因病因1.遺傳傾向：RA與人類白細胞抗原（HLA）表型相關，如HLA－DR4陽性。2.感染因子：微生物感染；EB病毒，可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關。3.免疫學異常。B細胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細胞巨噬細胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風濕因子激活IL－1促進花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進巨噬細胞的增殖

IL－2促進淋巴細胞的增殖病因與發(fā)病機制RA的基本病理改變滑膜炎急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤。滑膜下層有小血管擴張，內皮細胞腫脹，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期滑膜炎：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎）關節(jié)外病變的病理改變血管炎病理

病理膜滑炎血管翳是造成關節(jié)破壞的病理基礎。全身癥狀：一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關節(jié)表現(xiàn)

關節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風濕結節(jié)疼痛與壓痛類風濕血管炎關節(jié)腫脹肺臟改變關節(jié)畸形心臟受累關節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)：見于95%以上的患者，持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標之一。

關節(jié)疼痛(pain)與壓痛(tenderness)：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重，初呈游走性，以后固定。由單個至多個關節(jié)受累。且呈對稱性。手足小關節(jié)先受累，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累多見。關節(jié)腫脹(swelling)：多因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥引起；病久滑膜炎癥后的肥厚而引起腫脹受累關節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。

關節(jié)畸形(jointdeformity)：多見于晚期患者如手指關節(jié)的半脫位如尺側偏斜、“天鵝頸”樣畸形等，梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜紐扣花畸形關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關節(jié)功能障礙：分四級日常生活某種職業(yè)工作其他項目活動Ⅰ級√√√Ⅱ級√√Ⅲ級√Ⅳ級1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)15％～25％患者可出現(xiàn)皮下結節(jié)，質韌如橡皮，無明顯壓痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至3～4cm，多見于關節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關節(jié)鷹嘴突，腕、踝關節(jié)，頭枕部等。結節(jié)多發(fā)生于類風濕因子效價高的患者，反映病情有活動性，又稱類風濕結節(jié)。2.類風濕血管炎：是內臟病變基礎

關節(jié)外表現(xiàn)類風濕皮下結節(jié)

血管炎病理血管炎

關節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎肺臟：肺間質病變，肺結節(jié)樣改變，胸膜炎心臟：心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細胞低色素性貧血Felty綜合征：類風濕關節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關節(jié)外表現(xiàn)實驗室和其他檢查血常規(guī)；貧血。活動期白細胞數(shù)血小板增高升高。紅細胞沉降率（ESR)

：疾病活動期升高C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)：疾病活動期升高，觀察疾病活動性和嚴重性的指標類風濕因子自身抗體檢查

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）

1.特異性不強

2.見于其他結締組織病疾病，如干燥綜合癥，紅斑狼瘡

3.某些感染性疾病，肝炎、肺結核等

4.5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

RF陽性不能診斷類風濕，RF陰性不能排除類風濕抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：抗核周因子抗角蛋白抗體意義：用于類風濕早期診斷。上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性高?？菇堑鞍卓贵w譜

關節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多類風濕結節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變影像學檢查類風濕關節(jié)炎手X片3/198911/19903/199211/19931/19956/1996關節(jié)影像變化

以前采用美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準

2010年新標準強調一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時（≥6周）；②有3個或3個以上的關節(jié)腫（≥6周）；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫（≥6周）；④對稱性關節(jié)腫（≥6周）；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風濕因子陽性，滴度＞1：32滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RASynovitisnotbetterexplainedbyanotherdisease#+scoreof≥6/10關節(jié)累及小關節(jié)

=MCP、PIP,2nd-5thMTP,拇

IP、腕*有或沒有大關節(jié)受累1個大關節(jié)02-10個大關節(jié)11-3個小關節(jié)*24-10個小關節(jié)*3>10個關節(jié)(至少有一個小關節(jié))5血清學正常值上限＜低度陽性＜3倍正常上限RF-和ACPA-0低度RF+或

低度ACPA+2高度RF+或高度ACPA+3急性期反應物CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1癥狀持續(xù)時間<6周0≥6周1#suchaslupuserythematosus,psoriaticarthritis,andgoutAletahaetal.AnnRheumDis.2010;69:1580-1588.診斷與分類-2010ACR/EULAR

鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(gout)結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

強直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱外周關節(jié)受累多以下肢不對稱關節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風濕因子陰性骶髂關節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助鑒別診斷

銀屑病關節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎累及遠端指關節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關節(jié)的附著端炎和手指炎同時有骶髂關節(jié)炎及脊柱炎

類風濕因子陰性鑒別診斷

骨關節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)骨關節(jié)炎通常無游走性疼痛大多數(shù)患者血沉正常類風濕因子陰性或低滴度陽性X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷

風濕性關節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年其關節(jié)炎的特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形關節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)性紅斑等血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性鑒別診斷治療目的①減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等②控制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質的破壞③促進關節(jié)修復，

故強調早期診斷，早期治療是RA治療的關鍵一般性治療休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉，以防關節(jié)強直和肌肉萎縮心理康復治療

藥物治療1.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案個體化5.功能活動RA的藥物治療（一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛（二）慢作用抗風濕藥：控制病情發(fā)展（三）糖皮質激素：作為慢作用藥起效前的“橋治療”（四）生物制劑：針對特定細胞因子的靶向治療藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。僅作用于免疫反應后產(chǎn)生的介質，因而不能控制病情的發(fā)展。不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15