/3醫(yī)療新技術(shù)項目臨床試驗技術(shù)方案倫理審查申請表臨床試驗技術(shù)方案名稱新技術(shù)項目名稱新技術(shù)項目批準機關(guān)文號擬研究時間年月日至年月日技術(shù)項目原創(chuàng)者聯(lián)系人電話原創(chuàng)者聯(lián)系方式傳真原創(chuàng)者住址郵編住址郵編技術(shù)項目引進申請人（主要研究者）涉及科室專業(yè)電話項目研究資助者類型口政府口本院課題口其他：技術(shù)項目類型口試驗性應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)（原創(chuàng)）；口成熟性應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)（引進）研究項目技術(shù)方案摘要研究背景和目的，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，研究內(nèi)容和受試者群體，對照形式、干預(yù)措施、樣本量大小和觀察指標，受試者（患者）風(fēng)險受益分析：一、本院研究者資格與經(jīng)驗，研究機構(gòu)專業(yè)條件姓名單位科室手機號教育和研究背景（如，專業(yè)研究）是否獲得證書是否獲技術(shù)課程證書本院項目主要研究者研究者研究者研究護士研究協(xié)調(diào)員（）項目監(jiān)杳員（）專業(yè)設(shè)備條件搶救設(shè)備：口具備口不具備；研究設(shè)備：口具備口不具備。二、項目施行的受益與風(fēng)險受益情況對受試者：口直接受益口為間接受益口兩者兼有口無受益對社會：口直接受益口為間接受益口兩者兼有口無受益預(yù)期的不良反應(yīng)口無；口有。

控制風(fēng)險的措施口有口無項目受試人群口健康人群口病人研究有關(guān)的補償口有口無隱私保護口有口無完全告知知情同意口是口否充分理解知情同意口是口否誰負責(zé)知情同意口負責(zé)人()口研究者口臨床協(xié)調(diào)員口護士口其他：誰將簽署知情同意口受試者；口法定代理人；口父母一方或雙方，口或法定監(jiān)護人。研究者聲明：我將遵循我國法律法規(guī)和國際倫理準則以及倫理委員會的要求，開展本項研究，且所提供資料真實。項目的本院主要研究者簽字主要研究者簽字：年月曰申辦方項目經(jīng)理簽字項目經(jīng)理簽章：年月曰醫(yī)院醫(yī)務(wù)處初審意見：依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法》和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審査辦法》，《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，已通過該科技項目形式審査。請按照有關(guān)要求到區(qū)域倫理委員會或院醫(yī)學(xué)倫理審査委員會，接受該項目的科學(xué)與倫理審査，并請倫理委員會將審査批件抄送本部門備案，以便組織該科技項目的臨床試驗技術(shù)方案啟動、實施。醫(yī)務(wù)處主管簽字：(公章)日期：年月填表說明：依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，凡在我院實施涉及倫理問題的新技術(shù)項目臨床試驗技術(shù)方案必須通過倫理審査，醫(yī)院行政業(yè)務(wù)管理部門方可組織啟動項目。申辦方倫理審査特殊要求，是指申報方對倫理審査報吿形式的特殊要求。以下由倫理委員會秘書填寫是否受理倫理審查口是口否；未受理理由：倫理審查機構(gòu)口徐州區(qū)域倫理審查口本單位倫理審查本單位倫理審查是審查制度及版本審查日期審查形式審查結(jié)論倫理審查批件文號跟蹤要求主審委員徐州區(qū)域倫