把握BLS質(zhì)量提高整體復(fù)蘇成功率

------心肺腦復(fù)蘇中值得注意的幾個問題華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院孝感市中心醫(yī)院急診科部分統(tǒng)計資料CA發(fā)生率36~128/10萬/年隨年齡增加，男多于女75%SCA在癥狀發(fā)作1小時內(nèi)75%死于院外------20余個國家的統(tǒng)計部分統(tǒng)計資料突發(fā)心臟驟停是加拿大和美國死亡的首要原因在美國大概每年有330000病人因為冠心病死于院外和急診室其中大概25000人死于院外在南美的突發(fā)心臟驟停病人的發(fā)生率是千分之0.55心臟驟停存活的最重要決定因素實際上，ALS對于生存率的任何改變均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動體外除顫項目所取得成果因此，應(yīng)該將改善對非專業(yè)急救者的教育作為我們最大的任務(wù)我們必須增加對心肺復(fù)蘇的教育，提高院外BLS成功率部分統(tǒng)計資料在由于心臟病導(dǎo)致心臟驟停患者中，倒地時80%-90%是VFVF轉(zhuǎn)變?yōu)橹本€時間相對慢大約20%患者在倒地后20分鐘仍為VF，但是存活機會較低------來自EMS資料生存鏈-----早期識別和啟動120早期由旁觀者進(jìn)行CPR：立即進(jìn)行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍早期進(jìn)行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49%-75%早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的ALS心肺腦復(fù)蘇中值得注意的幾個問題有效的胸外按壓早期除顫藥物干預(yù)復(fù)蘇后支持治療

多數(shù)關(guān)于胸外按壓的生理學(xué)，不同按壓頻率的影響，按壓-通氣比例，按壓周期等等資料都來自動物實驗。研究人員在2005年共識會議上就胸外按壓達(dá)成一致。2005國際心肺復(fù)蘇指南中

年齡的劃分成人：≥8歲兒童：1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒

要點★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率心臟按壓部位確定法1步驟2中指觸到劍突，

步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移，步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。心臟按壓部位確定法22005指南規(guī)定（成人）：兩乳頭連線與胸骨交叉點處為心臟按壓部位。（腋下法）心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4-5cm，雙人按壓時，每2min換人一次，以避免勞累?？焖賶海?00次/分鐘（所有患者）盡量不間斷按壓/通氣比率

（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2（無論單雙）患者＜8歲單人時：30：2雙人時：15：2按壓有效指征：觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等。胸外按壓是在胸骨下1/2實施連續(xù)規(guī)則的按壓，按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管胸外按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是對于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關(guān)重要在VFSCA的患者，胸外按壓可以象電擊一樣有效如果意外發(fā)生后沒有電擊除顫，胸外按壓則尤其重要CPR中“有效”的胸外按壓對推動血流形成是必須為了使按壓“有效”，按壓時應(yīng)“有力而快速”。成人的復(fù)蘇按壓為100次/分鐘，按壓的幅度大約4-5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開的時間與壓下基本相等按壓中盡量減少中斷按壓與人工呼吸比為30：2，嬰幼兒和兒童兩名救助者使用的比例15：2胸外按壓的中斷非常普遍復(fù)蘇人員在整個心跳驟停期間沒有進(jìn)行胸外按壓的時間達(dá)24%-49%指南強烈建議在CPR過程中不應(yīng)該搬動患者，除非患者處于危險環(huán)境或者創(chuàng)傷需要外科處理。復(fù)蘇開始后，CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的地點進(jìn)行，盡量減少中斷。在動物模型中：胸外按壓的中斷和冠狀動脈灌注壓降低相關(guān)更加頻繁和延長的中斷，冠狀動脈平均灌注壓進(jìn)一步降低頻繁和延長的胸外按壓中斷與自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)，能夠降低生存率，削弱復(fù)蘇后心肌功能持續(xù)的胸外按壓可以帶來更高的復(fù)蘇成功率每次按壓后讓胸廓徹底恢復(fù)，胸廓不完全恢復(fù)可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動脈和腦冠注CPR中強調(diào)胸廓完全恢復(fù)的重要性求助者的疲勞可能會導(dǎo)致按壓的疲勞和幅度不夠如果有兩名或更多的求助者，有理由每2分鐘更換按壓者每次更換盡量在5秒內(nèi)完成希望更多的人們學(xué)會高質(zhì)量的CPR技術(shù)，更多的SCA病人將得到高水平的旁觀者CPR，使很多病人重獲新生心肺腦復(fù)蘇中值得注意的幾個問題有效的胸外按壓早期除顫藥物干預(yù)復(fù)蘇后支持治療

如果旁觀者對VF型心臟驟停者立即進(jìn)行CPR，尤其是在SCA發(fā)生后5分鐘之內(nèi)予以除顫，則能救活病人并使其神經(jīng)功能免于受損CPR可以延長VF的除顫時間窗，并提供少量的血流為腦和心臟輸送一些氧氣以維持代謝的基本需要但僅有基本CPR則不可能終止VF和恢復(fù)有效灌注心律因此指南推薦CPR和AED聯(lián)合AED+CPR：關(guān)鍵性聯(lián)合早期除顫對于搶救SCA病人至關(guān)重要SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是VF電除顫是終止VF最有效的方法隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降短時間VF既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏早期除顫心臟驟停一旦發(fā)生，必須采取3個步驟為病人爭取最大的生存機會：

激活急診醫(yī)療服務(wù)120立即進(jìn)行CPR熟練運用AED當(dāng)有兩個或更多施救者在現(xiàn)場時，120的激活和CPR必須同時進(jìn)行。缺少其中一項都會減少SCA病人的生存機會。我們推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在VF處理上推薦上的連續(xù)3次電擊CPRfirstpriortodefibrillationinOHVFResponsetime<5min:CPRfirst(3min):23%Defibrillationfirst:29%Responsetime>5min:CPRfirst(3min):22%Defibrillationfirst:4%

AED+CPR進(jìn)行評價在除顫前是否進(jìn)行CPR關(guān)于急救者重新CPR前電擊的次數(shù)問題心臟驟停時，基礎(chǔ)CPR和早期除顫極為重要，用藥其次有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的對心臟驟停有效的藥物只有很少幾種開始CPR并除顫后，建立靜脈通道，考慮藥物治療，作氣管插管心肺腦復(fù)蘇中值得注意的幾個問題有效的胸外按壓早期除顫藥物干預(yù)復(fù)蘇后支持治療

給藥途徑中心靜脈與外周靜脈給藥骨內(nèi)注射給藥氣管內(nèi)給藥到目前為止，沒有安慰劑-對照實驗顯示，使用任何一種血管加壓藥，在無脈VT、VF、或心臟停搏者復(fù)蘇的任何時間，能增加無神經(jīng)功能障礙存活出院率但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于自主循環(huán)的恢復(fù)腎上腺素鹽酸腎上腺素在搶救心臟驟停病人時能產(chǎn)生有益的作用，主要原因是其α-腎上腺素刺激受體特性在心臟驟停病人復(fù)蘇中，每3-5分鐘使用1mg腎上腺素是恰當(dāng)?shù)娜绻o脈通道沒有建立，可用腎上腺素2mg氣管內(nèi)給藥血管加壓素血管加壓素是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮多中心研究，用血管加壓素40U作為起始用藥，與腎上腺素相比，病人出院存活率更高，但神經(jīng)功能沒有區(qū)別阿托品硫酸阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降阿托品可降低或加重迷走功能亢進(jìn)作用阿托品價廉、方便、副作用少，因此可考慮用于心臟停搏。用量為1mgIV,可每3-5分鐘重復(fù)使用，最大劑量為3次胺碘酮IV胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性。在除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈VT病人，可考慮使用胺碘酮用300mg或5mg/kg胺碘酮，與安慰劑或利多卡因相比，提高了出院存活率另一項研究表明，給予VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)的VT病人，能夠持續(xù)改善對除顫的反應(yīng)利多卡因室性心律失常應(yīng)用利多卡因，能夠抑制早期心室收縮和預(yù)防急性心機梗死的室速院前雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮改善病人的存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏利多卡因和胺碘酮可以作為二中選一的藥物鎂劑研究發(fā)現(xiàn)IV鎂劑能有效終止TDP當(dāng)VF/無脈VT心臟驟停與TDP相關(guān)時，使用10ml稀釋的1-2克的硫酸鎂IV，推注5-20分鐘，如果無脈，可以加負(fù)荷量，給藥更慢由于急診病人藥代學(xué)和藥效均發(fā)生變化，難以推薦特定的藥物輸注劑量，但起始劑量應(yīng)在正常之內(nèi)血管活性藥物必須在床邊滴定，以確保最大的治療效果和最小的副作用同時也應(yīng)該清楚你所給的藥物和之前或正在用的藥物的兼容性心肺腦復(fù)蘇中值得注意的幾個問題有效的胸外按壓早期除顫藥物干預(yù)復(fù)蘇后支持治療

復(fù)蘇后支持治療（PodtresuscitationSupport）復(fù)蘇后治療的起始目標(biāo)是：使心肺功能和全身灌注，特別是腦灌注最優(yōu)化將心臟驟停的院外病人轉(zhuǎn)運到醫(yī)院的急診科，并繼續(xù)在有良好裝備的ICU充分治療努力尋找引起心臟驟停的原因進(jìn)行預(yù)防再發(fā)的治療開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療改善復(fù)蘇后預(yù)后復(fù)蘇后治療是高級生命支持的重要組成部分ROSC恢復(fù)和穩(wěn)定的起始階段病人仍有很高的病死率最初72小時的預(yù)后很難評估，也很難估計復(fù)蘇存活者以后能否恢復(fù)正常生活復(fù)蘇后的階段，應(yīng)當(dāng)

優(yōu)化血流動力學(xué)、呼吸和神經(jīng)支持確認(rèn)并治療引起心臟驟停的可逆性病因監(jiān)測體溫，并考慮體溫和代謝調(diào)節(jié)障礙的處理措施維持有效自主循環(huán)主要目標(biāo)是重建有效的器官和組織灌注大多數(shù)復(fù)蘇后死亡發(fā)生在24小時內(nèi)要考慮所以缺氧/缺血/再灌注損傷的問題當(dāng)通氣和再灌注恢復(fù)后，可能出現(xiàn)明顯的心肌損傷和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管加壓藥應(yīng)保持良好的氣道和呼吸，氧供，監(jiān)測病人的生命體征，建立和確認(rèn)靜脈通道，確保靜脈導(dǎo)管在位病因分析處理完成起始評估穩(wěn)定氣道、通道、循環(huán)轉(zhuǎn)送病人到特殊病房體溫調(diào)節(jié)控制血糖腦復(fù)蘇器官特異性評估和支持

越來越多的研究表明，許多傳統(tǒng)的復(fù)蘇過程中的通氣方法是有害的甚至是致命的研究表明，通氣時產(chǎn)生的平均胸腔內(nèi)壓力與冠脈灌注壓和心臟驟停后的存活率是成明顯的反比問題？CPR過程是否需要通氣？通氣時機和方式？

在胸部按壓：通氣為30：2的心肺復(fù)蘇中，動脈血氧含量維持正常的2/3。在僅用胸部按壓的心肺復(fù)蘇的1.5-2分鐘內(nèi)，動脈血飽和度下降，動靜脈血氧無差異。通氣組恢復(fù)自主循環(huán)時間短于無通氣組。在心臟停搏的某些情況下，通氣是必須的。問題的關(guān)鍵不是心肺復(fù)蘇中是否需要通氣，而是怎樣使肺泡通氣下肺血流相適應(yīng)，即通氣/血流比值。是否需要人工呼吸？非窒息性心跳停搏后的最初幾分鐘通氣并不重要不能為了建立人工氣道或行人工呼吸而中斷心臟按壓CPR期間通氣的目的維持適量的氧合體內(nèi)co2的清除正常狀況下，8-10ml/kg可以維持正常的氧供和清除co2CPR期間,心排量僅有正常的25%-33%,肺對血液中co2釋放入肺葉明顯減少較低的分鐘通氣量既能維持足夠的氧供CPR期間潮氣量僅需500ml-600ml,約6-7ml通氣方式無高級氣道高級氣道對無高級氣道的通氣,推薦按照30:2的按壓:通氣比例通氣每次通氣超過1秒鐘,并應(yīng)使得胸廓有明顯的上抬避免快速和有力的通氣注意胃脹氣和肺誤吸的產(chǎn)生有高級氣道的通氣研究在心肺復(fù)蘇實施的時候,平均最大通氣頻率是每分鐘30次左右,有近一半的時間是正氣道壓表明在平時的CPR實施過程中,容易出現(xiàn)過度通氣的狀態(tài)心肺復(fù)蘇過程中的正壓通氣會減少心臟的前負(fù)荷的心輸出量.增加潮氣量同樣的會減少心輸出量.當(dāng)通氣頻率增加時,平均胸內(nèi)壓會顯著性增加過度通氣會導(dǎo)致平均胸內(nèi)壓增高,呼吸之間的自發(fā)性負(fù)的胸內(nèi)壓的時間變短,阻礙靜脈血回流到右心.顯著性的減少了冠脈的灌注壓和存活率

在心肺復(fù)蘇過程中,增加通氣頻率和增加通氣時間都會減少