循環(huán)系統(tǒng)疾病哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室林平病例討論

病史摘要

李x，男，48歲，惡心、嘔吐、上腹部不適1d入院。詢問病史，病人于發(fā)病前一晚上進(jìn)食大量海鮮，且飲白酒300ml，餐后感到腹脹不適，自服“環(huán)丙沙星”、嗎丁啉等藥物，繼續(xù)與同事玩牌。期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當(dāng)餐進(jìn)食的胃內(nèi)容物，量少，無腹瀉。凌晨病人上腹疼痛加重、胸悶，遂來院就診。QUESTION?根據(jù)目前所獲病史資料，對(duì)病人的初步印象診斷是什么？還需進(jìn)一步詢問哪些情況或者采取哪些檢查?

病史摘要既往史：高血壓、高膽固醇病史6年。否認(rèn)胃病、肝病史。體格檢查：T38.5℃P54次/分R18次/分Bp112/60mmHg。

表情痛苦，體形肥胖，心肺檢查無明顯異常。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：

日常生活不規(guī)律，經(jīng)常工作到凌晨1點(diǎn)，睡眠5-6h/d，睡眠不深，喜歡高脂飲食，常飲酒、吸煙。

病人大學(xué)文化，公司部門主管，性格外向，易溝通。雖高血壓、高膽固醇病史6年，但未重視治療。病人無醫(yī)療費(fèi)用顧慮，但擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)與出院后工作活動(dòng)受限。

心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC12.7X109，大便常規(guī)（-），血清心肌酶血清酶檢查：CK386U／L，CK—MB40lU/L。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，STII、III、aVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置。QUESTION?病人的臨床診斷是什么？發(fā)病原因？如何解釋該病人出現(xiàn)與體溫不符的緩慢心率?

臨床診斷急性下壁心肌梗死(AMl)。依據(jù)：雖然該病人胸痛并不典型，但心電圖檢查：STII、III、aVF弓背向上抬高1．2--1．5mV；血清酶檢查：CK386U／L，CK—MB40lU/L。

心肌梗死病人的護(hù)理MyocardialInfarction,MI

定義

myocardialinfarction心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血。分為ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。一、護(hù)理評(píng)估了解病人此次心絞痛發(fā)作的特征，有否先兆癥狀，并與以往心絞痛發(fā)作相比較，尤其是其劇烈程度、持續(xù)時(shí)間，有無伴隨癥狀，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；病史1心肌梗死的臨床特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)胃腸道癥狀全身癥狀心律失常了解既往有無高脂血癥、高血壓、糖尿病及心絞痛發(fā)作史；有無家族史；了解病人的生活習(xí)慣，有無攝入高脂飲食、吸煙等不良生活習(xí)慣。生命體征，心率多增快，也可減慢，心律不齊；心音變化，有無奔馬律心臟雜音及肺部羅音等；除急性心肌梗死早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓下降。身體評(píng)估2

心電圖血清心肌壞死標(biāo)記物增高輔助檢查心理社會(huì)狀況34心電圖特征性改變急性期在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可見寬而深的Q波（病理性Q波），ST段呈弓背向上抬高，T波倒置；在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。EKGChanges

急性心肌梗死心電圖演變過程心肌梗死的定位診斷

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1-V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死血心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰 恢復(fù)CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h 24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT

3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題疼痛活動(dòng)無耐力有便秘的危險(xiǎn)恐懼潛在并發(fā)癥：心力衰竭心律失常心源性休克護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛減輕或消失?；顒?dòng)耐力增強(qiáng)。焦慮、恐懼心理解除。不出現(xiàn)并發(fā)癥或病人的并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。案例中病人目前主要存在哪些護(hù)理問題?自理缺陷:與醫(yī)源性限制有關(guān)。知識(shí)缺乏:與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。體溫過高:與壞死心肌細(xì)胞吸收熱有關(guān)。焦慮:與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與生活不規(guī)律有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)：與臥床、進(jìn)食少有關(guān)。潛在并發(fā)癥1．疼痛的護(hù)理休息與飲食氧氣吸入心理護(hù)理止痛

活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐；②心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。2、制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃3．心肌再灌注的護(hù)理（1）冠脈介入治療（PCI）。（2）冠脈急診搭橋手術(shù)。（3）溶栓療法。介入治療冠脈急診搭橋手術(shù)溶栓療法：溶栓前：①詢問病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證。②檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。溶栓的途徑：冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓主動(dòng)脈根部溶栓靜脈溶栓溶栓中：注意觀察有無用藥不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹②低血壓（收縮壓低于90mmHg）③出血：包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，應(yīng)緊急處置。溶栓后：療效判定：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。4.心律失常的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。

5.心力衰竭的護(hù)理

6.心理護(hù)理

健康教育應(yīng)指導(dǎo)病人改變不良生活方式。教會(huì)病人定期檢測(cè)脈搏和了解異常癥狀、體征，若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)治療。護(hù)理評(píng)價(jià)病人心前區(qū)疼痛減輕或消失。焦慮和恐懼情緒減輕或消失。活動(dòng)耐力增強(qiáng)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。心肌梗塞接連帶走仨笑星全民掀起護(hù)"心"保衛(wèi)戰(zhàn)

QUESTION?1.就病人存在的護(hù)理問題，護(hù)士首先采取哪些護(hù)理措施?2.該病人收入CCU病房后，即刻給予溶栓治療：尿激酶(UK)，1500000U／30min，靜脈滴注。護(hù)士該如何配合此項(xiàng)治療?病人目前出現(xiàn)了新的護(hù)理問題，即潛在并發(fā)癥(出血、心律失常等)：與溶栓治療有關(guān)應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？(1)預(yù)防出血①治療前建立2—3個(gè)靜脈通道，以防溶栓過程中出血；②避免在不容易采取壓迫止血的部位進(jìn)行穿刺；③避免不必要的動(dòng)、靜脈穿刺或肌注；④必須進(jìn)行時(shí)，延長穿刺部位按壓時(shí)間；⑤留置套管針，避免靜脈取血時(shí)反復(fù)穿刺；⑧在溶栓期間及溶栓后24h內(nèi)避免中斷動(dòng)/靜脈通道。(2)溶栓開始后2h內(nèi)每30min記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖。備好臨時(shí)起搏器及除顫儀，以防惡性心律失常。(3)治療的24h內(nèi)，每0．5h測(cè)1次生命體征；遵醫(yī)囑查凝血時(shí)間、血型及配血；注意觀察內(nèi)臟出血的征兆，評(píng)估出血量，并報(bào)告醫(yī)生。(4)評(píng)估溶栓效果：以下指標(biāo)提示溶栓有效：2h內(nèi)胸痛基本緩解；2h內(nèi)抬高的ST段回降＞50％；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；心肌酶峰值提前。

病人入院后經(jīng)積極治療護(hù)理，現(xiàn)一般情況良好，無胸悶不適，生命體征平穩(wěn)。護(hù)士鼓勵(lì)該病人在床邊活動(dòng)，但病人則有些擔(dān)心，如何解釋?NO!待病人病情平穩(wěn)后，護(hù)士如何開展健康教育？課后小結(jié)概念護(hù)理評(píng)估：※臨床表現(xiàn)輔助檢查