大咯血的急救程序

大咯血的急救程序住院醫(yī)師培訓(xùn)案例分析患者，曹XX，女，58歲發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫瘤2月余，CT提示腫瘤巨大包饒大血管，無(wú)法手術(shù)。病理提示低分化癌于2007年10月22日經(jīng)化療治療因化療后高熱3天，咯血1天于2007年10月28日晚18：30來(lái)院就診神志清，少量咯血。急查血常規(guī)并等待結(jié)果于2007年10月28日18：50突然出現(xiàn)咯血，呼吸心跳驟停，意識(shí)喪失予胸外按壓.氣管插管，先予氣囊輔助呼吸，后予呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)吸引痰血痰予多巴胺升壓藥維持，反復(fù)靜注心三聯(lián).呼二聯(lián)，加強(qiáng)止血等治療，通知病危，經(jīng)積極搶救，最終因搶救無(wú)效2007年10月28日23：30宣告死亡我院化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞1.2×10.9，血小板12×10.9。死亡原因考慮因血小板減少引起咯血而致窒息。在此診療過(guò)程中患者家屬認(rèn)為，醫(yī)生脫崗，搶救不及時(shí)

急危重癥的快速識(shí)別急診的分診急診的分診目的：

主要癥狀和體征進(jìn)行初步判斷，分清疾病輕重緩急及隸屬關(guān)系?？?，及時(shí)安排救治程序并指導(dǎo)?？凭驮\，以簡(jiǎn)單迅速的評(píng)估病情分類

Ⅰ類：危急癥病人生命體征極不穩(wěn)定如心臟呼吸驟停、休克、昏迷、大出血、咯血、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的呼吸困難、反復(fù)抽搐、急性重度中毒、致命性的創(chuàng)傷、大面積燒傷等急診的分診Ⅱ類：急重癥

-有潛在的危險(xiǎn)

-病情有可能急劇變化，需要緊急處理與嚴(yán)密觀察

-如胸痛懷疑心肌梗死，外科危重急腹癥，突發(fā)劇烈頭痛，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，嚴(yán)重骨折，高熱等急診的分診

Ⅲ類：亞緊急-一般急診，病人生命體征尚穩(wěn)定

-沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如閉合性骨折、小面積燒傷等Ⅳ類：非緊急

-可等候，也可到門(mén)診診治

-輕、中度發(fā)燒，皮疹，皮-擦傷等常見(jiàn)急危重癥的范疇

腦功能衰竭各種休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開(kāi)放氣道

—給予有效吸氧（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐體位—有效吸氧

—建立靜脈通路（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開(kāi)放氣道—有效吸氧

—建立靜脈通路（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：

適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物

通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)以及各種支持療法與高級(jí)手段大咯血的急救程序住院醫(yī)師培訓(xùn)一、概念咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml但部分人出血后將血吞咽入胃，或無(wú)力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血病因與發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)病因依次為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫等90%以上來(lái)源于支氣管動(dòng)脈臨床表現(xiàn)常有原發(fā)肺內(nèi)病變存在且有反復(fù)咯血病史且逐漸加重以及貧血貌上消化道出血及咯血咯血嘔血病史結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤潰瘍、肝病、消化道腫物癥狀咳、喉癢、胸悶腹部不適、惡心、嘔吐體征肺羅音、紫紺腹部壓痛、蜘蛛痣、肝病容嘔吐物鮮紅、泡沫、帶有痰、腥味，常持續(xù)數(shù)天堿性反應(yīng)暗紅、酸臭、有食物殘?jiān)嵝苑磻?yīng)

心源性、肺源性心肺

病史二尖瓣病，多種心臟病史結(jié)核，支擴(kuò)，腫瘤癥狀心悸，氣短咳嗽，胸悶體征雜音，肺底啰音，心臟擴(kuò)大強(qiáng)迫體位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫紺，杵狀指血性大口鮮血，量大，帶血較少或是血性泡沫痰。心臟癥狀居前.伴呼吸道癥狀，逐步停止，遷延數(shù)日，量不定.病情評(píng)估臨床特征:

可有肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，肺癌，二尖瓣狹窄血液病史喉癢，咳嗽，咯鮮紅色含氣泡或痰液的血液咯血量的估計(jì)：短時(shí)間咯血量〈400ml

，血壓，脈搏無(wú)明顯變化達(dá)700-800ml血壓，脈搏輕度變一次咯血≥1500ml即發(fā)生休克咯血量的估計(jì)⑴因咯血導(dǎo)致窒息、低血壓休克者⑵單次咯血量超過(guò)100ml者或24h咯血量超過(guò)400或48h超過(guò)600ml者⑶老年肺功能差，24h咯血量超過(guò)200ml者均視為大咯血但咯血量無(wú)論大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可發(fā)生大咯血，故對(duì)大咯血的判斷應(yīng)有動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)，嚴(yán)密觀察小量咯血病人，積極處理病情評(píng)估血塊阻塞氣道引起窒息先兆：

⑴咯血突然減少或停止⑵面色蒼白、突然胸悶，精神緊張，端坐呼吸煩躁或神情呆滯，喉頭嚕嚕作響，大汗淋漓⑶一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失

咯血的輔助檢查出凝血機(jī)制檢:特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者，應(yīng)作APTT、D-二聚體檢查痰:痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞檢查.

評(píng)估出血和病變部位大咯血的標(biāo)準(zhǔn)診斷策略主要:

常規(guī)胸部X線檢查支氣管鏡檢查胸部CT

支氣管動(dòng)脈造影評(píng)估出血和病變部位常規(guī)胸部X線檢查：初步評(píng)估肺實(shí)質(zhì)及胸膜疾病，幫助確定出血側(cè)，但無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估出血血管，并可漏診部分病變支氣管鏡檢查：確定出血部位、臨時(shí)緊急止血及控制氣道防止窒息支氣管鏡檢查多配合纖支鏡局部止血治療,多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無(wú)明確病灶③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無(wú)支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無(wú)殘端出血支氣管鏡檢查在咯血未止的情況下作此檢查作好生理監(jiān)測(cè)搶救準(zhǔn)備充分吸血，吸氧出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見(jiàn)病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合CT、MRI多排螺旋CT(MDCT)方便、快速及準(zhǔn)確MDCT可詳細(xì)的評(píng)估整個(gè)胸腔，包括縱隔及肺實(shí)質(zhì)通過(guò)胸腔及上腹部的CT血管造影(CTA)，可緊急確定出血部位及異常血管為支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療提供指導(dǎo)CT、MRI多排螺旋CT(MDCT)(1)可通過(guò)肺窗及縱隔窗緊急評(píng)估肺實(shí)質(zhì)，幫助準(zhǔn)確識(shí)別咯血的來(lái)源及可能的原因(2)對(duì)進(jìn)入氣道和肺泡血液的后果進(jìn)行評(píng)估(3)最重要的是通過(guò)MDCT肺血管造影結(jié)合冠狀位、矢狀位及軸位的兩維最大密度投影重建圖像和三維容積及選擇重構(gòu)圖像，可精確顯示支氣管及非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，繪制詳細(xì)的胸部血管交通圖，確定出血的部位多排螺旋CT(MDCT)支氣管動(dòng)脈造影檢查:

迅速對(duì)病變及出血部位進(jìn)行評(píng)估為BAE作準(zhǔn)備可以了解出血的支氣管動(dòng)脈（出血未完全停止時(shí)作），決定栓塞血管部位了解有無(wú)血管畸形，特別是頸動(dòng)脈交髓支，預(yù)防截癱檢查前應(yīng)先行MDcT檢查，以確定要栓塞的血管，防止造影時(shí)找不到出血的”罪犯”血管可發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈異常擴(kuò)張動(dòng)脈瘤（如結(jié)核所致Rasmussen氐動(dòng)脈瘤）肺支氣管動(dòng)脈瘺發(fā)現(xiàn)體循環(huán)肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈異常增粗，均是栓塞的主要依據(jù)既使病因明確的病，如肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺囊腫等，因可了解支氣管動(dòng)脈損傷，為BAE治療也是必要的肺動(dòng)脈造影大咯血多數(shù)為支氣管動(dòng)脈（體循環(huán)）但少數(shù)，特別是BAE后再出血，可能有肺動(dòng)脈出血在頑固性咯血者可通過(guò)右心導(dǎo)管作肺動(dòng)脈造影但畢竟發(fā)病較少。國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多

治療緊急處理原則：迅速止血維持呼吸道通暢防止窒息，休克治療原發(fā)病緊急處理急救程序：臥床，取半臥位或出血側(cè)臥位，迅速體位引流清除口鼻腔內(nèi)血塊,必要時(shí)行氣管內(nèi)氣管內(nèi)插管，吸出血塊建立靜脈通路，吸氧，心電，血液血氧飽和度監(jiān)測(cè)煩躁，恐懼者：地西泮10mg肌注呼吸抑制，神志障礙者禁用保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑

解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍咽下，因過(guò)度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?？人詣×业幕颊呖捎渺钐祫┗蚓徶箍人?，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。

止血藥物的應(yīng)用

大咯血時(shí)針對(duì)不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3~5種藥物止血藥物的應(yīng)用作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物

垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮血管起止血作用。為最常用最有效的止血藥物應(yīng)用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液靜脈推注，10~15分鐘完，續(xù)10U于250ml液體中以2U/h維持。每日量控制在30~50U以下

注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用止血藥物的應(yīng)用普魯卡因、酚妥拉明：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用。方法：普魯卡因，皮試陰性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15miniv，bid，或300~500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，bid。注意事項(xiàng)：有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓止血藥物的應(yīng)用烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并監(jiān)測(cè)血壓，輸入速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整推薦初始速度為2mg／min，維持速度為9mg／h

本藥特別適合并存高血壓及冠心病左心衰竭患者止血藥物的應(yīng)用安絡(luò)血、維生素C等，降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管抵抗力作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物

酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性每日劑量不超過(guò)3g。靜脈和肌肉注射均可

立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用本藥肌肉注射1ku每日1~2次，一日劑量不超過(guò)8KU，3天為1療程氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，不可重迭使用靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過(guò)12g，氨甲苯酸不超過(guò)0.6g，氨甲環(huán)酸不超過(guò)1g。

亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。立即配血有輸血指征(脈搏＞120次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）時(shí))可以輸血在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品大咯血急救程序

大咯血患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢吸氧，心電，血壓，血氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道（NS250mlivdrip)地西泮10mgim呼吸減慢，昏迷禁用立止血2KUIV；垂體后葉素5-10u+5%GW40mliv(15min)有休克者按出血性休克處置有窒息時(shí)，頭低背高叩擊清除或吸出口鼻，咽喉內(nèi)的血塊仍不暢時(shí)，氣管插管或氣管切開(kāi)必要時(shí)人工呼吸內(nèi)鏡止血

纖維支氣管鏡對(duì)大咯血的應(yīng)用價(jià)值：明確出血部位清除血塊止血，相對(duì)安全術(shù)前準(zhǔn)備：作好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備給氧條件下進(jìn)行麻醉充分經(jīng)口進(jìn)鏡內(nèi)鏡止血

血塊清除：鉗取配合負(fù)壓吸引局部用藥：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，直接涂于出血灶，或0.1％腎上腺

素0.3～0.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入

氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管,下段出血可用吸引器吸引內(nèi)鏡止血冷鹽水灌洗：

4℃冷鹽水500ml或加腎上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過(guò)低激光止血：多用于已明確診斷為肺癌者大咯血的介入治療----支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)1964年Viamonte首次報(bào)道選擇支氣管動(dòng)脈造影成功

1972年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchialarteryembolization，BAE)用于治療大咯血?，F(xiàn)已肯定BAE為大咯血一線急救診療措施國(guó)內(nèi)于1984年報(bào)道應(yīng)用以來(lái)，廣泛應(yīng)用于大咯血已取得很好效果常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞大咯血的介入治療----支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)大咯血血管來(lái)源解剖:大咯血90%來(lái)自支氣管動(dòng)脈其他如肺動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、支氣管靜脈來(lái)源者不足10%但支氣管動(dòng)脈來(lái)源開(kāi)口,位置及其分支數(shù)量存在很大的個(gè)體變異大咯血的血管來(lái)源解剖決定了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段(大咯血的介入治療----支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)BAE搶救大咯血的理論依據(jù)：由于肺組織是由支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血，所以其出血的靶血管栓塞后，不會(huì)造成肺組織的缺血壞死，雖然肺動(dòng)脈系統(tǒng)參與肺組織的供血，但很少成為大咯血的原因咯血大部分源于支氣管動(dòng)脈，其他亦有來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈分支、腋動(dòng)脈分支、相應(yīng)的肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈較易插管，栓塞療效顯著(大咯血的介入治療----支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)自從1974年Remy首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchialarteryembolization，BAE

）適應(yīng)證:

1.急性大咯血危及生命，暫時(shí)不具備手術(shù)條件者（即使急診手術(shù)，病死率也很高）

2.反復(fù)大咯血內(nèi)科治療無(wú)效

3.肺功能低下不宜手術(shù)切除者

4.咯血經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者大咯血的介入治療----支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)致命性大咯血多為支氣管動(dòng)脈破裂所致，內(nèi)科藥物治療效果較差大咯血期間外科手術(shù)死亡率高達(dá)30％一40％BAE:血管內(nèi)栓塞治療由于其創(chuàng)傷小，對(duì)于患者身體狀況要求較低且有效率高、并發(fā)癥少，是救治致命性大咯血的最有效措施之一國(guó)內(nèi)外資料顯示:

即刻止血成功率達(dá)70％一100％

短期療效(1個(gè)月內(nèi)有效率)54％一91％長(zhǎng)期療效(3個(gè)月后有效率)45％一84％導(dǎo)致大咯血的常見(jiàn)出血機(jī)制

①各種急、慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動(dòng)脈管壁，炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張后破裂后出血②各種病灶壞死形成空洞，周?chē)膭?dòng)脈管壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時(shí)破裂出血③肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血以及各種先天性血管發(fā)育異常等咯血病變區(qū)血管造影表現(xiàn)：直接征像：

1.對(duì)比劑呈片狀，云霧狀進(jìn)入血管外肺野

2.斑點(diǎn)狀滲出影間接征像：

1.供血支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，扭曲成大量新血管網(wǎng)叢狀分布

2.支氣管動(dòng)脈增粗伴動(dòng)脈瘤形成

3.支氣管動(dòng)脈---肺血管分流（B-P分流）咯血病變區(qū)血管造影表現(xiàn)：咯血病變區(qū)血管造影定位

-術(shù)前準(zhǔn)確定位是栓塞治療成功與否的關(guān)鍵

-一些病例的咯血病灶不僅是支氣管動(dòng)脈供血或是多支動(dòng)脈供血

-應(yīng)仔細(xì)檢查相應(yīng)的肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、腋動(dòng)脈及、膈動(dòng)脈等

-為減少盲目尋找和避免遺漏，可以先行胸主動(dòng)脈造影

-若上述體循環(huán)分支均未見(jiàn)異常，應(yīng)考慮到肺動(dòng)脈出血可能影響支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血療效的因素栓塞劑的選擇咯血病灶存在多支血供微導(dǎo)管的選用基礎(chǔ)病變的程度與原發(fā)病的控制血管收縮藥物的使用側(cè)支循環(huán)的存在BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞）并發(fā)癥及處理動(dòng)脈插管所致常見(jiàn)并發(fā)癥和異位栓塞低熱、肋間疼痛、胸骨后燒灼感及吞咽困難，主要是由于肋間動(dòng)脈及縱隔血管缺血所致，一般不需特殊處理,吞咽困難者應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食短暫的、中度的前額和眼眶的牽涉痛---栓塞使支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，后肺叢的交感傳入神經(jīng)經(jīng)頸交感神經(jīng)鏈傳至三叉神經(jīng)叢，引起眼神經(jīng)和眶上神經(jīng)的牽涉痛,可給于對(duì)癥處理BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞）并發(fā)癥及處理脊髓損傷（橫貫性脊髓炎）發(fā)生率0.4%-4%

--應(yīng)立即撤管，給予地塞米松10-30mg+NS100ml靜滴甘露醇靜滴減輕脊髓水腫

--低分子右旋糖酐、丹參、燈盞花等應(yīng)用改善微循環(huán)：燈盞花注射液16ml加入液體中滴注。1次/d，連用5-7天

--血管擴(kuò)張劑,改善脊髓血液循環(huán)：尼莫地平10mg緩慢靜滴，1次/d連用5-7天罌粟堿注射液10mg肌注，1次/d,連用5-7天