臨床診斷思維與方法

（Clinicaldiagnosticthinkingandmethod)一.臨床診斷思維過程及基本原則（一）.診斷的概念診斷是認(rèn)識主體（醫(yī)生和護(hù)士）按照內(nèi)在思維方式對客體（病人）的表現(xiàn)作出解釋和說明的過程。診斷是一切臨床醫(yī)療工作的前提。廣義概念的診斷包括診、斷和驗(yàn)證診斷三個(gè)基本過程。診：對患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查和有選擇地進(jìn)行輔助檢查。斷：對已獲得的資料進(jìn)行綜合分析，形成結(jié)論。驗(yàn)證診斷：用治療或其他手段對診斷結(jié)論進(jìn)行檢驗(yàn)。（二）臨床診斷應(yīng)考慮的因素1.就醫(yī)者是否為病人；2.疾病是器質(zhì)性的還是功能性的；3.疾病的原因是否明確：

（1）生物因素：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲（2）理化因素：機(jī)械、暴力、強(qiáng)堿、毒物；（3）基因及染色體異常；（4）先天性因素：先天愚型，先天心臟病；（5）免疫因素：青霉素休克；

（6）代謝因素：糖尿病等；（7）精神、心理與社會因素；（8）醫(yī)源性因素：放化療后遺癥。4.疾病是否有并發(fā)癥5.疾病是慢性還是急性；6.是否有危及生命的癥狀與體征；7.疾病是良性還是惡性；8.病人的功能與狀況如何；9.輔助檢查是否必要可行；10.檢查結(jié)果與臨床印象是否矛盾；11.治療結(jié)果是否支持診斷；診斷的種類：

（1）病因診斷；（2）病理解剖學(xué)診斷；（3）病理生理學(xué)診斷；（4）綜合診斷；（5）臨時(shí)診斷。二.臨床診斷中常用的思維方法1.程序診斷法：按疾病常規(guī)程序進(jìn)行診斷2.歸縮診斷法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，首先確定最有可能的疾病，最無可能的疾病。3.目錄診斷法：熟悉相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)，迅速與病人情況對照比較，結(jié)合歸縮法得出結(jié)論。4.除外診斷法：依據(jù)現(xiàn)有資料，通過否定其它，間接肯定某一疾病，常用于診斷疑難病癥。三.臨床診斷思維的基本原則1.首先考慮常見病與多發(fā)病；2.盡可能診斷“一元論”，以一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)；3.首先考慮器質(zhì)性疾??；4.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病、地方??；5.應(yīng)首先考慮診斷可治性疾??；6.必須實(shí)事求是地對待客觀現(xiàn)象，切不可先入為主，主觀臆斷；7.對危急診病例，要抓重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，以免延誤診治。四.臨床診斷方法、技術(shù)及其評價(jià)（一）病史采集

方式：主要通過問診和閱讀以往的病歷獲得

內(nèi)容：

◆一般內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史◆主訴：起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況。（二）體格檢查

常用方法：望（視診）、觸（觸診）、叩（叩診）、聽（聽診）、捫診、聞（聽、嗅）診。捫診：用手指輕壓體表,以測知其下面部分堅(jiān)實(shí)程度之一種物理診斷方法。

體征：體格檢查所發(fā)現(xiàn)的問題。方式：在進(jìn)行體格檢查時(shí)必須按系統(tǒng)和部位逐步有序進(jìn)行，動作協(xié)調(diào)、輕柔、規(guī)范。體格檢查常用工具望診（視診）：

醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法望診（視診）

甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者面部蝶形紅斑望診（視診）觸診叩診聽診

（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratoryexamination)

指通過物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物等進(jìn)行檢查，為臨床診斷治療提供直接和間接依據(jù)。如：三大常規(guī)（血、尿、糞常規(guī)）；凝血功能；肝、腎功能，血脂、血糖，電解質(zhì)等生化檢測等。外周血涂片尿液檢查糞便檢查鉤蟲卵2.影像學(xué)檢查

一般包括普通X線、CT、DSA、MRI、骨掃描、PET-CT和超聲檢查。

（1）普通X線：透視、攝片和造影。

骨骼胸片胃腸造影X線檢查X線檢查

正常胸片

右側(cè)氣胸（2）CT

CT設(shè)備組成：掃描部分：由X-ray管、探測器及掃描機(jī)架。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：將掃描信息進(jìn)行數(shù)據(jù)運(yùn)算與存儲。圖像顯示與存儲系統(tǒng)：將經(jīng)計(jì)算機(jī)處理與重建的圖像顯示在電視屏幕上，并加以存儲。CT：ComputerTomographyCT值--組織對X線的吸收系數(shù)--密度。圖像上越亮，說明CT值越高，組織密度越高。將水的CT值定為0，骨皮質(zhì)定為1000，空氣定為-1000；其余介于中間。（3）MRI：magneticresonanceimaging

MRI設(shè)備組成：磁體梯度系統(tǒng)射頻系統(tǒng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

磁共振成像MRIT1加權(quán)像：腦脊液和房水是黑的灰質(zhì)比白質(zhì)暗短TR,短TET2加權(quán)像：腦脊液和房水是白的灰質(zhì)比白質(zhì)亮長TR,長TE（4）DSA（數(shù)字減影血管造影）DSA（Digitalsubtractionangiography）：血管造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)特點(diǎn)：圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了必備條件。

（5）核素檢查（同位素）PET-CT

PET（PositronEmissionTomography)，正電子發(fā)射斷層成像。PET-CT將PET與CT融為一體,由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,而CT提供病灶的精確解剖定位,一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),可一目了然的了解全身整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。

PET-CT圖像PET-CT移動式PET-CT檢查車PET-CT

PET-CTPET-MR（6）超聲檢查

乳腺癌肝轉(zhuǎn)移3.內(nèi)鏡檢查鼻內(nèi)鏡、喉鏡、食道鏡、支氣管鏡、縱膈鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡、椎間盤鏡、關(guān)節(jié)鏡等。

胃鏡下取