創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3：01.3101）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應(yīng)）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；（2）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位＞5mm；（3）幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10ml。2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片。（2）腹部B超，心肺功能評估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、抑酸藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5.術(shù)后7-9天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病歷書寫術(shù)前相關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）完成病程記錄復(fù)查頭顱CT，評價結(jié)果并及時采取相應(yīng)措施臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理禁食水臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長期醫(yī)囑：一級護(hù)理禁食水抗菌藥物脫水藥抑酸藥預(yù)防癲癇藥物輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物脫水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：放置胃管復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估及宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流管者）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流管者）遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況切口換藥、觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）有引流管者復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管完成病程記錄根據(jù)病情停用抗菌藥物臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄根據(jù)病情停用抗菌藥物臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情改脫水藥物臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)果根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表3：時間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口，根據(jù)情況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄復(fù)查頭顱CT，評價結(jié)果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口，根據(jù)情況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口，根據(jù)情況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)查血常規(guī)、血生化完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食/鼻飼主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理協(xié)助患者肢體功能鍛煉觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表4：時間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)查血常規(guī)、血血生化完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)查血常規(guī)、血生化完成病程記錄確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期通知出院處