糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病

臨床處理新策略ChiefDoctor&ProfessorPatrickChenUrology&NephrologyCenter,NingbothefirstHospitalaffiliatedtoMedicalSchoolofNBU寧波市第一醫(yī)院腎內(nèi)科陳丕平HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)(%)空腹血糖餐后血糖作為實(shí)驗(yàn)室管理員，在為學(xué)生生物學(xué)校做好實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備的同時(shí)，更有責(zé)任和義務(wù)運(yùn)用生物實(shí)驗(yàn)推進(jìn)生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開展。具體操作上，可從以下幾方面入手：以實(shí)驗(yàn)教學(xué)激發(fā)學(xué)生的生物興趣。在生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師必須更新觀念，不要牽著學(xué)生一步一步地走，讓學(xué)生去模仿，教師要相信學(xué)生都能成功完成實(shí)驗(yàn)，允許學(xué)生實(shí)驗(yàn)失敗，鼓勵(lì)他們從失敗中找原因，直至成功，要讓學(xué)生從實(shí)驗(yàn)中品嘗到成功的喜悅。但在放手實(shí)驗(yàn)時(shí)，首先要讓學(xué)生帶著明確的目的去實(shí)驗(yàn)、去探究，把知識(shí)從實(shí)驗(yàn)中體會(huì)出來，然后引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)論，這樣既體現(xiàn)了教師的主導(dǎo)作用，又發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)生物學(xué)知識(shí)的積極性。以步驟掌握和操作規(guī)范推進(jìn)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象觀察。實(shí)驗(yàn)前，先將實(shí)驗(yàn)步驟由繁化簡(jiǎn)，再指導(dǎo)學(xué)生在預(yù)習(xí)中抓住每一步的關(guān)鍵，并在每個(gè)實(shí)驗(yàn)步驟中規(guī)范操作，以收到好的實(shí)驗(yàn)效果。如在學(xué)習(xí)使用顯微鏡時(shí)，如果用左眼觀察，要注意糾正學(xué)生用右眼觀察或閉著右眼的習(xí)慣；轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換器時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正學(xué)生轉(zhuǎn)換物鏡的錯(cuò)誤操作。這樣學(xué)生就能很快對(duì)好光，觀察到標(biāo)本在視野中的圖像。同時(shí)，認(rèn)真觀察實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過程中規(guī)范操作是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)，而對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象的認(rèn)真觀察，是達(dá)到實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、探索?shí)驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。但學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中往往重視操作，忽視觀察和分析。例如，觀察洋蔥表皮細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖且髮W(xué)生在觀察中認(rèn)識(shí)細(xì)胞壁、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核和液泡。觀察前教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)細(xì)胞膜緊貼在細(xì)胞壁內(nèi)壁上，不易辨認(rèn)，有些細(xì)胞核也不太清楚，要調(diào)好光圈，光線強(qiáng)弱要適當(dāng)。學(xué)生按照老師提出的要求去觀察，就能達(dá)到觀察的目的。運(yùn)用簡(jiǎn)易實(shí)用的方法做好初中生物實(shí)驗(yàn)。模擬生態(tài)法，以少量活體生物完成量大的生物實(shí)驗(yàn)。在《探究影響鼠婦分布的環(huán)境因素》的實(shí)驗(yàn)，前到灌木叢間鏟取地表的潮濕、疏松、富含水分的枯腐落葉泥土，裝在較大號(hào)的黑色方便袋中裝至半袋處。當(dāng)學(xué)生捉到鼠婦交到實(shí)驗(yàn)室時(shí)，就將它們放入袋子里的泥土上面，袋口敞開，袋身豎起向上，這樣鼠婦自然會(huì)好好的生活在袋子里面，不會(huì)跑出來也不容易餓死。每次實(shí)驗(yàn)后都將收回來的鼠婦放入袋中，若時(shí)間較長(zhǎng)，泥土有發(fā)干的現(xiàn)象，則向泥土中灑入適當(dāng)水分保持泥土和落葉始終呈濕潤(rùn)狀態(tài)，這樣采來的鼠婦可保存一個(gè)多月。運(yùn)用此法，原本只夠一個(gè)多班使用的鼠婦就可滿足近十個(gè)班實(shí)驗(yàn)之用，且最后一個(gè)班級(jí)完成實(shí)驗(yàn)后還留下一活的鼠婦讓學(xué)生放回適宜的生態(tài)環(huán)境中。用替代法克服藥品或器材差缺的困難。如在使用《生物學(xué)》七年級(jí)下冊(cè)的教材，其中的第一節(jié)課就要運(yùn)用吲哚酚試劑檢測(cè)維生素C，然而相關(guān)部門目前還未為初中生物實(shí)驗(yàn)配發(fā)這種藥品，市場(chǎng)上也無法購(gòu)買到。在多次實(shí)踐中，我總結(jié)出運(yùn)用0.01%的高錳酸鉀溶液或醫(yī)院用來消毒的碘伏就可代替吲哚酚試劑而很好地完成褪色反應(yīng)。高錳酸鉀和碘伏在一般的藥店或村的衛(wèi)生室都能買到，且價(jià)錢便宜，用量也少。應(yīng)用此法，幾乎所有的學(xué)校都能很好地完成這個(gè)看似無法完成的實(shí)驗(yàn)。實(shí)踐證明，對(duì)于條件較差的學(xué)校以下方法也是比較實(shí)用的：米湯代替《探究唾液淀粉酶對(duì)淀粉的消化作用》中所需要的淀粉漿糊；84消毒液代替《制作葉脈標(biāo)本》中需要的漂白劑；野油菜花或紅菜薹的花或白菜花代替冬季做《解剖和觀察花的結(jié)構(gòu)》實(shí)驗(yàn)中難以找到的桃花；米豆腐代替《研究細(xì)胞大小與物質(zhì)擴(kuò)散的關(guān)系》中所需要的不易購(gòu)買到的瓊脂；配制斐林試劑檢測(cè)葡萄糖以取代使用現(xiàn)在還無法買到的尿糖試紙檢測(cè)葡萄糖；做植物的呼吸作用實(shí)驗(yàn)時(shí)，用校園內(nèi)的雜草或灌木葉取代小麥種子，能夠在一次性做好多組對(duì)照實(shí)驗(yàn)的同時(shí)，節(jié)省一定數(shù)目的實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)；用嫩的紫花茉莉等植物的葉取代香蕉也能做好《DNA的粗提取》實(shí)驗(yàn)，等等。以實(shí)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的思維能力。通過實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的起點(diǎn)，而且也是解決問題過程中的一種動(dòng)力，它孕育著希望的光芒、美好的情景，我們?cè)诮虒W(xué)中要盡量鼓勵(lì)學(xué)生積極開動(dòng)腦筋，希望他們通過自己不懈的努力和辛勤的勞動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題。例如，在研究“消化”的實(shí)驗(yàn)里所提出的假設(shè)：“細(xì)胞膜只能透過小分子物質(zhì)，食物中的大分子物質(zhì)必須先變成小分子物質(zhì)才能透過細(xì)胞膜?！边@個(gè)假設(shè)的理論根據(jù)是：（1）人和動(dòng)物都是由細(xì)胞構(gòu)成的；（2）生活的細(xì)胞需要從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；（3）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞里的；（4）人和動(dòng)物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源于食物；（5）食物營(yíng)養(yǎng)成分中有大分子物質(zhì)。通過生物實(shí)驗(yàn)使學(xué)生理解科學(xué)研究的基本過程，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。合理安排和組織實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。根據(jù)學(xué)生求動(dòng)、求知、求趣、求異、求新等心理特點(diǎn)，精心組織和設(shè)計(jì)課堂講授內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，把課本知識(shí)和生活實(shí)際聯(lián)系起來，學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上掌握，避免了死記硬背。例如：觀察根毛和根尖的結(jié)構(gòu)時(shí)，學(xué)生先分別觀察四個(gè)部分的外形及細(xì)胞特點(diǎn)，教師將課文講授穿插于其中。當(dāng)學(xué)生將實(shí)踐上升到理論后，教師再次要求進(jìn)一步觀察，以發(fā)現(xiàn)四部分之間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系：生長(zhǎng)點(diǎn)既受根冠保護(hù)，又為伸長(zhǎng)區(qū)和根冠源源不斷地提供新細(xì)胞；伸長(zhǎng)區(qū)的下部逐漸混同于生長(zhǎng)點(diǎn)，其上部則趨向于根毛區(qū)。例如：學(xué)習(xí)“蝗蟲”一節(jié)前，我布置給學(xué)生一個(gè)興趣小實(shí)驗(yàn)，回家捉兩只蝗蟲，并將甲蝗蟲的頭部浸入水中，而將乙蝗蟲的腹部浸入水中，請(qǐng)仔細(xì)觀察哪只蝗蟲先死，并思考造成這種結(jié)果的原因。通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，學(xué)生很快就對(duì)知識(shí)理解和掌握了，而且也記得牢，印象深刻。在生物教學(xué)中，教師如果能采用各種生動(dòng)有趣的實(shí)驗(yàn)，把“外在”的信息，即生物課題以新奇的方式揭示在學(xué)生面前，能使課堂氣氛活躍，引人入勝，從而培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并在樂趣中獲得知識(shí)，鞏固知識(shí)。這樣的教學(xué)方法，無疑會(huì)產(chǎn)生良好的效果。更要理論聯(lián)系實(shí)際，在實(shí)踐中學(xué)知識(shí)、用知識(shí)。為生物學(xué)的研究、發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。09(A)―0021―01在新一輪的課改中,學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由單一化的學(xué)習(xí)方式向多元化的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變,學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變,必然導(dǎo)致教師角色的轉(zhuǎn)變,即從知識(shí)的權(quán)威者轉(zhuǎn)化為課題研究的參與者,從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)化為學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者。這就要求教師要以平等、民主、理解、賞識(shí)的態(tài)度對(duì)待學(xué)生,從學(xué)生已有的生活經(jīng)驗(yàn)出發(fā),讓學(xué)生親身經(jīng)歷知識(shí)的形成過程、享受學(xué)習(xí)的樂趣、增強(qiáng)參與合作的意識(shí),進(jìn)而使知識(shí)與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀的三維教學(xué)目標(biāo)得到最佳結(jié)合與落實(shí)。因此,在課堂教學(xué)中,教師的角色必須實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變。變“以教師為中心”為“以學(xué)生為中心”即把主體地位還給學(xué)生,讓學(xué)生主動(dòng)、自主地發(fā)展。為此,教師在教學(xué)過程中應(yīng)該做到變“一言堂”為“群言堂”,允許學(xué)生標(biāo)新立異,允許持不同觀點(diǎn)者進(jìn)行討論、辯論、爭(zhēng)論,最終達(dá)成共識(shí);變“以教定學(xué)”為“以學(xué)定教”,即在教學(xué)設(shè)計(jì)中,教師要思考學(xué)生會(huì)想什么,會(huì)說什么,從而把握住學(xué)生的“脈搏”,不僅會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)生智慧的火花,而且還能感受到學(xué)生豐富的情感和心智;“變教師指令”為“學(xué)生選擇”,即尊重學(xué)生的選擇,允許學(xué)生圍繞教學(xué)目標(biāo)自主選擇喜歡的學(xué)習(xí)方法,讓學(xué)生在選擇中最終掌握知識(shí)、形成個(gè)性、學(xué)會(huì)創(chuàng)新。例如,教學(xué)《打碗花花》一課時(shí),可讓學(xué)生進(jìn)行充分的自學(xué),通過讀書、看圖、提問、小組討論達(dá)到理解、消化、吸收的目的,從而使學(xué)生不但讀懂了課文,還學(xué)到了許多書本以外的知識(shí)。變“傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)”為“接受式學(xué)習(xí)、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)并重”體驗(yàn)與實(shí)踐是創(chuàng)新的前提,把感受告訴學(xué)生,不如讓學(xué)生在活動(dòng)中親身體驗(yàn)。學(xué)生在豐富多彩、形式靈活的活動(dòng)中能迅速地走向成熟。因此,教師要把盡可能多的教學(xué)內(nèi)容最大限度地轉(zhuǎn)化為活動(dòng)內(nèi)容,同時(shí),也不能輕視接受式學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)在學(xué)生成長(zhǎng)過程中的作用,要把多種方法有機(jī)地結(jié)合起來。例如,在教學(xué)《尺有所短,寸有所長(zhǎng)》時(shí),我先讓學(xué)生從釋題入手,理解尺長(zhǎng)寸短;然后,讓學(xué)生用自己喜歡的方式讀課文,整體把握文本內(nèi)容,進(jìn)一步理解題意;接下來,引導(dǎo)學(xué)生研讀文本,整理問題,在組內(nèi)進(jìn)行討論、交流,并將討論結(jié)果分組在全班進(jìn)行匯報(bào);最后,組織學(xué)生展開辯論,尺長(zhǎng)為正方,寸短為反方。學(xué)生的辯論緊張、激烈,他們都各不相讓。在這個(gè)“釋題―研讀―討論―交流―辯論”的過程中學(xué)生進(jìn)行了全程參與,學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體,他們充分體驗(yàn)了多種學(xué)習(xí)方式并用的好處。變“以知識(shí)為中心”為“以學(xué)生發(fā)展為中心”教育的目的不僅在于掌握基礎(chǔ)知識(shí),更在于人的全面發(fā)展。為有效開發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能與創(chuàng)新能力,教師在教學(xué)中既要傳授給學(xué)生必要的基礎(chǔ)知識(shí),強(qiáng)化學(xué)生能力的培養(yǎng),又要抓住情感、意志、道德、人格等非智力因素進(jìn)行有效教育,把為學(xué)生的終生發(fā)展奠基當(dāng)作教育的最終價(jià)值取向,讓學(xué)生會(huì)學(xué)、會(huì)想、會(huì)用、善于創(chuàng)新。語(yǔ)文教學(xué)是實(shí)現(xiàn)思想品德教育的主陣地,我常以文中的主人公為典范,用身邊的事例引導(dǎo)、教育學(xué)生,讓他們學(xué)會(huì)做人的道理,在潛移默化中茁壯成長(zhǎng)。如,學(xué)習(xí)《那片綠綠的爬山虎》一文時(shí),我以葉圣陶先生幫助肖復(fù)興修改作文的片段為例,讓學(xué)生在讀中感悟、體會(huì)葉老平易近人的待人品格,學(xué)習(xí)他一絲不茍的敬業(yè)精神,從而使學(xué)生深刻體會(huì)到文品如人品,精神比知識(shí)更重要。變“評(píng)教為主”為“評(píng)學(xué)為主”傳統(tǒng)的課堂教學(xué)活動(dòng)以已有的邏輯知識(shí)體系、固定的課堂模式和教師講授為中心,而對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià),看重的是教師的“表演藝術(shù)”,評(píng)教師“導(dǎo)”的多,評(píng)學(xué)生“演”的少。評(píng)課者坐在教室后排,看到的是學(xué)生的背影,忽視了學(xué)生的主體地位,視學(xué)生為被動(dòng)接受知識(shí)的“容器”。我們所倡導(dǎo)的新的“評(píng)課模式”,就是要變“評(píng)教為主”為“評(píng)學(xué)為主”,這就要求評(píng)課者坐在學(xué)生的對(duì)面或側(cè)面,仔細(xì)地觀察學(xué)生,看學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是否濃厚,發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、回答問題是否積極主動(dòng),思維是否得到放飛,個(gè)性是否張揚(yáng),在經(jīng)歷知識(shí)形成的過程中,是否凸顯出合作探究的學(xué)習(xí)方式,是否在輕松愉快的氛圍中實(shí)現(xiàn)了三維目標(biāo)。這樣,才能把主體地位還給學(xué)生。糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿1糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件2糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件3糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件4糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件5多中心RCT10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值<6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值7.0～7.9％主要復(fù)合終點(diǎn)：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗(yàn)多中心RCT主要復(fù)合終點(diǎn)：隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死6結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.5％3.5年中復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p=0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化治療組（P＜0.001）結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、7結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。結(jié)論8TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluation

IntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes

NEnglJMed358:2560-2572

,2008ADVANCETheActioninDiabetesandVas9多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年齡66歲，平均HbA1c7.5％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值≤6.5%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现饕膹?fù)合終點(diǎn)主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風(fēng)主要微血管事件：新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變多中心RCT主要的復(fù)合終點(diǎn)10主要微血管事件發(fā)生率:強(qiáng)化治療組9.4%p=0.01標(biāo)準(zhǔn)治療組10.9％腎病發(fā)生率:強(qiáng)化治療組4.1%p=0.006標(biāo)準(zhǔn)治療組5.2％視網(wǎng)膜病變發(fā)生率:NSp=0.05嚴(yán)重低血糖發(fā)生率：強(qiáng)化治療組2.7%p<0.001標(biāo)準(zhǔn)治療組1.5％結(jié)果平均隨訪5年后：強(qiáng)化治療組HbA1c6.5％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.3％主要大血管事件NSp=0.32心血管原因的死亡NSp=0.12全因死亡NSp=0.28

主要微血管事件發(fā)生率:結(jié)果平均隨訪5年后：主要大血管事件11結(jié)論

強(qiáng)化治療組未能減少大血管事件發(fā)生率主要是減少了微血管事件中的腎病發(fā)生率21％結(jié)論12臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者自由確定靶目標(biāo)值不要急于在高風(fēng)險(xiǎn)人群中將血糖“正?；?；盡管可能會(huì)有遠(yuǎn)期的CVD和生存的效益，但仍存在過度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險(xiǎn)。AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No1(January),2009臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者13應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20073

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007

IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目標(biāo)<6.5%<6.5%<6.5%<7%FPG目標(biāo)<6mmol/L<110mg/dL<5.5mmol/L<100mg/dL<6mmol/L<110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目標(biāo)<8mmol/L<145mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dL應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1IDFClinicalGuid14半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）14-6<8%尿92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-82460%尿格列齊特緩釋片（達(dá)美康）12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%糞便《中國(guó)藥品手冊(cè)年刊》第八、九版，《藥品信息手冊(cè)》2003版磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟安全性的比較半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）115雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴(yán)重腎功能損害者禁用雙胍類——二甲雙胍（格華止）16藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）

無

阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者格列齊特（磺脲類）嚴(yán)重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）17SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評(píng)估藥物降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（諾和龍）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍羅格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈(唐力）SheehanMT.etal.ClinicalMe18糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARBACEI糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARB19AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ鞍诪V過屏障機(jī)制AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ?0BenefitofARBinDiabetes:

ImportantFindingsof3MajorClinicalTrialsRENAALIRMAIIIDNTPRIMEBenefitofARBinDiabetes:

Im21NEnglJMed.2001;345:861-9.RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2001;345:861-9.22PRIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過程PRIME早期 晚期 終末期糖尿病腎病的自然病程IRMA2IDNT微量白蛋白尿臨床蛋白尿ESRD

心血管患病率和死亡率預(yù)防保護(hù)PRIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過程PRIME早期23

IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、

ESRD或死亡的危險(xiǎn)達(dá)

20％0025507512243648安博維?300mg組（n=570）氨氯地平10mg組（n=567）隨訪時(shí)間（月）安慰劑組（n=569）VS安博維?20%p＝0.02*主要終點(diǎn)：血清肌酐升高達(dá)2倍、進(jìn)入腎臟病變的終末期或死亡與氨氯地平相比，安博維?降低到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性23%治療時(shí)間:2.6年到達(dá)主要終點(diǎn)*的患者比例（％）LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-860.60IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻24應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理

eGFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理25ARB與AECI是否需要聯(lián)用？ARB與AECI26

ONTARGETTheOngoingTelmisartanAloneandinCombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialNEngJMed

April10,2008ONTARGETNEngJMedApril27目的比較雷米普利替米沙坦兩藥聯(lián)用對(duì)心血管疾病和高危糖尿?。o心衰）的療效目的比較對(duì)心血管疾病和高危糖尿?。o心衰）的療效28方法40個(gè)國(guó)家，733個(gè)中心雷米普利組：8576例，10mg/d替米沙坦組：8542例，80mg/d兩藥聯(lián)合治療組：8502例，10mg/d+80mg/d主要復(fù)合終點(diǎn)：心血管原因死亡、心梗、中風(fēng)及心衰住院隨訪時(shí)間:

56個(gè)月（4.67年）方法40個(gè)國(guó)家，733個(gè)中心29結(jié)果1.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率：聯(lián)合治療組16.3％，替米沙坦組16.7％，雷米普利組16.5％，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.副作用低血壓癥、暈厥、腎功能不全：聯(lián)合治療組>雷米普利組（p<0.001，p=0.03，p<0.001）血肌酐翻倍的人數(shù)三組相似結(jié)果1.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率：血肌酐翻倍的人數(shù)三組相似30Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryOutcomeKaplan–MeierCurvesforthePr31DiscontinuationofStudyMedicationsandSelectedReasonsDiscontinuationofStudyMedic32結(jié)論1.替米沙坦與雷米普利相比在本研究中療效相當(dāng)，且咳嗽、血管性水腫較少2.兩藥聯(lián)合治療組不良事件較多，而效益并未增加結(jié)論1.替米沙坦與雷米普利相比在本研究中療效相當(dāng)，且咳嗽、血33小結(jié)：糖尿病腎病處理策略1.在參考指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降糖治療“個(gè)體化”，不要急于在高風(fēng)險(xiǎn)人群中將血糖“正常化”。2.降糖藥物選擇應(yīng)注意腎臟方面的安全性。3.ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同時(shí)須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)副作用（如高血鉀、低血壓、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特別是治療開始后的頭兩個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓，每周復(fù)查血生化，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)。小結(jié)：糖尿病腎病處理策略1.在參考指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降糖治療344.關(guān)于ARB+ACEI聯(lián)合療法，在新研究結(jié)果出來以前：對(duì)低?；颊撸ǖ鞍啄颉?.5-1.0g/d，單藥血壓控制良好，腎功能正常），暫不使用ARB+ACEI聯(lián)合療法；對(duì)高?；颊撸ǖ鞍啄?gt;0.5-1.0g/d，單藥血壓控制不良，腎功能減退，血鉀正常）可考慮使用聯(lián)合療法或同時(shí)加用利尿劑,以阻止腎臟病進(jìn)展，但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，一有明顯副作用立刻停止聯(lián)合療法。4.關(guān)于ARB+ACEI聯(lián)合療法，在新研究結(jié)果出來以前：35謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕蔑和嫉妒。——培根

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕36糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病

臨床處理新策略ChiefDoctor&ProfessorPatrickChenUrology&NephrologyCenter,NingbothefirstHospitalaffiliatedtoMedicalSchoolofNBU寧波市第一醫(yī)院腎內(nèi)科陳丕平HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)(%)空腹血糖餐后血糖作為實(shí)驗(yàn)室管理員，在為學(xué)生生物學(xué)校做好實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備的同時(shí)，更有責(zé)任和義務(wù)運(yùn)用生物實(shí)驗(yàn)推進(jìn)生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開展。具體操作上，可從以下幾方面入手：以實(shí)驗(yàn)教學(xué)激發(fā)學(xué)生的生物興趣。在生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師必須更新觀念，不要牽著學(xué)生一步一步地走，讓學(xué)生去模仿，教師要相信學(xué)生都能成功完成實(shí)驗(yàn)，允許學(xué)生實(shí)驗(yàn)失敗，鼓勵(lì)他們從失敗中找原因，直至成功，要讓學(xué)生從實(shí)驗(yàn)中品嘗到成功的喜悅。但在放手實(shí)驗(yàn)時(shí)，首先要讓學(xué)生帶著明確的目的去實(shí)驗(yàn)、去探究，把知識(shí)從實(shí)驗(yàn)中體會(huì)出來，然后引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)論，這樣既體現(xiàn)了教師的主導(dǎo)作用，又發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)生物學(xué)知識(shí)的積極性。以步驟掌握和操作規(guī)范推進(jìn)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象觀察。實(shí)驗(yàn)前，先將實(shí)驗(yàn)步驟由繁化簡(jiǎn)，再指導(dǎo)學(xué)生在預(yù)習(xí)中抓住每一步的關(guān)鍵，并在每個(gè)實(shí)驗(yàn)步驟中規(guī)范操作，以收到好的實(shí)驗(yàn)效果。如在學(xué)習(xí)使用顯微鏡時(shí)，如果用左眼觀察，要注意糾正學(xué)生用右眼觀察或閉著右眼的習(xí)慣；轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換器時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正學(xué)生轉(zhuǎn)換物鏡的錯(cuò)誤操作。這樣學(xué)生就能很快對(duì)好光，觀察到標(biāo)本在視野中的圖像。同時(shí)，認(rèn)真觀察實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過程中規(guī)范操作是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)，而對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象的認(rèn)真觀察，是達(dá)到實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⑻剿鲗?shí)驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。但學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中往往重視操作，忽視觀察和分析。例如，觀察洋蔥表皮細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖且髮W(xué)生在觀察中認(rèn)識(shí)細(xì)胞壁、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核和液泡。觀察前教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)細(xì)胞膜緊貼在細(xì)胞壁內(nèi)壁上，不易辨認(rèn)，有些細(xì)胞核也不太清楚，要調(diào)好光圈，光線強(qiáng)弱要適當(dāng)。學(xué)生按照老師提出的要求去觀察，就能達(dá)到觀察的目的。運(yùn)用簡(jiǎn)易實(shí)用的方法做好初中生物實(shí)驗(yàn)。模擬生態(tài)法，以少量活體生物完成量大的生物實(shí)驗(yàn)。在《探究影響鼠婦分布的環(huán)境因素》的實(shí)驗(yàn)，前到灌木叢間鏟取地表的潮濕、疏松、富含水分的枯腐落葉泥土，裝在較大號(hào)的黑色方便袋中裝至半袋處。當(dāng)學(xué)生捉到鼠婦交到實(shí)驗(yàn)室時(shí)，就將它們放入袋子里的泥土上面，袋口敞開，袋身豎起向上，這樣鼠婦自然會(huì)好好的生活在袋子里面，不會(huì)跑出來也不容易餓死。每次實(shí)驗(yàn)后都將收回來的鼠婦放入袋中，若時(shí)間較長(zhǎng)，泥土有發(fā)干的現(xiàn)象，則向泥土中灑入適當(dāng)水分保持泥土和落葉始終呈濕潤(rùn)狀態(tài)，這樣采來的鼠婦可保存一個(gè)多月。運(yùn)用此法，原本只夠一個(gè)多班使用的鼠婦就可滿足近十個(gè)班實(shí)驗(yàn)之用，且最后一個(gè)班級(jí)完成實(shí)驗(yàn)后還留下一活的鼠婦讓學(xué)生放回適宜的生態(tài)環(huán)境中。用替代法克服藥品或器材差缺的困難。如在使用《生物學(xué)》七年級(jí)下冊(cè)的教材，其中的第一節(jié)課就要運(yùn)用吲哚酚試劑檢測(cè)維生素C，然而相關(guān)部門目前還未為初中生物實(shí)驗(yàn)配發(fā)這種藥品，市場(chǎng)上也無法購(gòu)買到。在多次實(shí)踐中，我總結(jié)出運(yùn)用0.01%的高錳酸鉀溶液或醫(yī)院用來消毒的碘伏就可代替吲哚酚試劑而很好地完成褪色反應(yīng)。高錳酸鉀和碘伏在一般的藥店或村的衛(wèi)生室都能買到，且價(jià)錢便宜，用量也少。應(yīng)用此法，幾乎所有的學(xué)校都能很好地完成這個(gè)看似無法完成的實(shí)驗(yàn)。實(shí)踐證明，對(duì)于條件較差的學(xué)校以下方法也是比較實(shí)用的：米湯代替《探究唾液淀粉酶對(duì)淀粉的消化作用》中所需要的淀粉漿糊；84消毒液代替《制作葉脈標(biāo)本》中需要的漂白劑；野油菜花或紅菜薹的花或白菜花代替冬季做《解剖和觀察花的結(jié)構(gòu)》實(shí)驗(yàn)中難以找到的桃花；米豆腐代替《研究細(xì)胞大小與物質(zhì)擴(kuò)散的關(guān)系》中所需要的不易購(gòu)買到的瓊脂；配制斐林試劑檢測(cè)葡萄糖以取代使用現(xiàn)在還無法買到的尿糖試紙檢測(cè)葡萄糖；做植物的呼吸作用實(shí)驗(yàn)時(shí)，用校園內(nèi)的雜草或灌木葉取代小麥種子，能夠在一次性做好多組對(duì)照實(shí)驗(yàn)的同時(shí)，節(jié)省一定數(shù)目的實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)；用嫩的紫花茉莉等植物的葉取代香蕉也能做好《DNA的粗提取》實(shí)驗(yàn)，等等。以實(shí)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的思維能力。通過實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的起點(diǎn)，而且也是解決問題過程中的一種動(dòng)力，它孕育著希望的光芒、美好的情景，我們?cè)诮虒W(xué)中要盡量鼓勵(lì)學(xué)生積極開動(dòng)腦筋，希望他們通過自己不懈的努力和辛勤的勞動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題。例如，在研究“消化”的實(shí)驗(yàn)里所提出的假設(shè)：“細(xì)胞膜只能透過小分子物質(zhì)，食物中的大分子物質(zhì)必須先變成小分子物質(zhì)才能透過細(xì)胞膜。”這個(gè)假設(shè)的理論根據(jù)是：（1）人和動(dòng)物都是由細(xì)胞構(gòu)成的；（2）生活的細(xì)胞需要從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；（3）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞里的；（4）人和動(dòng)物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源于食物；（5）食物營(yíng)養(yǎng)成分中有大分子物質(zhì)。通過生物實(shí)驗(yàn)使學(xué)生理解科學(xué)研究的基本過程，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。合理安排和組織實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。根據(jù)學(xué)生求動(dòng)、求知、求趣、求異、求新等心理特點(diǎn)，精心組織和設(shè)計(jì)課堂講授內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，把課本知識(shí)和生活實(shí)際聯(lián)系起來，學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上掌握，避免了死記硬背。例如：觀察根毛和根尖的結(jié)構(gòu)時(shí)，學(xué)生先分別觀察四個(gè)部分的外形及細(xì)胞特點(diǎn)，教師將課文講授穿插于其中。當(dāng)學(xué)生將實(shí)踐上升到理論后，教師再次要求進(jìn)一步觀察，以發(fā)現(xiàn)四部分之間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系：生長(zhǎng)點(diǎn)既受根冠保護(hù)，又為伸長(zhǎng)區(qū)和根冠源源不斷地提供新細(xì)胞；伸長(zhǎng)區(qū)的下部逐漸混同于生長(zhǎng)點(diǎn)，其上部則趨向于根毛區(qū)。例如：學(xué)習(xí)“蝗蟲”一節(jié)前，我布置給學(xué)生一個(gè)興趣小實(shí)驗(yàn)，回家捉兩只蝗蟲，并將甲蝗蟲的頭部浸入水中，而將乙蝗蟲的腹部浸入水中，請(qǐng)仔細(xì)觀察哪只蝗蟲先死，并思考造成這種結(jié)果的原因。通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，學(xué)生很快就對(duì)知識(shí)理解和掌握了，而且也記得牢，印象深刻。在生物教學(xué)中，教師如果能采用各種生動(dòng)有趣的實(shí)驗(yàn)，把“外在”的信息，即生物課題以新奇的方式揭示在學(xué)生面前，能使課堂氣氛活躍，引人入勝，從而培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并在樂趣中獲得知識(shí)，鞏固知識(shí)。這樣的教學(xué)方法，無疑會(huì)產(chǎn)生良好的效果。更要理論聯(lián)系實(shí)際，在實(shí)踐中學(xué)知識(shí)、用知識(shí)。為生物學(xué)的研究、發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。09(A)―0021―01在新一輪的課改中,學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由單一化的學(xué)習(xí)方式向多元化的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變,學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變,必然導(dǎo)致教師角色的轉(zhuǎn)變,即從知識(shí)的權(quán)威者轉(zhuǎn)化為課題研究的參與者,從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)化為學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者。這就要求教師要以平等、民主、理解、賞識(shí)的態(tài)度對(duì)待學(xué)生,從學(xué)生已有的生活經(jīng)驗(yàn)出發(fā),讓學(xué)生親身經(jīng)歷知識(shí)的形成過程、享受學(xué)習(xí)的樂趣、增強(qiáng)參與合作的意識(shí),進(jìn)而使知識(shí)與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀的三維教學(xué)目標(biāo)得到最佳結(jié)合與落實(shí)。因此,在課堂教學(xué)中,教師的角色必須實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變。變“以教師為中心”為“以學(xué)生為中心”即把主體地位還給學(xué)生,讓學(xué)生主動(dòng)、自主地發(fā)展。為此,教師在教學(xué)過程中應(yīng)該做到變“一言堂”為“群言堂”,允許學(xué)生標(biāo)新立異,允許持不同觀點(diǎn)者進(jìn)行討論、辯論、爭(zhēng)論,最終達(dá)成共識(shí);變“以教定學(xué)”為“以學(xué)定教”,即在教學(xué)設(shè)計(jì)中,教師要思考學(xué)生會(huì)想什么,會(huì)說什么,從而把握住學(xué)生的“脈搏”,不僅會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)生智慧的火花,而且還能感受到學(xué)生豐富的情感和心智;“變教師指令”為“學(xué)生選擇”,即尊重學(xué)生的選擇,允許學(xué)生圍繞教學(xué)目標(biāo)自主選擇喜歡的學(xué)習(xí)方法,讓學(xué)生在選擇中最終掌握知識(shí)、形成個(gè)性、學(xué)會(huì)創(chuàng)新。例如,教學(xué)《打碗花花》一課時(shí),可讓學(xué)生進(jìn)行充分的自學(xué),通過讀書、看圖、提問、小組討論達(dá)到理解、消化、吸收的目的,從而使學(xué)生不但讀懂了課文,還學(xué)到了許多書本以外的知識(shí)。變“傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)”為“接受式學(xué)習(xí)、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)并重”體驗(yàn)與實(shí)踐是創(chuàng)新的前提,把感受告訴學(xué)生,不如讓學(xué)生在活動(dòng)中親身體驗(yàn)。學(xué)生在豐富多彩、形式靈活的活動(dòng)中能迅速地走向成熟。因此,教師要把盡可能多的教學(xué)內(nèi)容最大限度地轉(zhuǎn)化為活動(dòng)內(nèi)容,同時(shí),也不能輕視接受式學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)在學(xué)生成長(zhǎng)過程中的作用,要把多種方法有機(jī)地結(jié)合起來。例如,在教學(xué)《尺有所短,寸有所長(zhǎng)》時(shí),我先讓學(xué)生從釋題入手,理解尺長(zhǎng)寸短;然后,讓學(xué)生用自己喜歡的方式讀課文,整體把握文本內(nèi)容,進(jìn)一步理解題意;接下來,引導(dǎo)學(xué)生研讀文本,整理問題,在組內(nèi)進(jìn)行討論、交流,并將討論結(jié)果分組在全班進(jìn)行匯報(bào);最后,組織學(xué)生展開辯論,尺長(zhǎng)為正方,寸短為反方。學(xué)生的辯論緊張、激烈,他們都各不相讓。在這個(gè)“釋題―研讀―討論―交流―辯論”的過程中學(xué)生進(jìn)行了全程參與,學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體,他們充分體驗(yàn)了多種學(xué)習(xí)方式并用的好處。變“以知識(shí)為中心”為“以學(xué)生發(fā)展為中心”教育的目的不僅在于掌握基礎(chǔ)知識(shí),更在于人的全面發(fā)展。為有效開發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能與創(chuàng)新能力,教師在教學(xué)中既要傳授給學(xué)生必要的基礎(chǔ)知識(shí),強(qiáng)化學(xué)生能力的培養(yǎng),又要抓住情感、意志、道德、人格等非智力因素進(jìn)行有效教育,把為學(xué)生的終生發(fā)展奠基當(dāng)作教育的最終價(jià)值取向,讓學(xué)生會(huì)學(xué)、會(huì)想、會(huì)用、善于創(chuàng)新。語(yǔ)文教學(xué)是實(shí)現(xiàn)思想品德教育的主陣地,我常以文中的主人公為典范,用身邊的事例引導(dǎo)、教育學(xué)生,讓他們學(xué)會(huì)做人的道理,在潛移默化中茁壯成長(zhǎng)。如,學(xué)習(xí)《那片綠綠的爬山虎》一文時(shí),我以葉圣陶先生幫助肖復(fù)興修改作文的片段為例,讓學(xué)生在讀中感悟、體會(huì)葉老平易近人的待人品格,學(xué)習(xí)他一絲不茍的敬業(yè)精神,從而使學(xué)生深刻體會(huì)到文品如人品,精神比知識(shí)更重要。變“評(píng)教為主”為“評(píng)學(xué)為主”傳統(tǒng)的課堂教學(xué)活動(dòng)以已有的邏輯知識(shí)體系、固定的課堂模式和教師講授為中心,而對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià),看重的是教師的“表演藝術(shù)”,評(píng)教師“導(dǎo)”的多,評(píng)學(xué)生“演”的少。評(píng)課者坐在教室后排,看到的是學(xué)生的背影,忽視了學(xué)生的主體地位,視學(xué)生為被動(dòng)接受知識(shí)的“容器”。我們所倡導(dǎo)的新的“評(píng)課模式”,就是要變“評(píng)教為主”為“評(píng)學(xué)為主”,這就要求評(píng)課者坐在學(xué)生的對(duì)面或側(cè)面,仔細(xì)地觀察學(xué)生,看學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是否濃厚,發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、回答問題是否積極主動(dòng),思維是否得到放飛,個(gè)性是否張揚(yáng),在經(jīng)歷知識(shí)形成的過程中,是否凸顯出合作探究的學(xué)習(xí)方式,是否在輕松愉快的氛圍中實(shí)現(xiàn)了三維目標(biāo)。這樣,才能把主體地位還給學(xué)生。糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿病腎病臨床處理新的策略糖尿37糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件38糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件39糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件40糖尿病腎病-臨床處理新的策略課件41多中心RCT10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值<6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值7.0～7.9％主要復(fù)合終點(diǎn)：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗(yàn)多中心RCT主要復(fù)合終點(diǎn)：隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死42結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.5％3.5年中復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p=0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化治療組（P＜0.001）結(jié)果強(qiáng)化治療組HbA1c6.4％需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、43結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。結(jié)論44TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluation

IntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes

NEnglJMed358:2560-2572

,2008ADVANCETheActioninDiabetesandVas45多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年齡66歲，平均HbA1c7.5％強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值≤6.5%標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现饕膹?fù)合終點(diǎn)主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風(fēng)主要微血管事件：新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變多中心RCT主要的復(fù)合終點(diǎn)46主要微血管事件發(fā)生率:強(qiáng)化治療組9.4%p=0.01標(biāo)準(zhǔn)治療組10.9％腎病發(fā)生率:強(qiáng)化治療組4.1%p=0.006標(biāo)準(zhǔn)治療組5.2％視網(wǎng)膜病變發(fā)生率:NSp=0.05嚴(yán)重低血糖發(fā)生率：強(qiáng)化治療組2.7%p<0.001標(biāo)準(zhǔn)治療組1.5％結(jié)果平均隨訪5年后：強(qiáng)化治療組HbA1c6.5％標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c7.3％主要大血管事件NSp=0.32心血管原因的死亡NSp=0.12全因死亡NSp=0.28

主要微血管事件發(fā)生率:結(jié)果平均隨訪5年后：主要大血管事件47結(jié)論

強(qiáng)化治療組未能減少大血管事件發(fā)生率主要是減少了微血管事件中的腎病發(fā)生率21％結(jié)論48臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者自由確定靶目標(biāo)值不要急于在高風(fēng)險(xiǎn)人群中將血糖“正?；?；盡管可能會(huì)有遠(yuǎn)期的CVD和生存的效益，但仍存在過度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險(xiǎn)。AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No1(January),2009臨床醫(yī)生如何改變對(duì)策？要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，包括對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者49應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20073

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007

IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目標(biāo)<6.5%<6.5%<6.5%<7%FPG目標(biāo)<6mmol/L<110mg/dL<5.5mmol/L<100mg/dL<6mmol/L<110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目標(biāo)<8mmol/L<145mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dL應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)1IDFClinicalGuid50半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）14-6<8%尿92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-82460%尿格列齊特緩釋片（達(dá)美康）12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%糞便《中國(guó)藥品手冊(cè)年刊》第八、九版，《藥品信息手冊(cè)》2003版磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟安全性的比較半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）151雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴(yán)重腎功能損害者禁用雙胍類——二甲雙胍（格華止）52藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）

無

阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者格列齊特（磺脲類）嚴(yán)重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）53SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評(píng)估藥物降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（諾和龍）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍羅格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈(唐力）SheehanMT.etal.ClinicalMe54糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARBACEI糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制蛋白尿腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化ARB55AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ鞍诪V過屏障機(jī)制AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ?6BenefitofARBinDiabetes:

ImportantFindingsof3MajorClinicalTrialsRENAALIRMAIIIDNTPRIMEBenefitofARBinDiabetes:

Im57NEnglJMed.2001;345:861-9.RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2001;345:861-9.58PRIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過程PRIME早期 晚期 終末期糖尿病腎病的自然病程IRMA2IDNT微量白蛋白尿臨床蛋白尿ESRD

心血管患病率和死亡率預(yù)防保護(hù)PRIME：針對(duì)2型糖尿病腎病全過程PRIME早期59

IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、

ESRD或死亡的危險(xiǎn)達(dá)

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