傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學附一院感染科辛小娟

傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學附一院感染科1

ThomasWilliswhoiscreditedwiththefirstdescriptionoftyphoidfeverin16591659年，英國內科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來。

ThomasWilliswhoiscredited2傷寒與副傷寒1-傳染病學課件3傷寒與副傷寒1-傳染病學課件4病原學

傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢膜，革蘭染色陰性。需氧及兼性厭氧菌,呈短桿狀，長1~3.5um，寬0.5~0.8um，有鞭毛，能運動。不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解釋放出內毒素，在本病發(fā)病過程起重要作用。病原學傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢5傷寒與副傷寒1-傳染病學課件6傷寒桿菌電鏡照片

傷寒桿菌電鏡照片7傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)8生存能力

傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫，在水面中可存活2-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對陽光、熱、干燥、及酸敏感，陽光直射數(shù)小時死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。生存能力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫，在9

Thisisadiagrammaticillustrationofthetyphoidbacillusshowingthe3commonantigens.TheseareObodyorsomaticantigen,theHantigenontheflagellae,andtheViorvirulenceantigen.

Thisisadiagrammaticillust10（1）菌體“0”抗原誘生相應

“O”抗體（2）鞭毛“H”抗原誘生相應

“H”抗體（3）表面“Vi”抗原誘生相應

“Vi”抗體傷寒與副傷寒1-傳染病學課件11三種抗原的意義：H、O、Vi

菌組

菌名菌體抗原

(O)鞭毛抗原

(H)Vi抗原

A副甲

O

A

-

B

副乙

O

B

-

C

副丙

O

C

Vi

D傷寒桿菌

O

H

Vi三種抗原的意義：H、O、Vi菌組菌名菌體抗原12測定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！癡i”抗體的效價較低，臨床診斷價值不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，因此，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶菌者是引起傷寒不斷傳播或流行的重要傳染源，因此測定“Vi”抗體有重要的流行病學意義。測定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！?3

流行病學

1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源。病人（以第2-4周傳染性最大）,帶菌者尤以慢性帶菌者（排菌時間>3月）為主）2.傳播途徑：糞口途徑，暴發(fā)流行往往是水源受污染的結果。

14

流行病學：傳播途徑reservoirspreadrouteSusceptible

handpopulationpatients（faecal）

water（orally）rifenesscarrierfoodfly流行病學：傳播途徑15流行病學3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。（傷寒與副傷寒之間無交叉免疫力）4.流行特征：溫帶、熱帶，夏秋季多見。流行病學3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病16發(fā)病機理與病理解剖傷寒桿菌吞入并未被胃酸殺滅者進入小腸并侵入腸粘膜（巨噬細胞內繁殖）經(jīng)淋巴管腸道淋巴組織和腸系膜淋巴結繼續(xù)繁殖胸導管血流（第一次菌血癥，無癥狀，潛伏期）血流肝、脾、膽囊、骨髓等器官內大量繁殖發(fā)病機理與病理解剖傷寒桿菌17發(fā)病機理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素產(chǎn)生臨床癥狀和體征（病程第1-2周）

血流繼續(xù)播散全身各臟器及皮膚（病程第2-3周）

經(jīng)膽道進入腸道再次入侵腸道淋巴組織，加重腸道病變（出血或穿孔）

細胞和體液免疫等增強細菌被消滅、病變漸愈、病人康復（病程第4周）

發(fā)病機理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，18發(fā)病機理與病理解剖病理特點：為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應。特征性病變：是回腸末段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡病變：

第１周：腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起（炎癥細胞侵潤）“傷寒細胞”

第２周：腫大淋巴結壞死

第３周：壞死組織脫落，形成潰瘍，可引起腸出血、腸穿孔

第４周以后：潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕發(fā)病機理與病理解剖病理特點：為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性19發(fā)病機理與病理解剖

其他臟器的病理改變脾臟：

腫大充血、灶性壞死網(wǎng)狀內皮細胞增生及傷寒肉芽腫

肝臟：肝細胞局灶性壞死伴單核細胞侵潤發(fā)病機理與病理解剖20傷寒與副傷寒1-傳染病學課件21

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)22

潛伏期潛伏期7-23天，平均10-14天,其長短與感染菌量有關食物型暴發(fā)流行可短至48小時水源性暴發(fā)流行可長達30天潛伏期23傷寒與副傷寒1-傳染病學課件24典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程第2-3周）

緩解期(病程第3-4周)

恢復期(病程第5周)

典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程251.初期(病程第1周)：緩慢起病發(fā)熱，體溫呈階梯型上升達39-40oC

伴乏力、納差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒戰(zhàn)

1.初期(病程第1周)：262.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)

高熱：多為稽留熱，持續(xù)10-14d

消化系統(tǒng)癥狀：明顯納差、腹脹、便秘，右下腹輕壓痛等

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病嚴重程度成正比。表情淡漠、反應遲鈍、聽力減退等；重者出現(xiàn)譫妄，昏迷或病理反射等

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈；如并發(fā)心肌炎則相對緩脈不明顯2.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)27傷寒與副傷寒1-傳染病學課件28極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，約半數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常（轉氨酶升高），嚴重的可以出現(xiàn)黃疸玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出現(xiàn)淡紅色丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個以下，約2-4天消失?？刹l(fā)：腸出血腸穿孔極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，293.緩解期(病程第3-4周)：體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，脾臟回縮，但仍然存在發(fā)生并發(fā)癥的危險。4.恢復期(病程第5周)：體溫恢復正常，食欲恢復，癥狀消失，１個月左右完全恢復健康3.緩解期(病程第3-4周)：30第一周第二周第三周第四周第五周淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發(fā)生壞死落形成潰瘍不留疤痕

臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：1.起病大多緩慢發(fā)1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開始↓1.體溫恢復熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現(xiàn)外，2.食欲好轉正常。上升，5-7天內達2.相對緩脈出現(xiàn)并發(fā)癥腹脹逐漸消2.食欲好轉。39-40℃，熱前可有3.NS中毒癥狀1.腸出血：失，腫大的3.1個月左右畏寒、但無寒戰(zhàn)。4.消化道癥狀①少量出血脾臟開始回完全康復。傷寒不寒戰(zhàn)、寒5.皮疹②大量出血縮。戰(zhàn)非傷寒。6.肝脾腫大2.腸穿孔本期仍可出2.消化道癥狀：食7.中毒心肌炎3.中毒心肌炎現(xiàn)各種并發(fā)欲減退、腹脹。癥。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。第一周第二周31傷寒與副傷寒1-傳染病學課件32

臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕。病程短，1～

3周可恢復。多系起病早期已接受有效抗菌藥物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。2.普通型：具有上述典型臨床過程者。3.遷延型：起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)長，可達5周以上，甚至數(shù)月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯著。常見于合并慢性血吸蟲病者。臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀33

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工作而未察覺。部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。5.暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工34

兒童傷寒特點

起病急，發(fā)熱以弛張型多見，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多，腸出血、腸穿孔少見。WBC正常或增高。兒童傷寒特點

起病急，發(fā)熱以弛張型多見，35

老年人傷寒特點

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復慢，病死率高。老年人傷寒特點

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典36

復發(fā)和再燃復發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌在機體抵抗力下降時，再度繁殖，再次侵入血流所致。癥狀一般較輕。再燃：傷寒病人中，有的病人在緩解期體溫尚未下降至正常時又再次升高，血培養(yǎng)陽性，可能與菌血癥仍未被完全控制有關。再燃時癥狀要加劇。

復發(fā)和再燃復發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)37傷寒與副傷寒1-傳染病學課件38并發(fā)癥

1.腸出血

：最常見的并發(fā)癥；2.腸穿孔

：最嚴重的并發(fā)癥；3.溶血尿毒綜合癥；4.中毒性肝炎；

5.中毒性心肌炎

6.支氣管炎或支氣管肺炎并發(fā)癥1.腸出血：最常見的并發(fā)癥；39并發(fā)癥腸出血：常見并發(fā)癥，多見于病程2-3周。腸穿孔：最嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生在回腸末段，多見于病程第2-3周。兩者的誘因為隨意起床活動；進食固體或纖維渣滓多的食物；過量飲食；用力排便；治療性灌腸等。并發(fā)癥腸出血：常見并發(fā)癥，多見于病程2-3周。40并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。中毒性肝炎：第1-2周，發(fā)生率可達50%，表現(xiàn)為肝大，壓痛，ALT升高少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。41并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT減少和RBC碎裂現(xiàn)象。其發(fā)生可能與內毒素誘使腎小球微血管內凝血有關。其他：支氣管炎或支氣管肺炎，急性膽囊炎，DIC，虛性腦膜炎等。并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能42

實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×109/L,中性粒細胞減少，這可能由于：①骨髓中粒細胞系受細菌毒素的抑制；②粒細胞分布異常；③粒細胞破壞增加；嗜酸性粒細胞減少或消失。在退熱和病情好轉后逐漸回升至正常范圍。實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×432.傷寒桿菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)：第1周達90%，第4周陰性；②骨髓培養(yǎng)：第1周達90%，全程陽性率高；③糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽性，3-4周達80%；④尿培養(yǎng)：第3-4周陽性率高；⑤膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽性。2.傷寒桿菌培養(yǎng)：44肥達反應（Widalreaction）

即傷寒血清凝集試驗。應用傷寒桿菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷的價值。一般1周左右出現(xiàn)抗體，第2周開始陽性率逐漸增加，第4周可高達90%。病愈后可維持數(shù)月。

“O”抗體效價1:80以上“H”抗體效價1:160以上有診斷意義肥達反應（Widalreaction）即傷寒血45

肥達反應注意事項

①抗原抗體的直接凝集反應②滴度：達到以下效價標準即為陽性?！?”抗體凝集效價在1/80或以上“H”抗體凝集效價在1/160或以上“AH”抗體凝集效價在1/80或以上“BH”抗體凝集效價在1/80或以上“CH”抗體凝集效價在1/80或以上傷寒與副傷寒1-傳染病學課件46“O”抗體

↓IgM出現(xiàn)消失特點早快共同性“H”抗體↓IgG晚慢特異性③“O”、“H”抗體的區(qū)別“O”抗體出現(xiàn)消失特點早快47④近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗體普遍增高（6月內）：“O”↑“H”↑“AH”↑“BH”↑。⑤免疫學上的回憶反應：既往患過傷寒、副傷寒或曾接受過菌苗預防接種者，因其他感染發(fā)熱時，可使已消失的“H”抗體再度出現(xiàn)。⑥動態(tài)觀察：間隔5-7天重復采血試驗，如凝集效價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過4倍的升高，對診斷更有幫助。④近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗48

肥達反應假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生；3.早期應用有效抗菌藥物，病原菌清除早、抗體效價可能不高；4.有10%～30%的病人肥達反應始終呈陰性。肥達反應假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；49

肥達反應假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結核病、風濕病、潰瘍性結腸炎等。2.免疫學上的回憶反應。*肥達氏反應對診斷傷寒有幫助，但不能作為確診的唯一依據(jù)肥達反應假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗50

第一周第二周第三周第四周第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥達

E↓、N↓。E↓、N↓并發(fā)癥時則↑2.骨髓培（+）反應2.肥達反應2.肥達反應2.肥達反應3.肥達反應（+）（-）（+）（+）（+）3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)4.糞、尿培

80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.糞、尿培（+）實驗室檢查實驗室檢查51

其他檢查

近年來建立了一些新的免疫學診斷方法，檢測傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種：1.ELISA法：檢測傷寒桿菌抗原，亦可用本法檢測IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。2.被動血凝試驗（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清標本反應，觀察紅細胞凝集的情況判斷有無傷寒特異性抗體存在。其他檢查近年來建立了一些新的免疫學診斷方523.對流免疫電泳（CIE）4.協(xié)同凝集試驗（CoA）5.免疫熒光試驗（IFT）6.分子生物學技術：利用DNA探針或PCR技術檢測傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術敏感度高，臨床常規(guī)應用還有很多問題有待解決。3.對流免疫電泳（CIE）53診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷54

診斷1.※流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、生活衛(wèi)生習慣，有否傷寒病史、預防接種史與患者密切接觸史等。

※典型臨床表現(xiàn)：癥狀、體征

※確診標準：滿足以下標準之一即可確診。

1）血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中，分離或培養(yǎng)出傷寒桿菌。

2）肥大反應“O”抗體≥1：80，“H”抗體≥1：160，恢復期增高4倍以上者。診斷1.※流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、55血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達反應臨床表現(xiàn)診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)血培養(yǎng)骨髓糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達臨床診斷+————+確診—+———56鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周內，少有神經(jīng)癥狀，肥達反應和血培養(yǎng)均陰性。2.瘧疾：血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。起病急，不規(guī)則發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血，肝脾大，質地硬，血或骨髓查見瘧原蟲。3.鉤端螺旋體?。罕静〉牧鞲袀偷陌l(fā)熱與傷寒相似，但此病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結膜充血，全身酸痛，以腓腸肌疼痛為明顯，伴腹股溝淋巴結腫大。血WBC增高。進行病原、血清學檢查可確診。鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，57鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多見與冬春季，起病急，多有結膜充血，明顯頭痛，第5-6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且為出血性。外斐氏反應陽性。5.急性粟粒性肺結核：結核病史，痰涂片及培養(yǎng)見結核桿菌，胸片見粟粒性病變，抗結核有效。鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多58

鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：①常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。②起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。③約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。④白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，常伴有核左移。⑤血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：59鑒別診斷7.惡性組織細胞病

①多見于青壯年，起病急，不規(guī)則熱型。②進行性貧血，出血。③淋巴結腫大，脾腫大較明顯，病情進展快，病程約數(shù)月。淋巴結活檢有助于確診。④外周血象出現(xiàn)全血細胞減少。⑤抗感染治療無效。⑥骨髓的細胞學檢查可見惡性組織細胞。鑒別診斷7.惡性組織細胞病60

治療

Treatment治療

Treatment61一般治療及護理

1.一般治療：※

隔離：體溫正常后15天或大便培養(yǎng)兩次陰性※臥床休息：※

護理：皮膚、口腔護理，防止褥瘡和肺部感染。※飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化的食物。必要時靜脈輸液。退熱后2周恢復正常飲食。

一般治療及護理1.一般治療：

622.對癥治療

※高熱時物理降溫。

※便秘時開塞露，禁用瀉藥。

※腹脹用松節(jié)油熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

※有嚴重毒血癥狀者可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。地塞米松2-4mgivqd。2.對癥治療63

注意要點高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明注意要點高熱者不宜藥物降溫64病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用強，體內分布廣，使用方便。作用機制：抑制細菌DNA旋轉酶，阻礙DNA復制，因此對傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）均有強大的抗菌作用。因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童及哺乳期婦女慎用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）諾氟沙星（Norfloxacin）:400mg每日3-4次口服，療程：體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d左右內退熱。病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌652.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，毒副反應低，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女和耐氯霉素傷寒。（1）頭孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射、療程10-14d.(2)頭孢他啶（Ceftazidime）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射，療程10-14d。（3）頭孢曲松（Ceftriaxone）:

每日劑量2-4g，分2次靜脈注射，療程10-14d.

由于需要靜脈給藥，而且價格昂貴，一般成年人不作為首選藥。2.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，66

3.氯霉素（Chloromycetin）:對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒桿菌株所致的傷寒散發(fā)病例，氯霉素仍為有效藥物。用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退熱后減半，再用10-14d，總療程為2-3周，必要時可用靜脈滴注給藥。氯霉素治療期間，應嚴密觀察血象的變化，尤其粒細胞減少的發(fā)生。偶可引起血小板減少，再生障礙性貧血及中毒性精神病。新生兒、孕婦和肝功能明顯損害者忌用。3.氯霉素（Chloromycetin）:對氯霉素敏感的67

慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合治療：氨芐西林每日3～6g，分次口服；丙磺舒每日1～1.5g，連用4～6周。２.復方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片療程1～3個月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，療程6周。4.內科治療效果不佳，合并膽道炎癥，膽石癥者，可考慮手術切除膽囊。慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合治療：68

主要并發(fā)癥的治療1.腸出血:絕對臥床休息、禁食，嚴密觀察BP、P、神志及便血，止血，必要時輸血和考慮手術治療。2.腸穿孔:禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染，觀察生命體征，盡早手術治療。

主要并發(fā)癥的治療1.腸出血:絕對臥69主要并發(fā)癥的治療3.溶血性尿毒綜合癥:按急性溶血和急性腎衰處理。抗生素控制原發(fā)感染，輸血，補液，使用腎上腺皮質激素，抗凝療法，必要時進行透析。4、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌藥物治療下，應用腎上腺皮質激素和改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物。臥床休息，加用腎上腺皮質激素，VitB1，ATP,高滲葡萄糖液。若出現(xiàn)心衰，應積極搶救。主要并發(fā)癥的治療3.溶血性尿毒綜合癥:按急性溶血和急70

預防

prevention預防

preventi71※控制傳染源：隔離患者至體溫正常后15d或兩次大便培養(yǎng)陰性?！袛鄠鞑ネ緩剑杭訌婏嬎嬍承l(wèi)生，搞好“三管一滅”，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣?！岣呷巳好庖吡诜p毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護效果可達50-96%，副作用較低?！刂苽魅驹矗?2

控制

切斷

保護

傳染源

傳播途徑

易感者

病人

水

、

食物

普遍

帶菌者

蠅、蟑螂

治療病人

三管：水、糞、飲食

預防注射普查飲食從業(yè)

一滅：蠅

可用三聯(lián)疫苗人員隔離及治

注意衛(wèi)生：公共、個人、飲食療帶菌者

預防的重點：切斷傳播途徑

出院標準：體溫正常后15天，或體溫正常后，糞培

養(yǎng)

5日一次

連續(xù)2次陰性

糞口控制73傷寒副傷寒潛伏期較長，7～23d較短，8-10d起病大多緩起急起較多消化道癥狀輕：食欲減退、腹脹、便秘等重：嘔吐、腹痛、腹瀉多見和顯著中毒癥狀全身中毒癥狀重，自然病程4～5周全身中毒癥狀較輕，熱程短，平均2～3周皮疹病程7天病程6天肥達反應“0”和“H”抗體↑“O”“AH”“BH”抗體↑培養(yǎng)（血、髓、糞、尿）傷寒桿菌副傷寒桿菌

傷寒與副傷寒鑒別要點傷寒副傷寒潛伏期較長，7～23d較短，8-10d起病大多緩起74思考題●何謂Widalreaction？如何評價其臨床意義？●不同時期如何選擇傷寒病原菌培養(yǎng)標本？

●何謂復發(fā)、再燃？●傷寒主要并發(fā)癥及病理特點是什么？思考題●何謂Widalreaction？如何評價其臨床意75病例

唐××，女，48歲。因發(fā)熱10天入院。

患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，開始為低熱，38℃左右，隨后體溫逐漸升高，5天后體溫達39.5～40℃并持續(xù)高熱，當?shù)亟o予青霉素80萬uBid×3無效，并出現(xiàn)明顯腹脹、聽力下降，遂轉來本院。門診以發(fā)熱待查收入?；疾∫詠硎秤黠@下降，無厭油嘔吐，大便干結3～5天一次，無咳嗽、胸痛，無尿頻尿急尿痛，小便量尚可。病例唐××，女，48歲。因發(fā)熱10天入院。76

既往體健，當?shù)責o類似患者。

PE：T39.5℃、P80次/分、R24次/分、BP90/60mmHg、急性病容、表情淡漠、聽力下降、胸前可見5個直徑為2～4mm的皮疹，淡紅色壓之褪色。雙肺（－）、心率80次/分、律齊、腹平軟、無壓痛、肝肋下1cm、質軟、脾肋下約1.5cm、質軟，腹部叩診鼓音、腹水征（－）。

門診資料：血常規(guī)：WBC4.0×109/LN56%L44%plt100×109/L既往體健，當?shù)責o類似患者。77問題（Question）●可能診斷？●診斷要點？●進一步檢查？●治療（進一步處理）？問題（Question）●可能診斷？78病例分析診斷要點：★體溫逐漸上升，并持續(xù)高熱。★明顯腹脹★表情淡漠，聽力下降★相對緩脈：T39.5℃，P80次/分★肝脾腫大★玫瑰疹★血常規(guī)：WBC不高病例分析診斷要點：79可能診斷

沙門氏菌屬感染可能診斷80進一步檢查?★血常規(guī)，尿常規(guī)★肝功能，腎功能，心肌酶譜★血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)★肥達氏反應（Widalreaction）★胸片進一步檢查?★血常規(guī)，尿常規(guī)81如何確診？

血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)如何確診？82

傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學附一院感染科辛小娟

傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學附一院感染科83

ThomasWilliswhoiscreditedwiththefirstdescriptionoftyphoidfeverin16591659年，英國內科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來。

ThomasWilliswhoiscredited84傷寒與副傷寒1-傳染病學課件85傷寒與副傷寒1-傳染病學課件86病原學

傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢膜，革蘭染色陰性。需氧及兼性厭氧菌,呈短桿狀，長1~3.5um，寬0.5~0.8um，有鞭毛，能運動。不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解釋放出內毒素，在本病發(fā)病過程起重要作用。病原學傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢87傷寒與副傷寒1-傳染病學課件88傷寒桿菌電鏡照片

傷寒桿菌電鏡照片89傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)90生存能力

傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫，在水面中可存活2-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對陽光、熱、干燥、及酸敏感，陽光直射數(shù)小時死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。生存能力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫，在91

Thisisadiagrammaticillustrationofthetyphoidbacillusshowingthe3commonantigens.TheseareObodyorsomaticantigen,theHantigenontheflagellae,andtheViorvirulenceantigen.

Thisisadiagrammaticillust92（1）菌體“0”抗原誘生相應

“O”抗體（2）鞭毛“H”抗原誘生相應

“H”抗體（3）表面“Vi”抗原誘生相應

“Vi”抗體傷寒與副傷寒1-傳染病學課件93三種抗原的意義：H、O、Vi

菌組

菌名菌體抗原

(O)鞭毛抗原

(H)Vi抗原

A副甲

O

A

-

B

副乙

O

B

-

C

副丙

O

C

Vi

D傷寒桿菌

O

H

Vi三種抗原的意義：H、O、Vi菌組菌名菌體抗原94測定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！癡i”抗體的效價較低，臨床診斷價值不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，因此，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶菌者是引起傷寒不斷傳播或流行的重要傳染源，因此測定“Vi”抗體有重要的流行病學意義。測定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！?5

流行病學

1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源。病人（以第2-4周傳染性最大）,帶菌者尤以慢性帶菌者（排菌時間>3月）為主）2.傳播途徑：糞口途徑，暴發(fā)流行往往是水源受污染的結果。

96

流行病學：傳播途徑reservoirspreadrouteSusceptible

handpopulationpatients（faecal）

water（orally）rifenesscarrierfoodfly流行病學：傳播途徑97流行病學3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。（傷寒與副傷寒之間無交叉免疫力）4.流行特征：溫帶、熱帶，夏秋季多見。流行病學3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病98發(fā)病機理與病理解剖傷寒桿菌吞入并未被胃酸殺滅者進入小腸并侵入腸粘膜（巨噬細胞內繁殖）經(jīng)淋巴管腸道淋巴組織和腸系膜淋巴結繼續(xù)繁殖胸導管血流（第一次菌血癥，無癥狀，潛伏期）血流肝、脾、膽囊、骨髓等器官內大量繁殖發(fā)病機理與病理解剖傷寒桿菌99發(fā)病機理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素產(chǎn)生臨床癥狀和體征（病程第1-2周）

血流繼續(xù)播散全身各臟器及皮膚（病程第2-3周）

經(jīng)膽道進入腸道再次入侵腸道淋巴組織，加重腸道病變（出血或穿孔）

細胞和體液免疫等增強細菌被消滅、病變漸愈、病人康復（病程第4周）

發(fā)病機理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，100發(fā)病機理與病理解剖病理特點：為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應。特征性病變：是回腸末段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡病變：

第１周：腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起（炎癥細胞侵潤）“傷寒細胞”

第２周：腫大淋巴結壞死

第３周：壞死組織脫落，形成潰瘍，可引起腸出血、腸穿孔

第４周以后：潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕發(fā)病機理與病理解剖病理特點：為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性101發(fā)病機理與病理解剖

其他臟器的病理改變脾臟：

腫大充血、灶性壞死網(wǎng)狀內皮細胞增生及傷寒肉芽腫

肝臟：肝細胞局灶性壞死伴單核細胞侵潤發(fā)病機理與病理解剖102傷寒與副傷寒1-傳染病學課件103

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)104

潛伏期潛伏期7-23天，平均10-14天,其長短與感染菌量有關食物型暴發(fā)流行可短至48小時水源性暴發(fā)流行可長達30天潛伏期105傷寒與副傷寒1-傳染病學課件106典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程第2-3周）

緩解期(病程第3-4周)

恢復期(病程第5周)

典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程1071.初期(病程第1周)：緩慢起病發(fā)熱，體溫呈階梯型上升達39-40oC

伴乏力、納差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒戰(zhàn)

1.初期(病程第1周)：1082.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)

高熱：多為稽留熱，持續(xù)10-14d

消化系統(tǒng)癥狀：明顯納差、腹脹、便秘，右下腹輕壓痛等

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病嚴重程度成正比。表情淡漠、反應遲鈍、聽力減退等；重者出現(xiàn)譫妄，昏迷或病理反射等

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈；如并發(fā)心肌炎則相對緩脈不明顯2.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)109傷寒與副傷寒1-傳染病學課件110極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，約半數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常（轉氨酶升高），嚴重的可以出現(xiàn)黃疸玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出現(xiàn)淡紅色丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個以下，約2-4天消失?？刹l(fā)：腸出血腸穿孔極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，1113.緩解期(病程第3-4周)：體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，脾臟回縮，但仍然存在發(fā)生并發(fā)癥的危險。4.恢復期(病程第5周)：體溫恢復正常，食欲恢復，癥狀消失，１個月左右完全恢復健康3.緩解期(病程第3-4周)：112第一周第二周第三周第四周第五周淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發(fā)生壞死落形成潰瘍不留疤痕

臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：1.起病大多緩慢發(fā)1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開始↓1.體溫恢復熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現(xiàn)外，2.食欲好轉正常。上升，5-7天內達2.相對緩脈出現(xiàn)并發(fā)癥腹脹逐漸消2.食欲好轉。39-40℃，熱前可有3.NS中毒癥狀1.腸出血：失，腫大的3.1個月左右畏寒、但無寒戰(zhàn)。4.消化道癥狀①少量出血脾臟開始回完全康復。傷寒不寒戰(zhàn)、寒5.皮疹②大量出血縮。戰(zhàn)非傷寒。6.肝脾腫大2.腸穿孔本期仍可出2.消化道癥狀：食7.中毒心肌炎3.中毒心肌炎現(xiàn)各種并發(fā)欲減退、腹脹。癥。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。第一周第二周113傷寒與副傷寒1-傳染病學課件114

臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕。病程短，1～

3周可恢復。多系起病早期已接受有效抗菌藥物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。2.普通型：具有上述典型臨床過程者。3.遷延型：起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)長，可達5周以上，甚至數(shù)月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯著。常見于合并慢性血吸蟲病者。臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀115

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工作而未察覺。部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。5.暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工116

兒童傷寒特點

起病急，發(fā)熱以弛張型多見，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多，腸出血、腸穿孔少見。WBC正?；蛟龈摺和瘋攸c

起病急，發(fā)熱以弛張型多見，117

老年人傷寒特點

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復慢，病死率高。老年人傷寒特點

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典118

復發(fā)和再燃復發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌在機體抵抗力下降時，再度繁殖，再次侵入血流所致。癥狀一般較輕。再燃：傷寒病人中，有的病人在緩解期體溫尚未下降至正常時又再次升高，血培養(yǎng)陽性，可能與菌血癥仍未被完全控制有關。再燃時癥狀要加劇。

復發(fā)和再燃復發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)119傷寒與副傷寒1-傳染病學課件120并發(fā)癥

1.腸出血

：最常見的并發(fā)癥；2.腸穿孔

：最嚴重的并發(fā)癥；3.溶血尿毒綜合癥；4.中毒性肝炎；

5.中毒性心肌炎

6.支氣管炎或支氣管肺炎并發(fā)癥1.腸出血：最常見的并發(fā)癥；121并發(fā)癥腸出血：常見并發(fā)癥，多見于病程2-3周。腸穿孔：最嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生在回腸末段，多見于病程第2-3周。兩者的誘因為隨意起床活動；進食固體或纖維渣滓多的食物；過量飲食；用力排便；治療性灌腸等。并發(fā)癥腸出血：常見并發(fā)癥，多見于病程2-3周。122并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。中毒性肝炎：第1-2周，發(fā)生率可達50%，表現(xiàn)為肝大，壓痛，ALT升高少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。123并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT減少和RBC碎裂現(xiàn)象。其發(fā)生可能與內毒素誘使腎小球微血管內凝血有關。其他：支氣管炎或支氣管肺炎，急性膽囊炎，DIC，虛性腦膜炎等。并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能124

實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×109/L,中性粒細胞減少，這可能由于：①骨髓中粒細胞系受細菌毒素的抑制；②粒細胞分布異常；③粒細胞破壞增加；嗜酸性粒細胞減少或消失。在退熱和病情好轉后逐漸回升至正常范圍。實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×1252.傷寒桿菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)：第1周達90%，第4周陰性；②骨髓培養(yǎng)：第1周達90%，全程陽性率高；③糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽性，3-4周達80%；④尿培養(yǎng)：第3-4周陽性率高；⑤膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽性。2.傷寒桿菌培養(yǎng)：126肥達反應（Widalreaction）

即傷寒血清凝集試驗。應用傷寒桿菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷的價值。一般1周左右出現(xiàn)抗體，第2周開始陽性率逐漸增加，第4周可高達90%。病愈后可維持數(shù)月。

“O”抗體效價1:80以上“H”抗體效價1:160以上有診斷意義肥達反應（Widalreaction）即傷寒血127

肥達反應注意事項

①抗原抗體的直接凝集反應②滴度：達到以下效價標準即為陽性?！?”抗體凝集效價在1/80或以上“H”抗體凝集效價在1/160或以上“AH”抗體凝集效價在1/80或以上“BH”抗體凝集效價在1/80或以上“CH”抗體凝集效價在1/80或以上傷寒與副傷寒1-傳染病學課件128“O”抗體

↓IgM出現(xiàn)消失特點早快共同性“H”抗體↓IgG晚慢特異性③“O”、“H”抗體的區(qū)別“O”抗體出現(xiàn)消失特點早快129④近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗體普遍增高（6月內）：“O”↑“H”↑“AH”↑“BH”↑。⑤免疫學上的回憶反應：既往患過傷寒、副傷寒或曾接受過菌苗預防接種者，因其他感染發(fā)熱時，可使已消失的“H”抗體再度出現(xiàn)。⑥動態(tài)觀察：間隔5-7天重復采血試驗，如凝集效價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過4倍的升高，對診斷更有幫助。④近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗130

肥達反應假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生；3.早期應用有效抗菌藥物，病原菌清除早、抗體效價可能不高；4.有10%～30%的病人肥達反應始終呈陰性。肥達反應假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；131

肥達反應假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結核病、風濕病、潰瘍性結腸炎等。2.免疫學上的回憶反應。*肥達氏反應對診斷傷寒有幫助，但不能作為確診的唯一依據(jù)肥達反應假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗132

第一周第二周第三周第四周第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥達

E↓、N↓。E↓、N↓并發(fā)癥時則↑2.骨髓培（+）反應2.肥達反應2.肥達反應2.肥達反應3.肥達反應（+）（-）（+）（+）（+）3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)4.糞、尿培

80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.糞、尿培（+）實驗室檢查實驗室檢查133

其他檢查

近年來建立了一些新的免疫學診斷方法，檢測傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種：1.ELISA法：檢測傷寒桿菌抗原，亦可用本法檢測IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。2.被動血凝試驗（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清標本反應，觀察紅細胞凝集的情況判斷有無傷寒特異性抗體存在。其他檢查近年來建立了一些新的免疫學診斷方1343.對流免疫電泳（CIE）4.協(xié)同凝集試驗（CoA）5.免疫熒光試驗（IFT）6.分子生物學技術：利用DNA探針或PCR技術檢測傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術敏感度高，臨床常規(guī)應用還有很多問題有待解決。3.對流免疫電泳（CIE）135診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷136

診斷1.※流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、生活衛(wèi)生習慣，有否傷寒病史、預防接種史與患者密切接觸史等。

※典型臨床表現(xiàn)：癥狀、體征

※確診標準：滿足以下標準之一即可確診。

1）血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中，分離或培養(yǎng)出傷寒桿菌。

2）肥大反應“O”抗體≥1：80，“H”抗體≥1：160，恢復期增高4倍以上者。診斷1.※流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、137血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達反應臨床表現(xiàn)診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)血培養(yǎng)骨髓糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達臨床診斷+————+確診—+———138鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周內，少有神經(jīng)癥狀，肥達反應和血培養(yǎng)均陰性。2.瘧疾：血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。起病急，不規(guī)則發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血，肝脾大，質地硬，血或骨髓查見瘧原蟲。3.鉤端螺旋體病：本病的流感傷寒型的發(fā)熱與傷寒相似，但此病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結膜充血，全身酸痛，以腓腸肌疼痛為明顯，伴腹股溝淋巴結腫大。血WBC增高。進行病原、血清學檢查可確診。鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，139鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多見與冬春季，起病急，多有結膜充血，明顯頭痛，第5-6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且為出血性。外斐氏反應陽性。5.急性粟粒性肺結核：結核病史，痰涂片及培養(yǎng)見結核桿菌，胸片見粟粒性病變，抗結核有效。鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多140

鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：①常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。②起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。③約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。④白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，常伴有核左移。⑤血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：141鑒別診斷7.惡性組織細胞病

①多見于青壯年，起病急，不規(guī)則熱型。②進行性貧血，出血。③淋巴結腫大，脾腫大較明顯，病情進展快，病程約數(shù)月。淋巴結活檢有助于確診。④外周血象出現(xiàn)全血細胞減少。⑤抗感染治療無效。⑥骨髓的細胞學檢查可見惡性組織細胞。鑒別診斷7.惡性組織細胞病142

治療

Treatment治療

Treatment143一般治療及護理

1.一般治療：※

隔離：體溫正常后15天或大便培養(yǎng)兩次陰性※臥床休息：※

護理：皮膚、口腔護理，防止褥瘡和肺部感染?！嬍常焊邿崃?、高營養(yǎng)、易消化的食物。必要時靜脈輸液。退熱后2周恢復正常飲食。

一般治療及護理1.一般治療：

1442.對癥治療

※高熱時物理降溫。

※便秘時開塞露，禁用瀉藥。

※腹脹用松節(jié)油熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

※有嚴重毒血癥狀者可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。地塞米松2-4mgivqd。2.對癥治療145

注意要點高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明注意要點高熱者不宜藥物降溫146病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用強，體內分布廣，使用方便。作用機制：抑制細菌DNA旋轉酶，阻礙DNA復制，因此對傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）均有強大的抗菌作用。因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童及哺乳期婦女慎用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）諾氟沙星（Norfloxacin）:400mg每日3-4次口服，療程：體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d左右內退熱。病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌1472.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，毒副反應低，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女和耐氯霉素傷寒。（1）頭孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射、療程10-14d.(2)頭孢他啶（Ceftazidime）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射，療程10-14d。（3）頭孢曲松（Ceftriaxone）:

每日劑量2-4g，分2次靜脈注射，療程10-14d.

由于需要靜脈給藥，而且價格昂貴，一般成年人不作為首選藥。2.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，148

3.氯霉素（Chloromycetin）:對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒桿菌株所致的傷寒散發(fā)病例，氯霉素仍為有效藥物。用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退熱后減半，再用10