耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑1抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）2006年美國(guó)CDC提出“XDRTB”概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥（MDR）結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDRTB（extensivelydrugresistantTB）XDRTB（extensivelydrugresistan2010年全球MDRMDRTB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅16%被治療<5%的患者被進(jìn)行耐藥檢測(cè)2010年全球MDRMDRTB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅資料資料全球大約85%的MDRTB患者分布在27個(gè)國(guó)家全球大約85%的MDRTB患者分布在27個(gè)國(guó)家資料資料療效不確切的抗結(jié)核藥物L(fēng)inezolid（MDR-TB）Astrazeneca方法萋尼氏染色、熒光染色更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(612天)丙硫異煙胺（Pto）；卷曲霉素（Cm）療效不確切的抗結(jié)核藥物6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）PtoSolidCultures卷曲霉素（Cm）處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療Ofx、Lfx、Mfx抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；Eto、Pto、Cs、Trd、NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)報(bào)告時(shí)間更快(1214天)；Price/NeedofResources預(yù)后療效不確切的抗結(jié)核藥物預(yù)后我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線(xiàn)調(diào)查3929例菌株2010年流調(diào)363例菌株我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線(xiàn)調(diào)查3929例菌株2010年流我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國(guó)將每年新發(fā)MDRTB患者12萬(wàn)例。XDRTB率為0.68%。全國(guó)每年新發(fā)1萬(wàn)XDRTB患者。MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國(guó)將每年新臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀2.體征3.影像學(xué)檢查4.痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目1987年美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。確定出院日期及治療方案告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。Eto、Pto、Cs、Trd、抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）確定出院日期及治療方案97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療卷曲霉素（Cm）使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽(tīng)力、視力、視野；Eto、Pto、Cs、Trd、QuroScience方法萋尼氏染色、熒光染色一線(xiàn)口服抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗(yàn)24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快速、易行方法萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基改良羅氏法痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(1530%)；對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報(bào)告時(shí)間更快(1214天)；更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(612天)局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；污染；價(jià)格高液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高estSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線(xiàn)性探針（Hain）檢測(cè)MDRTB（KatG，InhA；rpoB）可以檢測(cè)痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度RIFR:99%,99%;INHR:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時(shí)出結(jié)果；97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線(xiàn)性探針（Hain）檢測(cè)MDRTB（KatG，InhA；rp線(xiàn)性探針靈敏度、特異度國(guó)內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線(xiàn)性探針靈敏度、特異度sensitivity（%）speci基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）菌種鑒定6小時(shí)出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)為對(duì)照，應(yīng)用基因芯片檢測(cè)耐多藥的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時(shí)間，需購(gòu)買(mǎi)42萬(wàn)元儀器，需在規(guī)范的PCR實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行（李亮等，未發(fā)表資料）基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測(cè)痰標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(G實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目確定出院日期及治療方案TibotecBVBA上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto做好住院期間的健康宣教標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpertMTB/RIF)卷曲霉素（Cm）如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效TBAlliancePrice/NeedofResources正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。Ofx、Lfx、MfxrpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物分組（WHO，2008）抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）組別組名藥物第1組一線(xiàn)口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類(lèi)藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線(xiàn)抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對(duì)氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類(lèi)，尤其是新一代含丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）含二線(xiàn)注射劑治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案（3）:二線(xiàn)注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少20個(gè)月強(qiáng)化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案（3）:二線(xiàn)注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸HIV/MDRTB需要使用二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計(jì)數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早（最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周）開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDRTB需要使用二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進(jìn)展新藥研究進(jìn)展sensitivity（%）療效不確切的抗結(jié)核藥物卷曲霉素（Cm）局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物MDRTB與XDRTBOfx、Lfx、Mfx根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto第一診斷必須符合ICD10A15.方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺MDRTB與XDRTB藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類(lèi)MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類(lèi)JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類(lèi)）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類(lèi)NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類(lèi)QuroScience臨床前期（7種）sensitivity（%）藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-臨床期(13種）藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)AstrazenecaPA-824硝基咪唑類(lèi)TBAlliance新方案硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類(lèi)PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類(lèi)TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類(lèi)Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類(lèi)TBAllianceOPC-67683惡唑類(lèi)OtsukaRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種）藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)As分期A(yíng)ZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期A(yíng)ZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目住院期間檢查項(xiàng)目2.選擇檢查項(xiàng)目聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（胸水、心包積液患者）；尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。住院期間檢查項(xiàng)目2.選擇檢查項(xiàng)目出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。需要手術(shù)治療。變異及原因分析出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。臨床路徑表單臨床路徑表單住院13天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療住院13天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)；肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）；痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；心電圖、胸片；聽(tīng)力、視力、視野（有條件時(shí)）；促甲狀腺激素；既往基礎(chǔ)用藥；對(duì)癥治療；其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹住院期間主要診療工作病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀(guān)察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄住院期間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)；二三級(jí)護(hù)理；普食；抗結(jié)核藥物治療。臨時(shí)醫(yī)囑既往基礎(chǔ)用藥；對(duì)癥治療；抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率；使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽(tīng)力、視力、視野；使用卷曲霉素者，24周復(fù)查電解質(zhì)；治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；其他相關(guān)檢查復(fù)查；胸片檢查。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理工作觀(guān)察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀(guān)察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理護(hù)理工作觀(guān)察患者一般情況及病情變化出院前13天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院前13天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）胸片（必要時(shí)）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理工作觀(guān)察患者一般情況觀(guān)察療效、各種藥物不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)護(hù)理工作觀(guān)察患者一般情況耐多藥結(jié)核病臨床路徑耐多藥結(jié)核病臨床路徑59抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼和利福平這一現(xiàn)象1987年美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）2006年美國(guó)CDC提出“XDRTB”概念，隨后WHO將其修正抗結(jié)核藥物與耐藥1981年Siddiqi等人報(bào)道同時(shí)耐異煙肼抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥（MDR）結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。抗結(jié)核藥物與耐藥單耐藥對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。XDRTB（extensivelydrugresistantTB）XDRTB（extensivelydrugresistan2010年全球MDRMDRTB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅16%被治療<5%的患者被進(jìn)行耐藥檢測(cè)2010年全球MDRMDRTB患者65萬(wàn)例，登記29萬(wàn)例，僅資料資料全球大約85%的MDRTB患者分布在27個(gè)國(guó)家全球大約85%的MDRTB患者分布在27個(gè)國(guó)家資料資料療效不確切的抗結(jié)核藥物L(fēng)inezolid（MDR-TB）Astrazeneca方法萋尼氏染色、熒光染色更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(612天)丙硫異煙胺（Pto）；卷曲霉素（Cm）療效不確切的抗結(jié)核藥物6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）PtoSolidCultures卷曲霉素（Cm）處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療Ofx、Lfx、Mfx抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；Eto、Pto、Cs、Trd、NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)報(bào)告時(shí)間更快(1214天)；Price/NeedofResources預(yù)后療效不確切的抗結(jié)核藥物預(yù)后我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線(xiàn)調(diào)查3929例菌株2010年流調(diào)363例菌株我國(guó)耐藥現(xiàn)狀全國(guó)耐藥結(jié)核病基線(xiàn)調(diào)查3929例菌株2010年流我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)單耐藥率為21.10%多耐藥率為8.36%我國(guó)耐藥現(xiàn)狀總耐藥率37.79%。估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國(guó)將每年新發(fā)MDRTB患者12萬(wàn)例。XDRTB率為0.68%。全國(guó)每年新發(fā)1萬(wàn)XDRTB患者。MDRTB與XDRTBMDRTB率為8.32%。全國(guó)將每年新臨床路徑臨床路徑耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀2.體征3.影像學(xué)檢查4.痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐藥結(jié)核病診斷1.臨床癥狀上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目1987年美國(guó)CDC提出“耐多藥結(jié)核病”概念（MDRTB）原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。確定出院日期及治療方案告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。Eto、Pto、Cs、Trd、抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）確定出院日期及治療方案97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療卷曲霉素（Cm）使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽(tīng)力、視力、視野；Eto、Pto、Cs、Trd、QuroScience方法萋尼氏染色、熒光染色一線(xiàn)口服抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃耐藥結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗(yàn)24h2-6w2-3w耐藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷程序獲得標(biāo)本痰涂片鏡檢固體培養(yǎng)菌種鑒定藥敏痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快速、易行方法萋尼氏染色、熒光染色痰涂片作用病例發(fā)現(xiàn)、療效判斷、疫情評(píng)估、規(guī)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)固體培養(yǎng)基改良羅氏法痰培養(yǎng)國(guó)際公認(rèn)的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高(1530%)；對(duì)非肺部樣本和涂片陰性樣本,其檢出率更高；報(bào)告時(shí)間更快(1214天)；更好和更快的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(612天)局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；污染；價(jià)格高液體培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)分枝桿菌生長(zhǎng)更好；比固體培養(yǎng)基的陽(yáng)性率更高estSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液體培養(yǎng)255075100TestSensitivity%Pri線(xiàn)性探針（Hain）檢測(cè)MDRTB（KatG，InhA；rpoB）可以檢測(cè)痰標(biāo)本菌種鑒定敏感度、特異度RIFR:99%,99%;INHR:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小時(shí)出結(jié)果；97%的標(biāo)本在12天內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果線(xiàn)性探針（Hain）檢測(cè)MDRTB（KatG，InhA；rp線(xiàn)性探針靈敏度、特異度國(guó)內(nèi)sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3線(xiàn)性探針靈敏度、特異度sensitivity（%）speci基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）菌種鑒定6小時(shí)出結(jié)果以傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)為對(duì)照，應(yīng)用基因芯片檢測(cè)耐多藥的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份約需350元，需1～2天時(shí)間，需購(gòu)買(mǎi)42萬(wàn)元儀器，需在規(guī)范的PCR實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行（李亮等，未發(fā)表資料）基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）菌種鑒定90分鐘出結(jié)果直接檢測(cè)痰標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)診斷分枝桿菌及利福平耐藥（rpoB）實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(G實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR耐多藥結(jié)核病治療參考資料耐多藥結(jié)核病治療參考資料抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基水楊酸194961異煙肼195258吡嗪酰胺195456環(huán)絲氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347抗結(jié)核藥物藥物發(fā)現(xiàn)年份距今時(shí)間（年）鏈霉素194367對(duì)氨基藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目確定出院日期及治療方案TibotecBVBA上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto做好住院期間的健康宣教標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天實(shí)時(shí)熒光定量PCR

(GeneXpertMTB/RIF)卷曲霉素（Cm）如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效TBAlliancePrice/NeedofResources正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。Ofx、Lfx、MfxrpoB/katG/inhA的基因突變（MDRTB）痰液檢查藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥?？菇Y(jié)核藥物分組（WHO，2008）抗結(jié)核藥物分組（WHO，2008）組別組名藥物第1組一線(xiàn)口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布?。≧fb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類(lèi)藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線(xiàn)抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對(duì)氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可抗結(jié)核藥物分組1組

H、R、E、Z

2組

S、Km、Am、Cm3組

Ofx、Lfx、Mfx

4組Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5組Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd抗結(jié)核藥物分組1組2組3組4組5組推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto推薦治療方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史、用藥頻率或者所在地區(qū)耐藥流行情況選擇藥品。藥敏試驗(yàn)結(jié)果EMB、Sm和第4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)重復(fù)性和可靠性差，不要根據(jù)它們的藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案。治療方案（1）應(yīng)根據(jù)患者或MDRTB密切接觸者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺含氟喹諾酮類(lèi)，尤其是新一代含丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）含二線(xiàn)注射劑治療方案（2）方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺治療方案（3）:二線(xiàn)注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少20個(gè)月強(qiáng)化期繼續(xù)期療程（月）例數(shù)治療成功比療程（月）例數(shù)治療成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3治療方案（3）:二線(xiàn)注射劑至少使用8個(gè)月;

治療療程應(yīng)至少2治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸如果對(duì)卡那霉素耐藥，采用卷曲霉素可能有效治療方案（4）療效乙硫異煙胺>環(huán)絲氨酸>對(duì)氨基水楊酸HIV/MDRTB需要使用二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV患者，不管CD4計(jì)數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早（最好是在抗結(jié)核治療后2周、且不遲于8周）開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV/MDRTB需要使用二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥結(jié)核病/HIV治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療監(jiān)測(cè)痰涂片+痰培養(yǎng)+治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患新藥研究進(jìn)展新藥研究進(jìn)展sensitivity（%）療效不確切的抗結(jié)核藥物卷曲霉素（Cm）局限性需要做NALCNaOH痰處理和離心；治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次；抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；估算全國(guó)每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬(wàn)1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物MDRTB與XDRTBOfx、Lfx、Mfx根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto第一診斷必須符合ICD10A15.方案應(yīng)該包括至少4種有效藥物+吡嗪酰胺MDRTB與XDRTB藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-354硝基咪唑類(lèi)TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷類(lèi)MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹諾酮類(lèi)JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609雙哌啶類(lèi)）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮類(lèi)NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶類(lèi)QuroScience臨床前期（7種）sensitivity（%）藥物名稱(chēng)藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)TBA-臨床期(13種）藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)AstrazenecaPA-824硝基咪唑類(lèi)TBAlliance新方案硝基咪唑類(lèi),二芳基喹啉,氟喹諾酮類(lèi),煙酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮類(lèi)PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮類(lèi)TBTC,PfizerRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治療性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹諾酮類(lèi)Moxifloxacin（DS-TB）氟喹諾酮類(lèi)TBAllianceOPC-67683惡唑類(lèi)OtsukaRifapentine利福霉素類(lèi)CDC,Sanofi-aventis臨床期(13種）藥名藥物類(lèi)型研發(fā)機(jī)構(gòu)AZD5847烷酮類(lèi)As分期A(yíng)ZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

分期A(yíng)ZD5847PA-824Gatifloxacin治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不