LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR里邪出表的認識主講人：鄧志遠里邪透表：一.概念二.條件三.表現(xiàn)四.個人病案分享五.對麻黃升麻湯的理解和感悟什么是里邪出表？根據(jù)《中醫(yī)診斷學》，又稱里證出表，指病邪從里透達于外。多因治療護理得當，機體抗邪能力增強所致，表明邪有出路，病情好轉(zhuǎn)。例如內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，皮膚痧疹逐漸透露，煩躁減輕，即為里證出表。挖坑1：平常生活中吃了熱氣的東西喉嚨痛，第二天出現(xiàn)流鼻涕，鼻塞，或者咳嗽，這算不算里邪出表。2.里邪出表的條件？正氣足，包括氣血津液陰陽；有出路，包括發(fā)汗、利小便、大便等。挖坑2：如果服藥后沒有出現(xiàn)上述情況呢？3.里邪出表的表現(xiàn)？有人說：“里邪出表”的“表”,只能反映著機體驅(qū)邪外出的途徑,切不可誤認為是由里證轉(zhuǎn)化為表證。

——（《淺談“邪氣出入”與“證候轉(zhuǎn)化”的關系》）挖坑3：有沒有道理？接下來是本人的一則病案：2017年4月22日初診，鄭某，女，21歲，反復散發(fā)風團5年余，以四肢較為明顯，癢感強烈，嚴重時頭面部出現(xiàn)腫脹，可自行消退，在當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為慢性蕁麻疹，具體治療不詳。近一年來口服醋酸潑尼松片、氯雷他定、依巴斯汀片、復方甘草酸苷片，效果不佳，風團仍每日反復發(fā)作?？淘\：神清，精神可，怕冷，無發(fā)熱，風團常在夜間及凌晨多發(fā)，風團較小，癢感不明顯，口干口苦，喜熱飲，二便調(diào)。舌如圖。

處方：桂枝湯+玉屏風散，1劑桂枝15g，白芍15g，生姜10g，紅棗4個，炙甘草10g，蒼術10g，當歸10g，防風10g，生地10g4月23日，吃藥后出了一些汗，無明顯變化，風團如下圖，癢感不明顯，略感疲憊，于原方加白術15g，1劑。4月24日，患者反映吃藥后風團會消失，但過后風團又會出現(xiàn)，囑再服下方3劑。桂枝15g，白芍15g，生姜10g，紅棗4個，炙甘草10g，蒼術10g，當歸10g，防風10g，生地10g，白術20g，黃芪15g4月26日，舌色唇色較前紅潤，但風團仍反復。4月29日，舌如下，增強祛濕，如下方，3劑：桂枝15g，白芍15g，生姜10g，紅棗2個，炙甘草10g，藿香10g，獨活8g，防風8g，羌活8，白術20g，黃芪15g，黃柏105月1日，風團未起，暫時停藥，觀察。5月3日，患者反映早上手臂起了很多風團，呈片狀，如下圖，仍口干口苦，易犯困，怕冷，予下方1劑，但諸證未有明顯變化，且當晚出現(xiàn)頭面部水腫。柴胡15，黃芩10，法半夏15，黨參10，炙甘草10，生姜10，紅棗2個，葛根30，麻黃10，桂枝10，白芍10改予升陽散火湯5月7日，未有明顯好轉(zhuǎn)，風團如下，舌如下，嘗試溫陽，予桂枝湯合玉屏風散加熟附子。服后風團加劇，癢感增強，考慮附子太溫，予改靈芝泡水，仍大量風團，即使加入石膏仍不能改善，似乎虛不受補，考慮患者虛、郁、熱三者兼?zhèn)?，以升陽為法，處以升陽益胃湯，早晚?劑，并配合銀翹顆粒：具體方藥如下：黨參15，白術15，黃芪20，黃連8，法半夏10，炙甘草10，陳皮8，澤瀉10，茯苓15，防風10，羌活10，獨活10，柴胡10，白芍10，生姜10，紅棗10服后風團勢減，癢感減輕，但風團仍反復，考慮郁熱未散，服藥3天后，只予銀翹散。5月22日，患者反映大熱天手指、嘴唇能冷的發(fā)紫，予烏梅丸，風團加劇，改予銀翹顆粒。5月23日，患者反饋眾多方中，唯有升陽益胃湯效果還算可以，之前情況了解得不夠準確，我以為無效，故而換方，如今患者言其有效，則更能明確方向，為陽郁。柴胡10，白芍10，枳實10，炙甘草10，告知患者服用后當全身發(fā)熱。當晚服藥2小時候，患者表示僅手腳有熱感，余處無，不怕冷，但風團未見明顯變化。由于當日時間較晚，遂于明日處理。5月24日，加大四逆散劑量，柴胡15，白芍15，枳實15，炙甘草15，服后全身發(fā)熱，已不怕冷，但風團仍在，嘴部稍腫。再處以：柴胡15，白芍15，枳實15，炙甘草15，羌活8，防風5，白鮮皮15，藿香10服藥后當晚，風團明顯減少，腫消，患者表示雙手小指關節(jié)酸痛，活動加劇，言其以前工作勞累時也會出現(xiàn)類似的情況，擦風油精休息幾天會好，類風濕因子、血沉未查?？紤]為風邪所害，囑患者先觀察一晚。5月25日，小指關節(jié)已不痛，訴半夜連續(xù)咳嗽半小時，咽喉稍痛，鼻塞，口干口苦，早上起床時起了一點點風團，現(xiàn)已不咳嗽，但仍咽痛，鼻塞。予桂枝湯1劑，患者流清涕，鼻塞稍有好轉(zhuǎn)，余無變化，患者覺得桂枝湯效果不好。5月26日，改予加味香蘇散2劑，感冒癥狀消失。5月28日，患者月經(jīng)來潮，色暗，血塊多，經(jīng)量少，小腹劇烈疼痛，無胸脅脹滿感，風團少許，予溫經(jīng)湯1劑，稍有改善，改予少腹逐瘀湯2劑，疼痛明顯緩解。5月29日-5月30日，患者未起風團，小腹無痛感，停藥。5月31日，患者大腿近膝蓋處起了少量風團，稍癢，稍感口干，無其余不適，予消風散，風團加劇。挖坑4：為什么用消風散會加??？6月1日，患者風團增多，脖子處也出現(xiàn)風團，眼瞼稍腫，予四逆散加減，風團有所消退。6月2日，患者訴半夜風團明顯加劇，眼瞼、下巴、嘴唇皆腫，口干口苦，無其余不適。改予升陽益胃湯，服藥2小時后，風團漸消，但眼睛仍有點浮腫。6月3日，患者行過敏源測試，如下圖。6月6日，改予柴胡桂枝干姜湯，無效，改予補脾胃瀉陰火升陽湯，風團和腫脹緩解明顯。6月13日，患者再次訴說其怕冷，繼續(xù)予補脾胃瀉陰火升陽湯。6月14日，風團仍反復發(fā)作，考慮前方已無用處，更方，但陽郁尤在，肌熱不發(fā)，故改予四逆散合青萍湯2劑，早晚各1劑，因患者附近藥店無浮萍，故以葛根、荷葉替代：柴胡15，白芍15，炙甘草15，枳實15，荷葉10，葛根30，丹皮10，生姜10，紅棗10服藥2小時后，患者反映已不怕冷，不懼怕吹空調(diào)，無風團，但感覺身體有點癢，口稍干，考慮陽郁已解，如今熱在肌膚，故覺癢感，病勢衰減，故不起風團。挖坑5：既然肌熱不解，那為什么之前用銀翹散并沒有效？6月15日，患者覺周身稍癢，但無風團，口稍干，無口苦，予青萍湯加玄參1劑，囑其喝完臥床覆被發(fā)汗。葛根30，荷葉10，白芍10，甘草5，生姜15，丹皮10，玄參10服藥后患者反饋出汗很少，但身體已不癢，無風團，口稍干，予上方加天冬10g，1劑，囑患者喝完藥臥床覆被發(fā)汗。服藥后患者反饋出不了汗，但無風團，無身癢，口已不干，無口苦。停藥。6月27日，患者訴手臂又起少許風團，不癢，自服鹽酸雷尼替丁膠囊能迅速緩解，但仍會復發(fā)，為求更持久治療，故繼續(xù)接受治療。晨起稍感怕冷，予青萍湯加玄參1劑。6月28日，早上仍起一些風團，予四逆散合青萍湯1劑。6月29日，仍起風團，晨起怕冷，予桂枝湯合青萍湯1劑。當日下午，患者訴月經(jīng)來潮，小腹痛劇，刺痛，血塊不多，經(jīng)量多，予少腹逐瘀湯2劑。6月30日，手臂和脖子起風團，小腹時痛時止，發(fā)作時痛感劇烈，改予溫經(jīng)湯。當晚患者訴小腹痛明顯好轉(zhuǎn)，風團大部消退。囑明日再服1劑溫經(jīng)湯。7月2日，已無小腹痛，無風團，不怕冷，困倦，口稍干，無口苦，予升陽益胃湯1劑。7月3日，無風團，口稍干，無困倦感。停藥。7月17日，患者訴近日怕冷，流涕，鼻塞，常打噴嚏，四肢起了一些風團，予加味香蘇散1劑。7月18日，患者訴感冒已愈，但半夜仍起了一些風團，癢感明顯?，F(xiàn)風團仍有少許，癢感明顯，口干口苦，無其余不適。予升陽益胃湯1劑。7月19日，患者訴昨晚起了很少的風團，現(xiàn)無風團，囑其再服1劑升陽益胃湯。7月20日，患者仍起風團，口干口苦，改予四逆散合青萍湯2劑，1天1劑。7月22日，無風團及其余不適，停藥。至今未見風團。思考，反思思考：小柴胡湯、升陽益胃湯、四逆散、青萍湯等方都有一定解郁熱的作用，但為什么效果不一樣？個人見解：力度不同，四逆散效專，解陽郁較強，服用后即可出現(xiàn)全身發(fā)熱的情況，至于青萍湯，在于把發(fā)散到肌表的熱邪再散出去。在感冒時，桂枝湯效果為什么不佳？本人認為這個與營衛(wèi)有關，桂枝湯偏于調(diào)營，對于外邪傷衛(wèi)者較弱。從營衛(wèi)怎么認識風團？主要與衛(wèi)氣斂閉，營郁熱發(fā)有關，外無泄路。《四圣心源》云：“邪輕而表疏，則外發(fā)之期早，邪重而表密，則外發(fā)之期晚。若衛(wèi)閉而營不能泄，則郁悶燥煩，昏狂迷亂之證，色色皆起。遇臟陰素虛，則營熱內(nèi)蒸，終不外發(fā)，五臟燔爍，則人死矣。或發(fā)之未透，隱見于皮膚之內(nèi)，郁而為癢，是為隱疹，隱疹者，營之半發(fā)而未透者也。隱疹之家，營熱郁積，久而肌肉腐潰，發(fā)為風癩?！蓖诳?：平常生活中吃了熱氣的東西喉嚨痛，第二天出現(xiàn)流鼻涕，鼻塞，或者咳嗽，這算不算里邪出表。挖坑2：如果服藥后沒有出現(xiàn)上述情況呢？挖坑3：“里邪出表”的“表”,只能反映著機體驅(qū)邪外出的途徑,切不可誤認為是由里證轉(zhuǎn)化為表證。有沒有道理？挖坑4：為什么用消風散會加??？挖坑5：既然肌熱不解，那為什么之前用銀翹散并沒有效？關于麻黃升麻湯的里邪出表麻黃升麻湯的方后注云：“分溫三服，相去如炊三斗米，頃令盡，汗出愈?！笨梢姾钩鍪窃撟C候痊愈的關鍵，邪有出路。從功效來看，麻黃升麻湯具有祛風、解表、解毒的功效，但從條文的論述來看，本方證并不涉及表證。從整體來看，麻黃升麻湯實則重視透邪達表，驅(qū)邪于外。欲將里邪透表，正氣當足，因此以葳蕤、知母、芍藥、天冬、白術、炙甘草、當歸扶正，或補氣血，或滋陰津，配以石膏加強清熱之功，恢復肺脾胃的