DRGs與臨床路徑

周

瑋

國務院辦公廳2016年4月21日印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》要求,進一步深化醫(yī)保支付方式改革。制訂深化醫(yī)保支付方式改革的政策措施，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。如實行DRGs-PPs,所付費用將與醫(yī)院實際的資源消耗無關，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務的成本低于付費標準時，醫(yī)院才能有所收益。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本的有效管理工具，必將發(fā)揮重要的作用。概

念：

DRGs中文翻譯為（疾?。┰\斷相關分類，其定義一般包括以下三部分內(nèi)容：

它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。

DRGs簡介

產(chǎn)生和發(fā)展歷程

DRGs最初產(chǎn)生于美國。２０世紀７０年代，為了科學地進行醫(yī)療評價，耶魯大學衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現(xiàn)有版本的基礎。

MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK6PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia成熟生長開始準備

許多西方發(fā)達國家例如澳大利亞、英國、法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實施7DRGs分組框架住院病例AcuteinpatientdiseaseDRGs分類框架分組指標疾病首要診斷手術種類并發(fā)癥/合并癥出院狀況（是否死亡）年齡昏迷時間新生兒體重DRG1DRG2DRG3DRG4DRGn資源消耗相近臨床特征相近質(zhì)量控制費用補償易于管理MDC主要診斷分類MajorDiagnosisCategoriesMajorDiagnosisCategories，MDCMDCMDC名稱MDCMDC名稱0預先分組的MDC（Pre-MDC）13女性生殖系統(tǒng)疾病及紊亂1神經(jīng)系統(tǒng)疾病及紊亂14妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病及紊亂2眼和附器疾病及紊亂15新生兒和圍產(chǎn)期相關疾病及紊亂3耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊亂16血液、造血器官以及免疫機制的疾病及紊亂4呼吸系統(tǒng)疾病及紊亂17骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊亂，以及低分化腫瘤5循環(huán)系統(tǒng)疾病及紊亂18傳染病和寄生蟲?。ㄏ到y(tǒng)的或不明位置的）6消化系統(tǒng)疾病及紊亂19精神和行為障礙7肝臟、膽、胰腺疾病及紊亂20酒精/藥物引起的精神紊亂8肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病及紊亂21藥物引起的傷害，中毒以及毒副作用9皮膚、皮下組織和乳腺疾病及紊亂22燒傷10內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病及紊亂23影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的其他因素11泌尿系統(tǒng)疾病及紊亂24HIV病毒感染12男性生殖系統(tǒng)疾病及紊亂25多發(fā)性聯(lián)合損傷根據(jù)發(fā)病器官、系統(tǒng)或病因結構，先劃分成25個診斷分類組

MDC

應用效果

國外近30年的應用經(jīng)驗表明，與現(xiàn)有的其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。

效果二：提高醫(yī)院管理水平

DRGs定額預付制的實施，給醫(yī)院管理帶來了一場深刻的變革，促進了醫(yī)院質(zhì)量、經(jīng)濟、信息等方面管理學科的發(fā)展,涌現(xiàn)了臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進管理手段，并且為醫(yī)院進行同行間的評價和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。效果四：促進醫(yī)療質(zhì)量評價

DRGs為臨床統(tǒng)計提供了基本的工具，可以通過對病例的科學分組以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的量化，從而促進不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量評價。實施DRGs需要的條件醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)標準化保證病案編碼質(zhì)量診療規(guī)范化建立健全成本核算體系醫(yī)護人員、病案編碼人員、醫(yī)院各部門的配合北京市實施DRGs付費試

點和進行質(zhì)量評價的情況

自2011年10月，北京市在全國率先實施按病種組合定額支付結算（DRGs-PPS）依據(jù)京人社醫(yī)發(fā)[2011]207號《關于按病種分組（DRGs)付費試點工作的通知》選擇了六所醫(yī)院作為試點醫(yī)院。

本研究以6家試點醫(yī)院為研究組，在未實施DRGs-PPS的醫(yī)院中選擇了8家與試點醫(yī)院規(guī)模相當?shù)娜壘C合醫(yī)院作為對照醫(yī)院進行評價。從便利性、患者可負擔性、供方可負擔性、保方可負擔性、醫(yī)療質(zhì)量、服務能力和服務效率等七個方面，對DRG-PPS

的效果進行了初步分析。

評價的結論是基本達到了既定目標，即服務流程、業(yè)務流程、信息流程能夠走通。但是，有的醫(yī)院在上述方面還需要進一步完善。按病例組合定額付費方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受。而DRGs系統(tǒng)需要持續(xù)改進，統(tǒng)一標準。概而論之，本次北京DRGs-PPS試點結果說明，在完成DRG分組器開發(fā)、推進病案信息標準化的基礎上，這一支付方式改革是可行的。市衛(wèi)計委用DRG對質(zhì)量的評價維

度

指

標

評價內(nèi)容

能

力

DRGs數(shù)量總權重綜合醫(yī)院每床位權重

治療病例所覆蓋疾病類型的范圍住院服務總產(chǎn)出每床位的住院服務產(chǎn)出

病例組合指數(shù)(CMI)值

治療病例的技術難度水平

效

率

費用消耗指數(shù)

治療同類疾病所花費的費用

時間消耗指數(shù)

治療同類疾病所花費的時間

安

全

低風險組死亡率

疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率

2、病例組合指數(shù)（標化CMI）：

某個醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI）值=該醫(yī)院的總權重數(shù)/該醫(yī)院的總病例數(shù)?？梢?，CMI值是這個醫(yī)院的例均權重。CMI值只跟這個醫(yī)院收治的病例類型有關。換言之，如果這個病例收治的權重高的病例較多，CMI值就較大。權重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差別。病情越復雜，治療成本往往越高。為此，CMI值高通常被認為是這個醫(yī)院收治病例的評價難度較大的表現(xiàn)。

二、效率指標

假定某醫(yī)院出院病例涵蓋200個DRGs，按每個DRG的病例數(shù)，分別計算這個醫(yī)院每個DRG的例均費用和例均住院日。而后計算全樣本每個DRG的例均費用和例均住院日。接下來，分別計算“費用比”

和“時間比”。以每個DRG的病例數(shù)為“權重”做“費用比”和“時間比”的加權平均值，便算得“費用消耗指數(shù)”和“時間消耗指數(shù)”。

四、綜合評價

綜合在“醫(yī)療能力”、“醫(yī)療服務效率”和“醫(yī)療安全”三方面的表現(xiàn)，根據(jù)各指標權重，最終得出各家醫(yī)院在醫(yī)療服務方面的綜合績效總分值?？壳暗捏w現(xiàn)了他們這些機構在致力于提高醫(yī)療技術水平，促進學科發(fā)展，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時，積極提高醫(yī)療資源的使用效率，為更多的患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

臨床路徑的

制定與管理

國務院辦公廳今年4月21日印發(fā)了國辦發(fā)26號文《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》要求，擴大臨床路徑覆蓋面，提高管理質(zhì)量。力爭全部三級醫(yī)院、80%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本的有效管理工具，必將發(fā)揮重要的作用。臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinicalpathways）--比較公認的定義是:由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術，所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量。四個關鍵的要素

1、其對象是針對一個特定診斷或手術。

2、臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程。

3、路徑的設計是依據(jù)住院的流程，對檢查治療的項目、順序和時間進行限定。

4、結果是建立一套標準化的診斷、治療模式，實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。

臨床路徑的起源與發(fā)展

20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。醫(yī)療費用的急速上漲，國家財政負擔過重面臨相當大的壓力。為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，提高衛(wèi)生資源的利用率。

“臨床路徑”是源于工業(yè)界的——“關鍵路徑法（CriticalPathsMethod，CPM）”，它是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡圖判定計劃的一種管理技術。是把企業(yè)界“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應用于臨床而產(chǎn)生的一個概念，它是將病人由住院到出院視為一個作業(yè)流程，建立“治療流程”（臨床路徑），再經(jīng)由“監(jiān)控流程”對變異與治療結果持續(xù)不斷地修正，以保證醫(yī)療質(zhì)量提升及醫(yī)療資源的有效利用。

美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士KarenZander最先運用護理程序與工業(yè)中關鍵路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理，其結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的治療效果。臨床路徑的作用

1、加強醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）采用醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，增加患者醫(yī)療的一致性。

（2）能夠快速識別預期結果與實際結果的差異，為醫(yī)療護理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進的機會。

（3）醫(yī)務人員可根據(jù)標準的臨床治療或處理的順序開展工作，縮短平均住院天數(shù)。

（4）可以作為醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療水平評價的工具，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2．控制醫(yī)療成本

（1）規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本。減少醫(yī)療行為的隨意性，進而減少資源的浪費。

（2）通過減少變異提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關鍵信息，改善資源利用。

（3）明確醫(yī)療職責，減少環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢

醫(yī)療過程，提高工作效率。

3．提高醫(yī)院管理水平

（1）引導醫(yī)生依據(jù)合理的過程開展工作，促進醫(yī)務人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高醫(yī)療水平。

（2）通過對臨床路徑的使用，以及對變異信息的分析

與反饋，引導全體人員積極參與，增加工作的主動性

（3）臨床路徑可以彌補個人知識的不足，提高醫(yī)務人

員的整體技術水平。

（4）路徑還可以在培訓中作為教材，成為繼續(xù)教育的

工具。

4．提高患者滿意度

（1）通過臨床路徑，可以降低醫(yī)療成本，而不會影

響治療效果，使患者少花錢，緩解看病貴。

（2）醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論

醫(yī)生水平如何，可以為患者提供最佳的治療方案。

（3）通過病人版臨床路徑，滿足了患者的知情權，

使其對自己從入院到出院的全過程都有所了解。進而患方可以監(jiān)督醫(yī)療行為，幫助醫(yī)院進行管理。二、臨床路徑的制定

（一）組織體系建立

（二）制定臨床路徑

（三）文件體系的建立

科室臨床路徑開發(fā)小組醫(yī)師護士臨床路徑個案管理者醫(yī)院臨床路徑管理組織自主管理院級質(zhì)量管理組織科室和部門質(zhì)量管理小組（一）組織體系建立

成立臨床路徑管理委員會（或小組）

要成功開展臨床路徑，必須建立一個強有力的領導組織，對實施過程宏觀控制。所有參與人員必須在統(tǒng)一的領導下緊密協(xié)作。

（二）制定臨床路徑

1、數(shù)據(jù)收集與分析2、選擇確定對象3、診療項目的確定4、標準住院日確定管理方法的建立標準住院天數(shù)的制定標準診療項目的制定文獻評閱基礎數(shù)據(jù)分析對象的選擇診療過程分析臨床路徑表單的建立制定臨床路徑1、資料分析

（1）、收集、評價基礎信息

收集、評價基礎數(shù)據(jù)的參數(shù)包括住院天數(shù)，平均醫(yī)療費用，收容人數(shù)，常用操作的類型以及病人/家屬的滿意度。這些基礎信息將作為確定所要開發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時，作為將來臨床路徑實施效果對比的歷史數(shù)據(jù)。

（2)收集專業(yè)信息

信息來源主要包括四個方面：①現(xiàn)有病歷回顧，包括評價目前醫(yī)療過程，識別最常用的操作模式，一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)，每日護理的實施情況、預期結果和并發(fā)癥的情況，分析對此病種每日醫(yī)療護理的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況等；②國家或本專業(yè)有關的疾病診斷治愈標準（通常是臨床指南）；③評閱醫(yī)學證據(jù)和國外經(jīng)驗；④其他有參考價值的信息，如其他機構的有關信息。

（3）資料綜合分析

將所獲得的各類信息提供給小組成員，小組的所有成員根據(jù)這些信息，并根據(jù)醫(yī)院實際，對路徑提出自己專業(yè)上的觀點，在組內(nèi)進行交流。也可以通過特爾斐法等方式進行專家咨詢，收集匯總各方面意見和觀點。

2、選擇確定對象：

臨床路徑這種醫(yī)療標準化的管理方式在某些疾病領域已經(jīng)取得了巨大的成功，但并不意味著可以不加選擇地應用于任何病種，臨床路徑開發(fā)對象的選取在整個路徑實施中起著決定性的作用，對象選擇是否正確是路徑實施能否成功的前提之一。

對路徑對象的選取，沒有嚴格的限制。根據(jù)文獻和實踐認為臨床路徑的適用條件包括：發(fā)病率高、費用比重大；診斷明確、治療或處置方式差異性小的病例。3、標準診療項目的確定

（1）現(xiàn)有病歷調(diào)查

診療項目的確定應該本著循癥的原則，對現(xiàn)有病歷進行回顧，評價目前醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容，基本步驟包括：①隨機抽取部分病歷，對其醫(yī)囑信息進行調(diào)查。

②診療項目整理：在對醫(yī)囑進行標準化后，以手術日為分界線進行重新命名和分類整理。③診療項目頻數(shù)統(tǒng)計：將所選病例醫(yī)囑項目逐一進行頻數(shù)統(tǒng)計，計算使用比率。

診療項目使用人數(shù)

診療項目使用比率＝---------------------------------------×100％

樣本總?cè)藬?shù)

④診療項目選擇：根據(jù)2－8法則，即臨床路徑標準化的診療過程應大約涵蓋80％左右的病例，選擇出現(xiàn)比率大于80％的項目作為入選對象。（該比率不是絕對標準，可以根據(jù)病種治療的復雜程度進行調(diào)解，基本在60-80%之間）。

（2）臨床專家論證

將經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計選取的診療項目提交臨床路徑開發(fā)小組，由小組專家論證。

主要內(nèi)容包括：對已經(jīng)入選項目進行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的醫(yī)囑項目。

4、標準住院日的確定

質(zhì)量和成本的控制最終要取決于時間上的規(guī)劃。在有效控制好時間的基礎上處理好質(zhì)量和成本方顯得有意義，這也是歐洲項目管理的一個核心觀點。在臨床路徑管理中，進行合理的時間管理，即制定合理住院天數(shù)是首要的，也是最為重要的內(nèi)容之一。

對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進行描述確定三個關鍵時間控制點和五個主要階段。對各階段主要內(nèi)容的分析，共確定12個主要環(huán)節(jié)。入

院出

院手

術術前檢查與準備術后康復圖1-3

手術病人住院治療過程示意圖標準住院天數(shù)的確定

標準住院天數(shù)的確定-----入院記錄與首程初步診斷下醫(yī)囑開檢查單詢問病史與查體入院教育詢問病史查體各級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房記錄術前醫(yī)囑術前護理填寫知情同意書術前討論出院醫(yī)囑填寫病案首頁出院小結術前小結討論記錄實驗室檢查影像學檢查術前診斷防感染治療消腫治療傷口治療術后護理實驗室檢查康復狀況評估確定出院時間疼痛治療出院教育病案整理手術術后病程

主要環(huán)節(jié)按照大類進行分解

入院接診術前檢查與準備手術術后康復出院醫(yī)師接診護理接診術后評估功能鍛煉對癥處理安排出院醫(yī)師工作護理工作安排手術術前準備術前檢查臨床住院診療過程手

術

對各項活動所需時間進行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時間上的邏輯順序。找出活動最早開始時間、最遲開始時間、最早結束時間和最遲結束時間。參考該病種平均住院天數(shù),確定標準住院天數(shù)。

（三）文件體系的建立

為確保臨床路徑有效運行，根據(jù)自身的實際情況，應建立較為完整的臨床路徑文件體系，具體包括標準住院流程、醫(yī)師版臨床路徑表單、變異記錄單、標準化醫(yī)囑單、入出路徑標準、出院標準、患者版臨床路徑表單、病例個案評價登記表和變異分析報告等文件。這些文件從路徑開始使用到最終評價，可提供完整的、詳細的記錄。

1、臨床路徑表單

臨床路徑表單的形式可能多種多樣，一般是一個“任務——時間”矩陣。通常要制定醫(yī)師和病人兩種版本，病人版與醫(yī)師版的表單相比專業(yè)性內(nèi)容相對減少，專業(yè)術語盡量避免使用，事項的描述也相對含糊，但仍然描述通常的事件進程，但應注意告知患者由于個體差異和疾病轉(zhuǎn)歸的不可預測性，醫(yī)務人員會依據(jù)病情隨時對計劃進行修改，以避免患者及其家屬的誤解。醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑

2、變異分析報告

變異分析報告主要是由個案管理人員定期對路徑實施中出現(xiàn)的變異進行匯總、分析后完成，內(nèi)容主要是對發(fā)生變異進行分類，分析引起變異的主要原因，供臨床路徑開發(fā)小組參考。形式上可以運用魚骨刺圖等工具，使分析結果更加直觀、一目了然。

三、臨床路徑的實施與管理

(一)臨床路徑的實施(二)實施效果評價(三)變異的管理

(一)臨床路徑的實施

1、實施前教育

對路徑相關部門的所有醫(yī)務人員進行教育，主要是頒布有關制度，規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時，使醫(yī)務人員明確其在臨床路徑的實施過程中的職責。

２、進行小樣本試驗

路徑實施應先進行小樣本的試驗，并建立對照組，在實施過程中收集多方面建議，對路徑進行追蹤，并對實施中的變異進行分析，及時對照、總結、組織專家評審，對路徑進行調(diào)整、改進后推廣實施。

３、實施臨床路徑

在臨床使用路徑時，應經(jīng)常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，要做到及時，準確。要注意嚴格按照既定的準入標準，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時，應盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時要注意，應向住院時間比預期時間長的病人解釋原因。(二)實施效果評價

在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意率評價。評價路徑實施后的效果對于改進工作尤為重要。(三)變異的管理

1、變異的概念

變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。

2、變異的分類

按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變異以及退出五種情況。

臨床路徑變異的因果分析病人需求退

出系

統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術后使用止痛藥術前使用抗生素增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性有嚴重的并發(fā)癥改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖2-1臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規(guī)范圍術后靜滴抗生素超過三天變異

按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為正性變異與負