糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述概念、流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)和危害糖尿病腎臟疾病的篩查、診斷和治療本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述采用術(shù)語(yǔ)糖尿病腎臟?。―KD）32007年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量提議”（K/DOQI）工作組制定的《糖尿病與慢性腎臟疾?。–KD）的臨床診斷治療指南》建議：AmJKidneyDis2007;49:S12-154

將DM導(dǎo)致的腎臟疾病命名為糖尿病腎臟病（diabetickidneydisease，DKD）

用DKD代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)術(shù)語(yǔ)糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）糖尿病腎小球病變（diabeticglomerulopathy，DG）這一病理診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)保留采用術(shù)語(yǔ)糖尿病腎臟?。―KD）32007年美國(guó)國(guó)家腎DKD的定義4

DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：DKD的定義4DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病1.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51糖尿病患者中20%~40%發(fā)生糖尿病腎臟疾病1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組數(shù)據(jù)顯示：糖尿病腎臟疾病患病率達(dá)34.7%2我國(guó)糖尿病腎臟疾病患病率高患病率（％）n=22,2681.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,511-517腎小球基底膜細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激腎小球基底膜增厚，系膜增殖通透性改變伴隨著腎小球逐漸硬化→有效腎單位減少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出：由間斷微量蛋白尿→持續(xù)微量蛋白尿→持續(xù)大量(顯性)蛋白尿糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民糖尿病腎臟疾?。―KD）可導(dǎo)致腎功能衰竭DKD是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因12000年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，終末期腎病透析患者的主要病因?yàn)樘悄虿?，?0.1%21.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982.UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.50.1%27%13%10%95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240糖尿病高血壓腎小球腎炎其他病人數(shù)量預(yù)計(jì)透析病人數(shù)量

(千)糖尿病腎臟疾?。―KD）可導(dǎo)致腎功能衰竭DKD是導(dǎo)致腎功能衰DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)8中國(guó)糖尿病雜志2003;11:232-7中華內(nèi)科雜志2012;51:18-23中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2012;15:2219-24中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健2014;28:75-6,9中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2013;16:1373-5中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志2011;34:3-6中國(guó)臨床醫(yī)生2011;39:35-6醫(yī)學(xué)臨床研究2012:1683-4中華流行病學(xué)雜志2013;34:393-5

雖然DKD的診斷存在一些問(wèn)題，且目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性的DKD流行病學(xué)調(diào)查資料，但一些數(shù)據(jù)仍有重要參考價(jià)值2001年我國(guó)住院DM患者10年回顧性分析并發(fā)癥1型例數(shù)（%）2型例數(shù)（%）合計(jì)（%）腎臟并發(fā)癥501（22.5）7727（34.7）8228（33.6）2009-2013年文獻(xiàn)報(bào)道的我國(guó)T2DM患者DKD患病率社區(qū)患者住院患者DKD患病率10%-40%30~60%DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)8中國(guó)糖尿病雜志2003;11:2DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)9NatRevNephrol2013;9:523-8目前我國(guó)DKD在ESRD中僅占16.4%但隨著中國(guó)糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命延長(zhǎng)，DKD未來(lái)可能會(huì)成為ESRD的首位病因*DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)9NatRevNephrol201DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)10PLoSMed2010;7:e1000236DiabetesCare2011;34:2491-5

在相同的降糖、降壓的條件下，亞洲T2DM患者總腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（93.4%為白種人）高出73%糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）Hazardratio(95%CI)p*TotalrenaleventsAsia1.73(1.57-1.91)<0.001EasternEurope1.29(1.16-1.43)<0.001NeworworseningnephropathyAsia1.42(1.11-1.82)0.005EasternEurope0.80(0.60-1.08)0.15NewmicroalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)<0.001EasternEurope1.36(1.21-1.53)<0.001Hazardratiosadjustedforage,sex,durationofdiabetes,historiesofmacrovascularandmicrovasculardisease,currentsmoking,waistcircumference,systolicanddiastolicbloodpressure,totalandHDLcholesterol,triglycerides,HbA1c,creatinine,albumin-to-creatinineratio,anyoralhypoglycemicdrug,aspirinplusotherantiplateletagents,statinsplusotherlipid-modifyingdrugs,anybloodpressure–loweringdrug,andrandomizedtreatmentallocations(n=11,140).*ComparisonwithEMEs.(Allthree-waycomparisonshaveP,0.001.)Table-Hazardratiosforendpointscomparingregions(EstablishedMarketEconomies:base)DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)10PLoSMed2010;7:e本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述概念、流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)和危害糖尿病腎臟疾病的篩查、診斷和治療本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述糖尿病合并CKD腎臟損害原因12EurJMedRes2013;18:4.患病率約16%-83%患病率約3%-46%糖尿病合并CKD腎臟損害原因12EurJMedRes糖尿病腎臟病的臨床診斷思路13糖尿病腎臟病的臨床診斷思路13DKD臨床診斷思路14糖尿病是否合并CKD能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是否存在non-DKD僅診斷糖尿病合并CKD，并轉(zhuǎn)診至腎臟?？剖鞘欠穹螪KD的診斷條件診斷DKD是否DKD臨床診斷思路14糖尿病是否能否肯定高血糖與CKD的因果明確糖尿病是否合并CKD152012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)以下兩項(xiàng)中，滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，即可診斷CKD（1）腎損傷標(biāo)志（至少滿足1條）①白蛋白尿（AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g）；②尿沉渣異常；③腎小管相關(guān)病變；④組織學(xué)異常；⑤影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常；⑥腎移植病史（2）GFR下降GFR≤60mL/min/1.73m2注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白與肌酐比值KidneyIntSuppl2013;3:1-150明確糖尿病是否合并CKD152012年改善全球腎臟病預(yù)后組織明確是否合并non-DKD16

臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：病程較短（1型糖尿?。?0年）或未合并DR；GFR較低或下降過(guò)快；尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；給予ACEI或ARB治療后2~3月內(nèi)GFR下降大于30%；腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。AmJKidneyDis2007;49:S12-154明確是否合并non-DKD16臨床中出現(xiàn)如下任意情況糖尿病腎臟疾病的篩查初篩時(shí)間：1型：確診5年后2型：確診后立即開始篩查內(nèi)容：尿常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐（Scr）篩查頻率：每年1次遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,518-520中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr糖尿病腎臟疾病的篩查初篩時(shí)間：遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民腎小球?yàn)V過(guò)率的估算方法和意義估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)Scr水平(mg/dl)慢性腎臟病(CKD)腎功能分期男性eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年齡-0.179女性eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年齡-0.179AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.腎小球?yàn)V過(guò)率的估算方法和意義估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)Sc糖尿病腎臟病的臨床診斷依據(jù)19糖尿病腎臟病的臨床診斷依據(jù)19DKD臨床診斷依據(jù)20

至少具備以下一條：DKD臨床診斷依據(jù)20至少具備以下一條：糖尿病腎臟病腎臟受損的評(píng)估Part421DKD腎小球受累的分期（臨床分期+病理分期）DKD腎小管受累的臨床評(píng)估腎臟形態(tài)評(píng)估腎動(dòng)脈評(píng)估其他損害的評(píng)估糖尿病腎臟病腎臟受損的評(píng)估Part421DKD腎小球受累的慢性腎臟病(CKD)腎功能分期中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468當(dāng)患者腎功能減退時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行慢性腎臟病的腎功能分期，以指導(dǎo)臨床用藥eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常*糖尿病腎病計(jì)算eGFR采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式eGFR值eeeeee慢性腎臟病(CKD)腎功能分期中國(guó)2型糖尿病防治指南(201DKD腎小球受累-臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》中提出的“病因-腎小球率過(guò)濾-白蛋白尿分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）23KidneyIntSuppl2013;3:1-150診斷用“G1-5A1-3”表示G（eGFR分期）G1正?；蛏摺?0G2輕度降低60~89G3a輕到中度降低45~59G3b中到重度降低30~44G4重度降低15~29G5腎臟衰竭＜15A（尿白蛋白排泄分期）A1正常到輕度增加<30mg/g<3mg/mmolA2中度增加30~300mg/g3~30mg/mmolA3重度增加>300mg/g>30mg/mmolDKD腎小球受累-臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估24NephrologySelf-AssessmentProgram-Vol11,No5,September2012Morgensen分期：

出現(xiàn)顯性蛋白尿之后，GFR以每年2-20mL/min/1.73m2的速度下降為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估25

KidneyInt2010;77:57-64DKD病程進(jìn)展過(guò)程中，尿白蛋白的排泄增加程度與eGFR的下降水平并不完全平行T1DM合并CKDG3-4期患者部分患者腎功能的下降并不伴隨尿蛋白的顯著增加（從微量白蛋白尿過(guò)渡至顯性蛋白尿）為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估26

KidneyInt2010;77:57-64T1DM合并ESRD患者部分患者微量白蛋白尿出現(xiàn)不久，腎功能在短期內(nèi)迅速下降為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估27

Diabetes2003;52:1036-40尿白蛋白排泄正常但eGFR＜90mL/min/1.73m2時(shí)，腎穿刺活檢也發(fā)現(xiàn)了更為顯著的腎小球病變glomerularbasementmembrane(GBM),fractionalvolumeoftheglomerulusoccupiedbymesangium[Vv(Mes/glom)],surfacedensityoftheperipheralGBMperglomerulus[Sv(PGBM/glom)],fractionalvolumeoftheglomerulusoccupiedbymesangialcell[Vv(MC/glom)]andmesangialmatrix[Vv(MM/glom)],NormalGFR:≥90ml/min1/1.73m2,LowGFR:<90ml/min1/1.73m2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估28

JAMA2003;289:3273-7若只選用尿白蛋白排泄率作為評(píng)估指標(biāo)，20%~30%病程進(jìn)展的患者會(huì)被漏診為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估229為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估

白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點(diǎn)事件和CCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聯(lián)合評(píng)估可預(yù)測(cè)DKD患者預(yù)后KidneyIntSuppl2013;3:1-15029為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)DKD腎小球受累-病理分期推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)（RenalPathologySociety，RPS）國(guó)際專家組制定的DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)該分級(jí)系統(tǒng)適用于T1或T2DM30該分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)腎臟組織光鏡、免疫熒光染色和電鏡的改變，對(duì)DKD腎小球病變分為4級(jí)JAmSocNephrol2010;21:556-63DKD腎小球受累-病理分期推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)（RDKD腎小球受累-病理分期312010年腎臟病理學(xué)會(huì)DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述標(biāo)準(zhǔn)I單純腎小球基底膜增厚光鏡下顯示無(wú)或輕度特異性改變；電鏡提示腎小球基底膜增厚：女性＞395nm，男性＞430nm（年齡≥9歲）；病理改變未達(dá)II、III或IV級(jí)IIa輕度系膜基質(zhì)增寬＞25%的腎小球有輕度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)III、IV級(jí)IIb重度系膜基質(zhì)增寬＞25%的腎小球有重度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)III、IV級(jí)III結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson病變）一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstiel-Wilson病變)；病理改變未達(dá)IV級(jí)IV晚期糖尿病腎小球硬化總腎小球硬化＞50%，同時(shí)存在I~III級(jí)病理改變JAmSocNephrol2010;21:556-63DKD腎小球受累-病理分期312010年腎臟病理學(xué)會(huì)分級(jí)描述32DKD腎小球之外病變的評(píng)估腎小管受累腎臟形態(tài)腎動(dòng)脈其他損害DKD腎小球之外病變臨床評(píng)估可依據(jù)所在醫(yī)院條件，選擇如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指標(biāo)以腎臟超聲作為首選，在安排腎臟影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用造影劑對(duì)于糖尿病合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄者，推薦選用核磁共振血管呈像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評(píng)估糖尿病還可對(duì)腎臟造成非特異的損害，如：與代謝相關(guān)的小動(dòng)脈性腎硬化，與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等32DKD腎小球之外病變的評(píng)估腎小管腎臟腎動(dòng)脈其他DKD腎小為什么要對(duì)腎小球之外的

腎臟病變進(jìn)行評(píng)估33AmJHypertens1997;10:184S-8S存在微量白蛋白尿的T2DM患者典型的糖尿病腎小球病變腎臟結(jié)構(gòu)接近正常腎小管腎間質(zhì)病變血管病變非典型糖尿病腎小球病變的腎小球硬化為什么要對(duì)腎小球之外的

腎臟病變進(jìn)行評(píng)估33AmJHyp糖尿病腎臟疾病的臨床分期ACR單位：mg/mmol中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,516-517注：1型糖尿病所致腎臟損害分為5期，2型糖尿病也參考該分期I期：腎小球高濾過(guò)期，eGFR升高II期：出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)正常；eGFR升高或正常；眼底可見微血管瘤III期：早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR(男:2.5-30，女:3.5-30)，血壓可在后期升高，眼底病變發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿蛋白的增加而加重IV期：臨床糖尿病腎病期，顯性蛋白尿，ACR>30，eGFR下降，血壓多升高，眼底病變常見，多為增殖期V期：腎衰竭期，大量蛋白尿，可伴低蛋白血癥，eGFR下降明顯，血壓升高明顯，幾乎100%伴不同程度眼底病變糖尿病腎臟疾病的臨床分期ACR單位：mg/mmol中國(guó)2型糖糖尿病腎臟疾病的鑒別診斷非糖尿病腎臟疾病(如各類腎炎、腎病等)：糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿短期內(nèi)腎功能迅速惡化不伴有視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退合并明顯異常管型中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,516-517糖尿病腎臟疾?。翰〕蹋河幸欢ㄩL(zhǎng)的糖尿病病史，如>10年大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，尿常規(guī)中一般不會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、管型等隨著腎小球硬化、基底膜硬化，有效腎單位丟失，進(jìn)展到腎功能減退同時(shí)存在其他微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別糖尿病腎臟疾病的鑒別診斷非糖尿病腎臟疾病(如各類腎炎、腎病等糖尿病患者CKD及DKD

的早期篩查36糖尿病患者CKD及DKD

的早期篩查36糖尿病CKD的早期篩查37所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查CKD簡(jiǎn)單的指標(biāo)包括：尿沉渣尿ACR GFR腎臟超聲檢查糖尿病CKD的早期篩查37所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查C推薦在排除以下臨床情況后，再篩查ACR

：24小時(shí)內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、血脂過(guò)高等推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3~6月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)DKD腎小球受累的早期篩查38篩查時(shí)機(jī)初始篩查的時(shí)機(jī)：T1DM患者病程

≥5年T2DM患者確診時(shí)無(wú)CKD者每年一次篩查篩查指標(biāo)ACR（尿白蛋白與肌酐比值）：任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測(cè)ACR評(píng)估尿白蛋白排泄eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)濾）：測(cè)量血肌酐值，并計(jì)算eGFR注意事項(xiàng)DKD腎小球受累的早期篩查38篩查時(shí)機(jī)初始篩查的時(shí)機(jī)：T1D尿白蛋白的篩查流程39AmJKidneyDis2007;49:S12-154DiabetesCare2014;37Suppl1:S14-80ADA和NKF均推薦尿白蛋白的篩查流程39AmJKidneyDis200不推薦采集24小時(shí)尿標(biāo)本，測(cè)定尿白蛋白排泄率（AER）：24小時(shí)尿標(biāo)本收集極為不方便，而且并不能顯著提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，故不推薦作為首選何時(shí)采集尿標(biāo)本測(cè)定尿白蛋白40推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳），測(cè)定ACRACR是篩查DKD敏感性和特異性均較好的指標(biāo)（敏感度和特異度均>85%）且標(biāo)本采集方便清晨首次尿液ACR不僅排除了體位性白蛋白尿或蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預(yù)測(cè)DKD的腎臟終點(diǎn)事件其他任意時(shí)點(diǎn)收集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量在一天的同一時(shí)段并避免在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)不推薦AmJKidneyDis2007;49:S12-154DiabetesCare2014;37Suppl1:S14-80DiabetesCare2011;34:e61-99.何時(shí)采集尿標(biāo)本測(cè)定尿白蛋白40推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首糖尿病腎臟疾病需要綜合治療對(duì)因強(qiáng)化血糖控制積極嚴(yán)格地控制血糖并保持血糖穩(wěn)定，可延緩腎病發(fā)生、發(fā)展對(duì)癥一般治療：生活方式調(diào)整和低蛋白飲食以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，腎功能正常者蛋白入量為0.8g/kg/d；eGFR下降后蛋白入量為0.6~0.8g/kg/d；如蛋白入量<0.6g/kg/d，適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸控制蛋白尿微量白蛋白尿期可首選AECI或ARB類藥物，當(dāng)血肌酐>3mg/dl時(shí)禁用其他：控制血壓、糾正血脂紊亂中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468糖尿病腎臟疾病需要綜合治療對(duì)因中國(guó)2型糖尿病防治指南(201強(qiáng)化血糖控制可延緩糖尿病腎臟早期病變進(jìn)展研究HbA1c(%)影響結(jié)果(發(fā)生幾率)強(qiáng)化血糖控制常規(guī)血糖控制微量白蛋白尿大量白蛋白尿腎臟不良事件ACCORD6.47.6↓21%↓32%——ADVANCE6.57.3↓9%↓30%↓21%*VADT6.98.4↓32%(從正常到微量或到大量)↓37%(從正常到微量到大量）——*腎臟不良事件:新出現(xiàn)大白蛋白尿、血清肌酐2倍升高，腎臟替代治療、死亡多項(xiàng)2型糖尿病治療干預(yù)研究表明：強(qiáng)化血糖控制可以降低微量白蛋白尿發(fā)生、進(jìn)展及腎臟不良事件MunehiroKitada,WorldJDiabetes2014;5(3):342-356強(qiáng)化血糖控制可延緩糖尿病腎臟早期病變進(jìn)展研究HbA1c(%)良好的血糖控制可減少微量蛋白尿的發(fā)生ChenWZ,RenFail,2014;36(2):171–175無(wú)微量蛋白尿的可能性COX回歸生存曲線隨訪時(shí)間（月）注:HR:風(fēng)險(xiǎn)比;UACR:尿蛋白/肌酐2014年臺(tái)灣一項(xiàng)研究共納入461例2型糖尿病患者，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，尿蛋白與肌酐比值相同的患者，HbA1c水平越低則微量蛋白尿的發(fā)生率越低。良好的血糖控制可減少微量蛋白尿的發(fā)生ChenWZ,Ren強(qiáng)化血糖控制常規(guī)血糖控制風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比研究事件數(shù)總數(shù)事件數(shù)總數(shù)權(quán)重M-H95%CIM-H95%CI強(qiáng)化血糖控制可降低終末期腎病的發(fā)生YelenaS,AmJKidneyDis.2012;60(5):747-769事件：代表進(jìn)展至終末期腎病薈萃分析顯示：強(qiáng)化血糖控制可以降低糖尿病患者終末期腎病的發(fā)生強(qiáng)化血糖控制常規(guī)血糖控制總事件數(shù)強(qiáng)化血糖控制常規(guī)血糖控制風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比研究事件數(shù)總數(shù)事件數(shù)總數(shù)降糖藥物的選擇：關(guān)注腎臟安全性腎功能不全時(shí)可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥；嚴(yán)重腎功能不全采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)中華糖尿病雜志2014;(6)7:472-475中國(guó)糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)》降糖藥物的選擇：關(guān)注腎臟安全性腎功能不全時(shí)可優(yōu)先選擇從腎臟排早期腎病階段：厄貝沙坦較對(duì)照組

顯著降低了2型糖尿病患者的MAUNEnglJMed2001;345:870-8.厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mg對(duì)照組尿白蛋白排泄率改變百分比P<0.001P<0.001尿白蛋白排泄率：MAU的測(cè)量方法之一IRMA2研究早期腎病階段：厄貝沙坦較對(duì)照組

顯著降低了2型糖尿病患者的M早期腎病階段：合并MAU的2型糖尿病患者使用

厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%糖尿病腎病發(fā)生率（%）隨訪時(shí)間（月）未調(diào)整的HR（95%CI）P值按基線MAU和治療后血壓調(diào)整的HR（95%CI）P值厄貝沙坦150vs.對(duì)照組0.61（0.34-1.08）0.080.56（0.31-0.99）0.05厄貝沙坦300vs.對(duì)照組0.30（0.14-0.61）<0.0010.32（0.15-0.65）<0.001厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mg70%NEnglJMed2001;345:870-8.IRMA-2研究對(duì)照組研究各組血壓控制水平接近一致，且按基線MAU和治療后血壓調(diào)整后，厄貝沙坦300mg組仍顯著降低顯性糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)68%，提示厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用以外早期腎病階段：合并MAU的2型糖尿病患者使用

厄貝沙坦300顯性腎病階段：

厄貝沙坦顯著降低2型糖尿病患者的蛋白尿在第2個(gè)月，厄貝沙坦較對(duì)照組更顯著降低蛋白尿；在隨后的3-48個(gè)月，厄貝沙坦維持穩(wěn)定的蛋白尿下降速度，約1g/24h。厄貝沙坦組氨氯地平組對(duì)照組尿蛋白較基線改變（g/24h）隨訪時(shí)間（月）1.NephrolDialTransplant2012;27:2255–22632.醫(yī)學(xué)新知2006;21(6):163-167IDNT研究事后分析1注2：蛋白尿：包括白蛋白，亨利氏篇上皮細(xì)胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白輕鏈等，若尿蛋白>150mg/d，稱為蛋白尿；白蛋白尿：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白30-300mg/d），大量白蛋白尿（尿白蛋白>300mg/d）顯性腎病階段：

厄貝沙坦顯著降低2型糖尿病患者的蛋白尿在第2顯性腎病階段：無(wú)論與對(duì)照組，或是氨氯地平組比較，

厄貝沙坦組腎臟病主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著更低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：血肌酐加倍或發(fā)生終末期腎病23%厄貝沙坦vs.氨氯地平NEnglJMed2001;345(12):851-86020%厄貝沙坦vs.對(duì)照組P=0.006P=0.0220%厄貝沙坦氨氯地平對(duì)照組IDNT研究按隨訪平均動(dòng)脈壓調(diào)整后，厄貝沙坦組的終點(diǎn)事件發(fā)生率仍顯著降低，說(shuō)明厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用且獨(dú)立于降壓作用以外顯性腎病階段：無(wú)論與對(duì)照組，或是氨氯地平組比較，

厄貝沙坦組小結(jié)糖尿病腎臟疾病是終末期腎病的主要原因，其發(fā)展過(guò)程包括早期腎臟高濾過(guò)期、間斷微量白蛋白尿期、持續(xù)微量白蛋白尿期、顯性白蛋白尿期和腎衰竭期，其中ACR是糖尿病腎臟疾病分期的重要依據(jù)對(duì)糖尿病腎臟疾病患者進(jìn)行診斷分期的同時(shí)還應(yīng)計(jì)算eGFR，對(duì)患者進(jìn)行腎功能分期，有助于指導(dǎo)臨床用藥糖尿病腎臟疾病應(yīng)采用綜合治療，其中降糖治療是控制糖尿病腎臟疾病的關(guān)鍵，口服降糖藥的選擇需考慮腎臟安全性，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)采用胰島素治療強(qiáng)化血糖控制和使用RAS抑制劑對(duì)降低糖尿病腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展以及終末期腎病進(jìn)展有重要意義小結(jié)糖尿病腎臟疾病是終末期腎病的主要原因，其發(fā)展過(guò)程包括早期謝謝！謝謝！糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述概念、流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)和危害糖尿病腎臟疾病的篩查、診斷和治療本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述采用術(shù)語(yǔ)糖尿病腎臟?。―KD）542007年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量提議”（K/DOQI）工作組制定的《糖尿病與慢性腎臟疾?。–KD）的臨床診斷治療指南》建議：AmJKidneyDis2007;49:S12-154

將DM導(dǎo)致的腎臟疾病命名為糖尿病腎臟病（diabetickidneydisease，DKD）

用DKD代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)術(shù)語(yǔ)糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）糖尿病腎小球病變（diabeticglomerulopathy，DG）這一病理診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)保留采用術(shù)語(yǔ)糖尿病腎臟?。―KD）32007年美國(guó)國(guó)家腎DKD的定義55

DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：DKD的定義4DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病1.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51糖尿病患者中20%~40%發(fā)生糖尿病腎臟疾病1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組數(shù)據(jù)顯示：糖尿病腎臟疾病患病率達(dá)34.7%2我國(guó)糖尿病腎臟疾病患病率高患病率（％）n=22,2681.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,511-517腎小球基底膜細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激腎小球基底膜增厚，系膜增殖通透性改變伴隨著腎小球逐漸硬化→有效腎單位減少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出：由間斷微量蛋白尿→持續(xù)微量蛋白尿→持續(xù)大量(顯性)蛋白尿糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民糖尿病腎臟疾?。―KD）可導(dǎo)致腎功能衰竭DKD是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因12000年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，終末期腎病透析患者的主要病因?yàn)樘悄虿?，?0.1%21.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982.UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.50.1%27%13%10%95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240糖尿病高血壓腎小球腎炎其他病人數(shù)量預(yù)計(jì)透析病人數(shù)量

(千)糖尿病腎臟疾?。―KD）可導(dǎo)致腎功能衰竭DKD是導(dǎo)致腎功能衰DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)59中國(guó)糖尿病雜志2003;11:232-7中華內(nèi)科雜志2012;51:18-23中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2012;15:2219-24中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健2014;28:75-6,9中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2013;16:1373-5中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志2011;34:3-6中國(guó)臨床醫(yī)生2011;39:35-6醫(yī)學(xué)臨床研究2012:1683-4中華流行病學(xué)雜志2013;34:393-5

雖然DKD的診斷存在一些問(wèn)題，且目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性的DKD流行病學(xué)調(diào)查資料，但一些數(shù)據(jù)仍有重要參考價(jià)值2001年我國(guó)住院DM患者10年回顧性分析并發(fā)癥1型例數(shù)（%）2型例數(shù)（%）合計(jì)（%）腎臟并發(fā)癥501（22.5）7727（34.7）8228（33.6）2009-2013年文獻(xiàn)報(bào)道的我國(guó)T2DM患者DKD患病率社區(qū)患者住院患者DKD患病率10%-40%30~60%DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)8中國(guó)糖尿病雜志2003;11:2DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)60NatRevNephrol2013;9:523-8目前我國(guó)DKD在ESRD中僅占16.4%但隨著中國(guó)糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命延長(zhǎng)，DKD未來(lái)可能會(huì)成為ESRD的首位病因*DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)9NatRevNephrol201DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)61PLoSMed2010;7:e1000236DiabetesCare2011;34:2491-5

在相同的降糖、降壓的條件下，亞洲T2DM患者總腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（93.4%為白種人）高出73%糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）Hazardratio(95%CI)p*TotalrenaleventsAsia1.73(1.57-1.91)<0.001EasternEurope1.29(1.16-1.43)<0.001NeworworseningnephropathyAsia1.42(1.11-1.82)0.005EasternEurope0.80(0.60-1.08)0.15NewmicroalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)<0.001EasternEurope1.36(1.21-1.53)<0.001Hazardratiosadjustedforage,sex,durationofdiabetes,historiesofmacrovascularandmicrovasculardisease,currentsmoking,waistcircumference,systolicanddiastolicbloodpressure,totalandHDLcholesterol,triglycerides,HbA1c,creatinine,albumin-to-creatinineratio,anyoralhypoglycemicdrug,aspirinplusotherantiplateletagents,statinsplusotherlipid-modifyingdrugs,anybloodpressure–loweringdrug,andrandomizedtreatmentallocations(n=11,140).*ComparisonwithEMEs.(Allthree-waycomparisonshaveP,0.001.)Table-Hazardratiosforendpointscomparingregions(EstablishedMarketEconomies:base)DKD的流行病學(xué)特點(diǎn)10PLoSMed2010;7:e本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述概念、流行病學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)和危害糖尿病腎臟疾病的篩查、診斷和治療本講內(nèi)容糖尿病腎臟疾病概述糖尿病合并CKD腎臟損害原因63EurJMedRes2013;18:4.患病率約16%-83%患病率約3%-46%糖尿病合并CKD腎臟損害原因12EurJMedRes糖尿病腎臟病的臨床診斷思路64糖尿病腎臟病的臨床診斷思路13DKD臨床診斷思路65糖尿病是否合并CKD能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是否存在non-DKD僅診斷糖尿病合并CKD，并轉(zhuǎn)診至腎臟?？剖鞘欠穹螪KD的診斷條件診斷DKD是否DKD臨床診斷思路14糖尿病是否能否肯定高血糖與CKD的因果明確糖尿病是否合并CKD662012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)以下兩項(xiàng)中，滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，即可診斷CKD（1）腎損傷標(biāo)志（至少滿足1條）①白蛋白尿（AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g）；②尿沉渣異常；③腎小管相關(guān)病變；④組織學(xué)異常；⑤影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常；⑥腎移植病史（2）GFR下降GFR≤60mL/min/1.73m2注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白與肌酐比值KidneyIntSuppl2013;3:1-150明確糖尿病是否合并CKD152012年改善全球腎臟病預(yù)后組織明確是否合并non-DKD67

臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：病程較短（1型糖尿病＜10年）或未合并DR；GFR較低或下降過(guò)快；尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；給予ACEI或ARB治療后2~3月內(nèi)GFR下降大于30%；腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。AmJKidneyDis2007;49:S12-154明確是否合并non-DKD16臨床中出現(xiàn)如下任意情況糖尿病腎臟疾病的篩查初篩時(shí)間：1型：確診5年后2型：確診后立即開始篩查內(nèi)容：尿常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐（Scr）篩查頻率：每年1次遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,518-520中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr糖尿病腎臟疾病的篩查初篩時(shí)間：遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民腎小球?yàn)V過(guò)率的估算方法和意義估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)Scr水平(mg/dl)慢性腎臟病(CKD)腎功能分期男性eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年齡-0.179女性eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年齡-0.179AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.腎小球?yàn)V過(guò)率的估算方法和意義估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)Sc糖尿病腎臟病的臨床診斷依據(jù)70糖尿病腎臟病的臨床診斷依據(jù)19DKD臨床診斷依據(jù)71

至少具備以下一條：DKD臨床診斷依據(jù)20至少具備以下一條：糖尿病腎臟病腎臟受損的評(píng)估Part472DKD腎小球受累的分期（臨床分期+病理分期）DKD腎小管受累的臨床評(píng)估腎臟形態(tài)評(píng)估腎動(dòng)脈評(píng)估其他損害的評(píng)估糖尿病腎臟病腎臟受損的評(píng)估Part421DKD腎小球受累的慢性腎臟病(CKD)腎功能分期中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468當(dāng)患者腎功能減退時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行慢性腎臟病的腎功能分期，以指導(dǎo)臨床用藥eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常*糖尿病腎病計(jì)算eGFR采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式eGFR值eeeeee慢性腎臟病(CKD)腎功能分期中國(guó)2型糖尿病防治指南(201DKD腎小球受累-臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》中提出的“病因-腎小球率過(guò)濾-白蛋白尿分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）74KidneyIntSuppl2013;3:1-150診斷用“G1-5A1-3”表示G（eGFR分期）G1正?；蛏摺?0G2輕度降低60~89G3a輕到中度降低45~59G3b中到重度降低30~44G4重度降低15~29G5腎臟衰竭＜15A（尿白蛋白排泄分期）A1正常到輕度增加<30mg/g<3mg/mmolA2中度增加30~300mg/g3~30mg/mmolA3重度增加>300mg/g>30mg/mmolDKD腎小球受累-臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估75NephrologySelf-AssessmentProgram-Vol11,No5,September2012Morgensen分期：

出現(xiàn)顯性蛋白尿之后，GFR以每年2-20mL/min/1.73m2的速度下降為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估76

KidneyInt2010;77:57-64DKD病程進(jìn)展過(guò)程中，尿白蛋白的排泄增加程度與eGFR的下降水平并不完全平行T1DM合并CKDG3-4期患者部分患者腎功能的下降并不伴隨尿蛋白的顯著增加（從微量白蛋白尿過(guò)渡至顯性蛋白尿）為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估77

KidneyInt2010;77:57-64T1DM合并ESRD患者部分患者微量白蛋白尿出現(xiàn)不久，腎功能在短期內(nèi)迅速下降為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估78

Diabetes2003;52:1036-40尿白蛋白排泄正常但eGFR＜90mL/min/1.73m2時(shí)，腎穿刺活檢也發(fā)現(xiàn)了更為顯著的腎小球病變glomerularbasementmembrane(GBM),fractionalvolumeoftheglomerulusoccupiedbymesangium[Vv(Mes/glom)],surfacedensityoftheperipheralGBMperglomerulus[Sv(PGBM/glom)],fractionalvolumeoftheglomerulusoccupiedbymesangialcell[Vv(MC/glom)]andmesangialmatrix[Vv(MM/glom)],NormalGFR:≥90ml/min1/1.73m2,LowGFR:<90ml/min1/1.73m2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估2為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估79

JAMA2003;289:3273-7若只選用尿白蛋白排泄率作為評(píng)估指標(biāo)，20%~30%病程進(jìn)展的患者會(huì)被漏診為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估280為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)估

白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點(diǎn)事件和CCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聯(lián)合評(píng)估可預(yù)測(cè)DKD患者預(yù)后KidneyIntSuppl2013;3:1-15029為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評(píng)DKD腎小球受累-病理分期推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)（RenalPathologySociety，RPS）國(guó)際專家組制定的DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)該分級(jí)系統(tǒng)適用于T1或T2DM81該分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)腎臟組織光鏡、免疫熒光染色和電鏡的改變，對(duì)DKD腎小球病變分為4級(jí)JAmSocNephrol2010;21:556-63DKD腎小球受累-病理分期推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)（RDKD腎小球受累-病理分期822010年腎臟病理學(xué)會(huì)DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述標(biāo)準(zhǔn)I單純腎小球基底膜增厚光鏡下顯示無(wú)或輕度特異性改變；電鏡提示腎小球基底膜增厚：女性＞395nm，男性＞430nm（年齡≥9歲）；病理改變未達(dá)II、III或IV級(jí)IIa輕度系膜基質(zhì)增寬＞25%的腎小球有輕度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)III、IV級(jí)IIb重度系膜基質(zhì)增寬＞25%的腎小球有重度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)III、IV級(jí)III結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson病變）一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstiel-Wilson病變)；病理改變未達(dá)IV級(jí)IV晚期糖尿病腎小球硬化總腎小球硬化＞50%，同時(shí)存在I~III級(jí)病理改變JAmSocNephrol2010;21:556-63DKD腎小球受累-病理分期312010年腎臟病理學(xué)會(huì)分級(jí)描述83DKD腎小球之外病變的評(píng)估腎小管受累腎臟形態(tài)腎動(dòng)脈其他損害DKD腎小球之外病變臨床評(píng)估可依據(jù)所在醫(yī)院條件，選擇如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指標(biāo)以腎臟超聲作為首選，在安排腎臟影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用造影劑對(duì)于糖尿病合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄者，推薦選用核磁共振血管呈像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評(píng)估糖尿病還可對(duì)腎臟造成非特異的損害，如：與代謝相關(guān)的小動(dòng)脈性腎硬化，與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等32DKD腎小球之外病變的評(píng)估腎小管腎臟腎動(dòng)脈其他DKD腎小為什么要對(duì)腎小球之外的

腎臟病變進(jìn)行評(píng)估84AmJHypertens1997;10:184S-8S存在微量白蛋白尿的T2DM患者典型的糖尿病腎小球病變腎臟結(jié)構(gòu)接近正常腎小管腎間質(zhì)病變血管病變非典型糖尿病腎小球病變的腎小球硬化為什么要對(duì)腎小球之外的

腎臟病變進(jìn)行評(píng)估33AmJHyp糖尿病腎臟疾病的臨床分期ACR單位：mg/mmol中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,516-517注：1型糖尿病所致腎臟損害分為5期，2型糖尿病也參考該分期I期：腎小球高濾過(guò)期，eGFR升高II期：出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)正常；eGFR升高或正常；眼底可見微血管瘤III期：早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR(男:2.5-30，女:3.5-30)，血壓可在后期升高，眼底病變發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿蛋白的增加而加重IV期：臨床糖尿病腎病期，顯性蛋白尿，ACR>30，eGFR下降，血壓多升高，眼底病變常見，多為增殖期V期：腎衰竭期，大量蛋白尿，可伴低蛋白血癥，eGFR下降明顯，血壓升高明顯，幾乎100%伴不同程度眼底病變糖尿病腎臟疾病的臨床分期ACR單位：mg/mmol中國(guó)2型糖糖尿病腎臟疾病的鑒別診斷非糖尿病腎臟疾病(如各類腎炎、腎病等)：糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿短期內(nèi)腎功能迅速惡化不伴有視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退合并明顯異常管型中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2010年第3版,516-517糖尿病腎臟疾?。翰〕蹋河幸欢ㄩL(zhǎng)的糖尿病病史，如>10年大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，尿常規(guī)中一般不會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、管型等隨著腎小球硬化、基底膜硬化，有效腎單位丟失，進(jìn)展到腎功能減退同時(shí)存在其他微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別糖尿病腎臟疾病的鑒別診斷非糖尿病腎臟疾病(如各類腎炎、腎病等糖尿病患者CKD及DKD

的早期篩查87糖尿病患者CKD及DKD

的早期篩查36糖尿病CKD的早期篩查88所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查CKD簡(jiǎn)單的指標(biāo)包括：尿沉渣尿ACR GFR腎臟超聲檢查糖尿病CKD的早期篩查37所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查C推薦在排除以下臨床情況后，再篩查ACR

：24小時(shí)內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、血脂過(guò)高等推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3~6月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)DKD腎小球受累的早期篩查89篩查時(shí)機(jī)初始篩查的時(shí)機(jī)：T1DM患者病程

≥5年T2DM患者確診時(shí)無(wú)CKD者每年一次篩查篩查指標(biāo)ACR（尿白蛋白與肌酐比值）：任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測(cè)ACR評(píng)估尿白蛋白排泄eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)濾）：測(cè)量血肌酐值，并計(jì)算eGFR注意事項(xiàng)DKD腎小球受累的早期篩查38篩查時(shí)機(jī)初始篩查的時(shí)機(jī)：T1D尿白蛋白的篩查流程90AmJKidneyDis2007;49:S12-154DiabetesCare2014;37Suppl1:S14-80ADA和NKF均推薦尿白蛋白的篩查流程39AmJKidneyDis200不推薦采集24小時(shí)尿標(biāo)本，測(cè)定尿白蛋白排泄率（AER）：24小時(shí)尿標(biāo)本收集極為不方便，而且并不能顯著提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，故不推薦作為首選何時(shí)采集尿標(biāo)本測(cè)定尿白蛋白91推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳），測(cè)定ACRACR是篩查DKD敏感性和特異性均較好的指標(biāo)（敏感度和特異度均>85%）且標(biāo)本采集方便清晨首次尿液ACR不僅排除了體位性白蛋白尿或蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預(yù)測(cè)DKD的腎臟終點(diǎn)事件其他任意時(shí)點(diǎn)收集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量在一天的同一時(shí)段并避免在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)不推薦AmJKidneyDis2007;49:S12-154DiabetesCare2014;37Suppl1:S14-80DiabetesCare2011;34:e61-99.何時(shí)采集尿標(biāo)本測(cè)定尿白蛋白40推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首糖尿病腎臟疾病需要綜合治療對(duì)因強(qiáng)化血糖控制積極嚴(yán)格地控制血糖并保持血糖穩(wěn)定，可延緩腎病發(fā)生、發(fā)展對(duì)癥一般治療：生活方式調(diào)整和低蛋白飲食以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，腎功能正常者蛋白入量為0.8g/kg/d；eGFR下降后蛋白入量為0.6~0.8g/kg/d；如蛋白入量<0.6g/kg/d，適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸控制蛋白尿微量白蛋白尿期可首選AECI或ARB類藥物，當(dāng)血肌酐>3mg/dl時(shí)禁用其他：控制血壓、糾正血脂紊亂中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):467-468糖尿病腎臟疾病需要綜合治療對(duì)因中國(guó)2型糖尿病防治指南(201強(qiáng)化血糖控制可延緩糖尿病腎臟早期病變進(jìn)展研究HbA1c(%)影響結(jié)果(發(fā)生幾