慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春1慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春11內(nèi)容提要基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程工作要求評(píng)估指標(biāo)2內(nèi)容提要基本概念22（一）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念3已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念3已成為威脅3

據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢(shì)。

4據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡4全世界每年300萬人死于糖尿病。美國(guó)近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位。全世界每年300萬人死于糖尿病。5中國(guó)慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計(jì)糖尿病患者2300多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國(guó)每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。6中國(guó)慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；66

高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)

7高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)77湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。

標(biāo)化率（%）8湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)標(biāo)化率（%）88

2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)糖尿病患者將會(huì)達(dá)6000余萬。2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村189

高血壓的危害

高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓。10高血壓的危害高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病10糖尿病的危害糖尿病的危害11危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià)。據(jù)2001年我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。造成嚴(yán)重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。

危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理1213疾病負(fù)擔(dān)重13疾病負(fù)擔(dān)重13高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較14糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，15全國(guó)活動(dòng)開始（二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。16全國(guó)活動(dòng)開始（二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.16

（1）高血壓分級(jí)

按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。17表1血壓水平的定義和分類(mmHg)（1）高血壓分級(jí)若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),17

（2）高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級(jí)：1、2、3級(jí)；危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、C－反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。?；根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。18（2）高血壓分層1818

低危層：高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。19低危層：高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者。1919

表2高血壓危險(xiǎn)分層20表2高血壓危險(xiǎn)分層20202.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病212.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平處于正常與糖尿病之間的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以O(shè)GTT后2小時(shí)血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）?？崭寡獫{葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平處于正常與糖尿病之間的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)22全國(guó)活動(dòng)開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。23全國(guó)活動(dòng)開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防23高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）考核指標(biāo)（六）附件篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務(wù)記錄表二、健康管理服務(wù)內(nèi)容高（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要24健康管理服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容高血壓管理糖尿病管理非藥物治療患者全面健康檢查健康管理服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容高血壓管理25（一）高血壓管理1.篩查（1）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。26（一）高血壓管理1.篩查2626（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑27高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血壓測(cè)量。重點(diǎn)人群篩查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲及以上首診測(cè)壓制度的實(shí)施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道28具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。（3）高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)29具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（3）高危人群篩292.高血壓隨訪管理（1）高危人群的隨訪管理登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓；302.高血壓隨訪管理3030（2）患者隨訪管理測(cè)量血壓；詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；31（2）患者隨訪管理3131身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；了解患者服藥情況；開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。32身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）32（3）隨訪管理要求每年要為高血壓患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。33（3）隨訪管理要求3333（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。34（4）隨訪管理形式34343.高血壓患者分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。血壓控制滿意（＜140/90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.高血壓患者分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)354.高血壓的藥物治療治療目標(biāo)通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1～2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。364.高血壓的藥物治療治療目標(biāo)36364.高血壓的藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長(zhǎng)效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時(shí)），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。374.高血壓的藥物治療治療原則3737降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。38降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種38聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。39聯(lián)合用藥的兩種方式3939降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。40降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4040降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療，因長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對(duì)于1－2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。41降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整4141高血壓的相關(guān)治療在取得上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟⒛X血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M(jìn)行相關(guān)治療。42高血壓的相關(guān)治療4242（二）糖尿病管理1.篩查（1）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。43（二）糖尿病管理1.篩查4343（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑44高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血糖檢測(cè);重點(diǎn)人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道45篩查對(duì)象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級(jí)親屬有糖尿?。虎苡芯薮髢海ǔ錾w重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標(biāo)：空腹血糖測(cè)定（早晨過夜空腹至少8小時(shí)后）。（3）2型糖尿病高危人群篩查46篩查對(duì)象：（3）2型糖尿病高危人群篩查46462.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪1次。2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理47（2）糖尿病患者隨訪管理測(cè)量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；（2）糖尿病患者隨訪管理48評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)49（3）隨訪管理要求每年要為糖尿病患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。50（3）隨訪管理要求5050（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。51（4）隨訪管理形式51513.糖尿病患者分類干預(yù)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。3.糖尿病患者分類干預(yù)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征52（1）治療原則非藥物治療（生活方式干預(yù)）與藥物治療相結(jié)合，分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進(jìn)行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素。轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。低血糖的預(yù)防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如果無法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量；體力活動(dòng)增加時(shí)，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。534.糖尿病患者的藥物治療（1）治療原則534.糖尿病患者的藥物治療53（2）治療目標(biāo)

通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失；腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。54（2）治療目標(biāo)5454非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平、血糖水平下降。非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費(fèi)用。55（三）非藥物治療非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療55

非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。

56非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：5656身體活動(dòng)指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，量力而行，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生意外。沒有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動(dòng)，每周3－5次，每次持續(xù)時(shí)間30分鐘左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過心率來反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動(dòng)心率不宜超過170－年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。57身體活動(dòng)指導(dǎo)：5757身體活動(dòng)指導(dǎo)：身體活動(dòng)后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動(dòng)量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M(jìn)行測(cè)量，每天各次活動(dòng)量可累計(jì)。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動(dòng)量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時(shí)大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動(dòng)都可以換算為1千步的活動(dòng)量。不同活動(dòng)完成1千步活動(dòng)量的時(shí)間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時(shí)間均為10分鐘，拖地板8.6分鐘，手洗衣服9.1分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為7.5分鐘，集體舞5.5分鐘等。應(yīng)選擇適合自身的活動(dòng)強(qiáng)度與活動(dòng)量，鍛煉才會(huì)更加安全有效。58身體活動(dòng)指導(dǎo)：5858身體活動(dòng)指導(dǎo)：對(duì)于糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。運(yùn)動(dòng)治療以適量、經(jīng)?；€(gè)體化為原則，一般選擇低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對(duì)于1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還可引起酮癥酸中毒。因此，應(yīng)在血糖得到良好控制后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)有導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危險(xiǎn)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者的心血管疾病進(jìn)行評(píng)估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負(fù)氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)和包含憋氣動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。有保護(hù)性感覺喪失的神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動(dòng)和需要足部反復(fù)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)所穿鞋子應(yīng)舒適，運(yùn)動(dòng)前后常規(guī)檢查足部。59身體活動(dòng)指導(dǎo)：5959限酒指導(dǎo)：應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)：加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。60限酒指導(dǎo)：應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行601.健康檢查頻次：

每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（四）患者全面健康檢查611.健康檢查頻次：（四）患者全面健康檢查6161三、服務(wù)流程1.高血壓篩查、隨訪管理流程高血壓篩查流程確定篩查對(duì)象；測(cè)量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評(píng)估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。62三、服務(wù)流程1.高血壓篩查、隨訪管理流程62622.糖尿病管理流程確定管理對(duì)象；測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)；按要求及時(shí)隨訪。632.糖尿病管理流程6363四、工作要求宣傳動(dòng)員建立健康檔案，消除死檔連續(xù)性管理與門診服務(wù)相結(jié)合記錄服務(wù)信息掌握患病情況評(píng)估管理效果64四、工作要求宣傳動(dòng)員6464

（一）高血壓管理評(píng)估指標(biāo)患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）?；颊咭?guī)范管理率=按要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。五、評(píng)估指標(biāo)65

（一）高血壓管理評(píng)估指標(biāo)五、評(píng)估指標(biāo)6565（二）糖尿病管理評(píng)估指標(biāo)糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。（二）糖尿病管理評(píng)估指標(biāo)66

（三）人群高血壓、糖尿病預(yù)防控制指標(biāo)人群血壓知曉率；高血壓患病知曉率；人群血糖知曉率；糖尿病患病知曉率；高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率。通過人群抽樣監(jiān)測(cè)獲得。67

（三）人群高血壓、糖尿病預(yù)防控制指標(biāo)6767慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春68慢病規(guī)范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春168內(nèi)容提要基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程工作要求評(píng)估指標(biāo)69內(nèi)容提要基本概念269（一）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念70已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對(duì)高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念3已成為威脅70

據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢(shì)。

71據(jù)全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)慢性病死亡71全世界每年300萬人死于糖尿病。美國(guó)近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位。全世界每年300萬人死于糖尿病。72中國(guó)慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計(jì)糖尿病患者2300多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國(guó)每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。73中國(guó)慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；673

高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)

74高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)774湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。

標(biāo)化率（%）75湖南省人群高血壓流行趨勢(shì)標(biāo)化率（%）875

2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，估計(jì)全國(guó)有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)糖尿病患者將會(huì)達(dá)6000余萬。2002年，我國(guó)大城市、中小城市和農(nóng)村1876

高血壓的危害

高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國(guó)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%歸因于高血壓。77高血壓的危害高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病77糖尿病的危害糖尿病的危害78危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià)。據(jù)2001年我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。造成嚴(yán)重失能，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。

危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理7980疾病負(fù)擔(dān)重13疾病負(fù)擔(dān)重80高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較81糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，82全國(guó)活動(dòng)開始（二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。83全國(guó)活動(dòng)開始（二）高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.83

（1）高血壓分級(jí)

按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。84表1血壓水平的定義和分類(mmHg)（1）高血壓分級(jí)若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),84

（2）高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級(jí)：1、2、3級(jí)；危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、C－反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。?；根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。85（2）高血壓分層1885

低危層：高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。86低危層：高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者。1986

表2高血壓危險(xiǎn)分層87表2高血壓危險(xiǎn)分層20872.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病882.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平處于正常與糖尿病之間的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以O(shè)GTT后2小時(shí)血糖水平進(jìn)行判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）?？崭寡獫{葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平處于正常與糖尿病之間的時(shí)期為糖調(diào)節(jié)89全國(guó)活動(dòng)開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。90全國(guó)活動(dòng)開始芬蘭（三）高血壓、糖尿病防控重在三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防90高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）考核指標(biāo)（六）附件篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務(wù)記錄表二、健康管理服務(wù)內(nèi)容高（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要91健康管理服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容高血壓管理糖尿病管理非藥物治療患者全面健康檢查健康管理服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容高血壓管理92（一）高血壓管理1.篩查（1）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。93（一）高血壓管理1.篩查2693（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑94高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血壓測(cè)量。重點(diǎn)人群篩查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲及以上首診測(cè)壓制度的實(shí)施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道95具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。（3）高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)96具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（3）高危人群篩962.高血壓隨訪管理（1）高危人群的隨訪管理登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓；972.高血壓隨訪管理3097（2）患者隨訪管理測(cè)量血壓；詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；98（2）患者隨訪管理3198身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；了解患者服藥情況；開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。99身體測(cè)量：測(cè)量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）99（3）隨訪管理要求每年要為高血壓患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。100（3）隨訪管理要求33100（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。101（4）隨訪管理形式341013.高血壓患者分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。血壓控制滿意（＜140/90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.高血壓患者分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)1024.高血壓的藥物治療治療目標(biāo)通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1～2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。1034.高血壓的藥物治療治療目標(biāo)361034.高血壓的藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長(zhǎng)效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時(shí)），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。1044.高血壓的藥物治療治療原則37104降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。105降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后2種105聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。106聯(lián)合用藥的兩種方式39106降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。107降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整40107降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療，因長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對(duì)于1－2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。108降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整41108高血壓的相關(guān)治療在取得上級(jí)醫(yī)院的治療方案，對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟⒛X血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M(jìn)行相關(guān)治療。109高血壓的相關(guān)治療42109（二）糖尿病管理1.篩查（1）篩查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。110（二）糖尿病管理1.篩查43110（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑111高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)血糖檢測(cè);重點(diǎn)人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道112篩查對(duì)象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級(jí)親屬有糖尿病；④有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標(biāo)：空腹血糖測(cè)定（早晨過夜空腹至少8小時(shí)后）。（3）2型糖尿病高危人群篩查113篩查對(duì)象：（3）2型糖尿病高危人群篩查461132.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理登記造冊(cè)，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪1次。2.糖尿病隨訪管理（1）糖尿病高危人群隨訪管理114（2）糖尿病患者隨訪管理測(cè)量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；（2）糖尿病患者隨訪管理115評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。評(píng)估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)116（3）隨訪管理要求每年要為糖尿病患者提供至少4次面對(duì)面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。117（3）隨訪管理要求50117（4）隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。118（4）隨訪管理形式511183.糖尿病患者分類干預(yù)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。3.糖尿病患者分類干預(yù)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征119（1）治療原則非藥物治療（生活方式干預(yù)）與藥物治療相結(jié)合，分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進(jìn)行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素。轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。低血糖的預(yù)防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如果無法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量；體力活動(dòng)增加時(shí)，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。1204.糖尿病患者的藥物治療（1）治療原則534.糖尿病患者的藥物治療120（2）治療目標(biāo)

通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失；腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。121（2）治療目標(biāo)54121非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而使血壓水平、血糖水平下降。非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費(fèi)用。122（三）非藥物治療非藥物治療是高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療122

非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽