March,

2015循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based

Medicine)緒論山東大學(xué)附屬濟(jì)南市重癥醫(yī)學(xué)科李云循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)是一門遵循

的臨床實(shí)踐科學(xué)。是指臨床醫(yī)生面對(duì)的具體臨床問(wèn)題（難點(diǎn)），在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，審慎、明確、明智地應(yīng)用臨床研究新近最好的科學(xué)依據(jù)，對(duì)患者做出醫(yī)療決策。這種醫(yī)療決策是建立在科學(xué)

的基礎(chǔ)上的，同時(shí)在患者的合作下，接受和執(zhí)行這種診治決策，從而盡可能的取得最好的臨床效果，這種臨床的醫(yī)療實(shí)踐就稱為循證醫(yī)學(xué)。2循證醫(yī)學(xué)

來(lái)自患者的疑問(wèn)當(dāng)

滿懷虔誠(chéng)走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣化驗(yàn)和檢查的時(shí)候，

按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑” 輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽接過(guò)一大張醫(yī)院分項(xiàng)匯總表的時(shí)候，不知你是否產(chǎn)生過(guò)這樣的問(wèn)題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?摘自--“健康報(bào)”

2002.3當(dāng)走到你面前求診的時(shí)候你會(huì)…問(wèn)診物理檢查化學(xué)檢驗(yàn)治療措施（藥物；手術(shù)等）--干預(yù)相關(guān)建議……當(dāng)你看完

，是否會(huì)稍作沉思？捫心自問(wèn)？方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有價(jià)值的嗎？大多數(shù)人會(huì)回答：我是按照教科書做的…醫(yī)學(xué)院的老師是這么教的…醫(yī)生就是這么說(shuō)的…有關(guān)文獻(xiàn)是這么寫的…一項(xiàng)

整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究Of

226

maneuvers

in

obstetrics

&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明):20%

were

beneficial

(有效:療效大于副作用)30%

were

harmful

or

of

doubtful

value

(有害或療效可疑)50%

had

no

RCT

evidence

available

(缺乏隨機(jī)試驗(yàn)

)--

Iain

Chalmers

et

al.

Effective

Care

inPregnancyand

Childbirth.

Oxford:

Oxford

University

Press,1989過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute

MyocardialInfarction

）1987~1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對(duì)象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率（4.5％）明顯高于安慰劑對(duì)照組（1.2％)，從而否定了這一療法，

隨即

恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。讓我們來(lái)看看幾個(gè)例子室性心律失常的發(fā)生率。錯(cuò)誤的東西要及時(shí)制止……阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美等多國(guó)組織了ISIS-2（Second

International

Study

ofInfarct

Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例

，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林

(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果

以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無(wú)疑大大提高。讓我們來(lái)看看幾個(gè)例子正確的東西要及時(shí)挖掘……讓我們來(lái)看看幾個(gè)例子很久以來(lái)世界范圍內(nèi)臨 普遍認(rèn)為β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，不能用于心衰的治療。八十年代，我院心內(nèi)科 教授提倡用小劑量β受體阻滯劑治療慢性心衰，很多 疑！后來(lái)大樣本多中心的臨床研究確定了β受體阻滯劑對(duì)心衰患者的治療價(jià)值，β受體阻滯劑不僅能延緩和逆轉(zhuǎn)心功能不全和心衰的進(jìn)展．使心功能升級(jí)，而且可降低心衰患者猝死率。這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理

理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究

之上以前的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)怎么了？有什么問(wèn)題？?jī)?nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐EBM的問(wèn)題一、循證醫(yī)學(xué)（EBM）的產(chǎn)生1、背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué) 多種疾病譜改變：?jiǎn)我蛩丶膊　嘁蛩丶膊≡诰C合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對(duì)其評(píng)價(jià)就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗(yàn)。（劉燁病例）RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個(gè)RCT

不同的結(jié)論怎樣判效，如何選擇一、循證醫(yī)學(xué)（EBM）的產(chǎn)生2.21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué) 多種變化醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變

為以

為中心，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)太多選擇，難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策，如何知情選擇（外耳道腫瘤的診治決策過(guò)程）范行醫(yī),醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：醫(yī)師如何依循證保護(hù)自己——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生解決新問(wèn)題的新思路、新方法一、循證醫(yī)學(xué)（EBM）的產(chǎn)生3.有循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的時(shí)機(jī)和學(xué)術(shù)基礎(chǔ)臨床研究發(fā)展和成熟1948年,英國(guó)人進(jìn)行了人類第一項(xiàng)鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），此后,RCT被確立為評(píng)價(jià)臨床療效的最有效方法。RCT的出現(xiàn)帶動(dòng)了臨床流行病學(xué)學(xué)科的巨大發(fā)展，推動(dòng)了臨床科研的全面發(fā)展，提供了大量的臨床研究

。4、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問(wèn)世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。公元980-1037年，

醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步 ：藥物應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國(guó)宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過(guò) 試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。（4）1644年，我國(guó)清朝乾隆時(shí)期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。4、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問(wèn)世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證

治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病

與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究

開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized

controlled

trial,

RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，

心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析（Meta-

ysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。（12）1982年，英國(guó)Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

Meta-分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。5、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)系統(tǒng)評(píng)價(jià)引入臨床流行病學(xué)盡管使用的都是RCT,不同研究者針對(duì)同一個(gè)問(wèn)題得出的結(jié)果可能大相徑庭。20世紀(jì)70年代后期，英國(guó)ArchieCochrane建議收集針對(duì)同一臨床問(wèn)題的全世界范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT，進(jìn)行綜合分析，并不斷更新。第一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成于 完成。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic

Review,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的6.信息加工和

技術(shù)推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國(guó)Cochrane中心的建立和發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)快速地從光盤數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué) 提供了現(xiàn)代化技術(shù) ，有力地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展。經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)

的 和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能尊重

的選擇和意愿結(jié)果是：

醫(yī)生和 形成診治

，獲得當(dāng)前最好的治療效果循證臨床決策模式臨床醫(yī)生最佳效果評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1

來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床研究研究零散臨床研究過(guò)時(shí)的教科書2

收集不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3

評(píng)價(jià)不重視重視4

判效指標(biāo)指標(biāo)的改變最終結(jié)局儀器或影像學(xué)結(jié)果（終點(diǎn)指標(biāo)）（中間指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論可得到的最佳個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)研究6

醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心為中心廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實(shí)為根據(jù)——

循證決策不斷補(bǔ)充新

——與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果——

止于結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)介20世紀(jì)80年代初期，國(guó)際臨床流行病學(xué)的發(fā)源地之一的McMaster

University，以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一、國(guó)際著名的內(nèi)科學(xué)家Dr.David

L.Sackett為首的一批臨床流行病學(xué)家，在該中心對(duì)臨床醫(yī)師舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。1991年，“循證醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞第一次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中；1992年，McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組在

“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式”的文章中，對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了明確定義，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)正式誕生；循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)介1995年Dr.Sackett受聘于牛津大學(xué)，并建立了英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，相繼 了循證醫(yī)學(xué)專著和雜志，開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)新的局面；循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)介1993年在國(guó)際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane

Collaboration，CC）（）廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作的開展；中國(guó)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1996年7月，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心在華西醫(yī)院開始籌建，1997年7月獲

認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第14個(gè)中心。March,

2013三、Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）（一）Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志含義Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）由一個(gè)圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國(guó)的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志。每一橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的

區(qū)間，橫線越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來(lái)說(shuō)具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無(wú)效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號(hào)代表7個(gè)RCT的綜合結(jié)果。符號(hào)位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。（二）

Cochrane協(xié)作網(wǎng)及其產(chǎn)品國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（The

Cochrane

Collaboration）指導(dǎo)15個(gè)Cochrane中心50個(gè)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組Cochrane

館CC的組織結(jié)構(gòu)9個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域11個(gè)方法學(xué)組（三）

Cochrane系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)1、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組（Collaborative

review

group，CRG）是CC

最

的生產(chǎn)單位，主要任務(wù)是制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Cochrane

systematic

review，CSR）。按照大病種成立系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組，如傳染病組、腫瘤組等。2、方法學(xué)組方法學(xué)組（methodgroups）旨在發(fā)展方法學(xué)，指導(dǎo)協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)者提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性和精確性。如統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)組、應(yīng)用與推薦方法學(xué)組等。3、Cochrane領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò)Cochrane領(lǐng)域（fields）按照疾病發(fā)生的規(guī)律，將相關(guān)CRG組更大的實(shí)體，如治療、康復(fù)、

等領(lǐng)域。的主要4、Cochrane中心Cochrane中心（Cochrane

Center）是協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)協(xié)作網(wǎng)的所有工作。5、Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)（

Cochrane

collaboration

group）是協(xié)作網(wǎng)的最高決策機(jī)構(gòu)。6、

Cochrane

館Cochrane

館（

Cochrane

Library，CL）是協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，CL是以光盤或INTERNET形式的電子，一年四期向全世界

。目前主要包括：（三）

Cochrane系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（

CochraneDatabase

ofSystematic

Review，CDSR）：收集了各個(gè)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組在工作手冊(cè)指導(dǎo)下所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括全文和研究方案。療效評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)庫(kù)（Database

of s

ofReview，DARE）：包含非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的

和 ，沒有全文。Cochrane對(duì)照試驗(yàn)

數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane

Central

Registerof

ControlledTrials，CENTRAL）:收集各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫(kù)以及在MEDLINE上檢索出的臨床試驗(yàn)報(bào)告。Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane

Methodology

Database，CMD）：包含用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有

的方法學(xué)

，以及與系統(tǒng)評(píng)價(jià)直接相關(guān)的臨床試驗(yàn)方法學(xué)研究。（四）

Cochrane

館在二十世紀(jì)九十年代中后期，即1996-1998，英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和進(jìn)行

決策，解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問(wèn)題，提出了循證衛(wèi)生

(evidence-based

healthcare)的概念，將高級(jí)別

用于社區(qū)人群和大眾循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個(gè)階段循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個(gè)階段從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念，將其外延到各個(gè)需要決策的領(lǐng)域中，提出廣義循證觀。廣義循證觀三要素為：不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有①凡事都要循證決策；②要與時(shí)俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別評(píng)價(jià)；③后效評(píng)價(jià)，止于

。該概念2003年首次在Cochrane年會(huì)上提出，李教授于2004年又提出了循證科學(xué)(evidence-based

science)的概念。她認(rèn)為：①各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比；②重視信息 、加工、挖掘和

；③由第 進(jìn)行

評(píng)價(jià)。現(xiàn)在各行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第的 評(píng)價(jià)。四、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志《Evidence-basedmedicine:

A

new

approach

toteaching

thepractice

of

medicine》

JAMA1992,268:2420-2425----

McMaster大學(xué)GordonGuyatt

的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-based

medicineWorking

Group）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。1998.7.4

英國(guó)財(cái)經(jīng)(Financial

Times)

認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9 (The

New

York

Times)

循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)代震撼人類社會(huì)的偉大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在里的2002.8.4

(Washington

Post)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志將循證醫(yī)學(xué)與“人類 組計(jì)劃”相提并論循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的巨大影響循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）Archie

Cochrane英國(guó)醫(yī)師主要著作及貢獻(xiàn)：Archie

Cochrane（1909-1988）①1971年，A.L.Cochrane在《療效與效益》這本書中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏胃鼮榭煽??！?-《療效與效益-健康服務(wù)中的隨想》②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT

進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒

率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并 其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（２）David

Sackett

(1934-)國(guó)際臨床流行病學(xué)

循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任（1993－1995）主要著作及貢獻(xiàn)：循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物1980年代初期，DavidSackett

教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“

問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：Clinical

Epidemiology:

a

basic

science

for

clinical

medicineEvidence-based

Medicine–How

toPractice

and

teach

EBMEvidence-based

medicine:

What

itis

and

what

itisn’tBMJ1996,312:71-72March,

2013（3）

Iain

Chalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究 ，特別關(guān)注衛(wèi)生 效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任

；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任

；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane

Collaboration,

CC）

；2003年- James

Lind

館編輯；關(guān)注臨床治療的第 評(píng)價(jià)一、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備以下素質(zhì)或基礎(chǔ)：扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)；豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；自覺地不斷更新和豐富專業(yè)知識(shí)；高尚的醫(yī)德和全心全意為

服務(wù)的精神。March,

2013循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)期

電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)與同事、；、藥廠聯(lián)系獲得未的文獻(xiàn)，如學(xué)等；術(shù)報(bào)告、會(huì)議個(gè)人通信；電子數(shù)據(jù)庫(kù)。二、最佳的研究指真實(shí)、可靠、實(shí)用的臨床研究來(lái)源：。March,

2013現(xiàn)有重要

來(lái)源：，主要提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳的

文獻(xiàn)加

敘述。循證醫(yī)學(xué)雜志：雙，為二次：Cochrane館：主要提供有關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照治療性研究

，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。及分析評(píng)價(jià)資料。：臨床

：每年出２集，為文獻(xiàn)：”，都離不在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，不管是“找

”還是“用開臨床流行病學(xué)原理和方法。例如：篩選最佳

時(shí)，必須運(yùn)用臨床流行病學(xué)原理與方法衡量每項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)、合理；運(yùn)用臨床流行病學(xué)對(duì)各類研究嚴(yán)格評(píng)價(jià)的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量；要分析文獻(xiàn)中研究結(jié)果的真實(shí)性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度；評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的臨床意義，必然涉及終點(diǎn)指標(biāo)的意義、測(cè)量指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價(jià)值、統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)方法等知識(shí)；“用

”時(shí)，還會(huì)涉及研究

的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)及其被采用與推廣的實(shí)際意義。三、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)四、患者的參與總是對(duì)自己疾病的

、治療、預(yù)后等問(wèn)題極為關(guān)注，對(duì)醫(yī)生寄予厚望；另一方面，醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)取得相應(yīng)的效果。所以，醫(yī)患間的接受與合作才回友好的合作關(guān)系是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵。（李母心肺腦復(fù)蘇）五、現(xiàn)代醫(yī)療基本設(shè)施與條件它是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)的一部分。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別提供者”。主要包括、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)

、（一）提供從事此方面工作的為“臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)醫(yī)學(xué)信息工作者等。（二）應(yīng)用從事此方面工作的

為“應(yīng)用者”。主要包括從事臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等各領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專業(yè)

。提供者應(yīng)用者確定臨床問(wèn)題++

+++

+任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)提供最佳依據(jù)正確地應(yīng)用臨床實(shí)踐者

++++++臨床流行病學(xué)研究方法++++專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)

+++與技能衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

+++社會(huì)醫(yī)學(xué)

+++計(jì)算機(jī)技能

++++技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量1、

的分類與分級(jí)2、EBM實(shí)踐四原則基于問(wèn)題的研究遵循

的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評(píng)價(jià)、止于4、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式有證查證用證循證實(shí)踐指南循證 手冊(cè)其他無(wú)證創(chuàng)證用證原始研究二次研究三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注 的發(fā)展決策與管理管理局……WHO、UN、APEC……科技部、

、SFDA、計(jì)生委、中教育世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM實(shí)踐指南–

中國(guó)醫(yī)師

、中華醫(yī)學(xué)會(huì)–臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……臨床試驗(yàn) 系統(tǒng)與報(bào)告規(guī)范–WHO

CTR——

把關(guān)質(zhì)量–CONSORT

系列——出口把關(guān)質(zhì)量難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循 而行的嗎？那么過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？臨床經(jīng)驗(yàn)不是 嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于 的診治？基礎(chǔ)研究是決定 診治原則的唯一因素嗎？在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？對(duì)循證醫(yī)學(xué)的

和批評(píng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的循證臨床實(shí)踐針對(duì) 的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對(duì)群體的決策M(jìn)arch,

2013可實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入

醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂循證衛(wèi)生決策新藥臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)

臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試的選擇醫(yī)療法律循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)又浪費(fèi)使用無(wú)效的防治措施既誤害資源。循證醫(yī)學(xué)將通過(guò)?

促進(jìn)物有所值的措施的利用?

防止無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐?

淘汰現(xiàn)行使用的無(wú)效措施?

限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源2.研究方法學(xué)的發(fā)展3.實(shí)踐規(guī)范循證臨床實(shí)踐指南：–

Clinical

Practice

Guideline–

Clinical

pathway分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)手冊(cè)循證決策循證實(shí)踐與后效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)與信息加工使用4.未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)②繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實(shí)用的醫(yī)學(xué)“”4.未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向③深刻理解行為改變策略，加強(qiáng)循證實(shí)踐④研究臨床決策與患者價(jià)值觀一致的最佳方法⑤將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)療實(shí)踐臨床研究實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)醫(yī)生----發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題----充分理解，積極合作最佳----真實(shí)有效，重要適用醫(yī)療環(huán)境----設(shè)備支持，技術(shù)可靠經(jīng)典結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早率下降30％產(chǎn)并發(fā)癥的

，使早產(chǎn)兒～50％成效：1994年NIH制訂政策，鼓勵(lì)使用此法。

每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余，每年可節(jié)省15.7億意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響(一)臨床醫(yī)療實(shí)踐循證治病的過(guò)程：1

提出問(wèn)題：類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2

尋找研究依據(jù)：Cochrane

館,

Medline及其他資料庫(kù)3 評(píng)價(jià)研究依據(jù)：結(jié)果和結(jié)論是否真實(shí)可

靠？4

將研究依據(jù)用于具體的1、提出問(wèn)題一60歲

，CT證實(shí)為急性腦梗死，發(fā)病12小時(shí)后到達(dá)醫(yī)院，無(wú)顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。問(wèn)題：這一急性腦梗死

應(yīng)該選用什么治療方

法來(lái)降低

和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？中英急性腦卒中治療實(shí)踐治療藥物中國(guó)英國(guó)甘油/甘露醇69％1％中

藥66％0阿斯匹林54％39％鈣拮抗劑53％<1％低

右44％0蛇

毒30％0激

素19％<1％2、尋找科學(xué)依據(jù)查詢臨床實(shí)踐指南查詢衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告查閱Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)若無(wú)，查閱非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析若無(wú)，查閱原始研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT若無(wú)，查詢對(duì)照試驗(yàn)臨床研究依據(jù)治療藥物中國(guó)英國(guó)依據(jù)依據(jù)來(lái)源甘油/甘露醇69％1％不充分 Cochrane

Lib中

藥66％0不充分 Cochrane

Lib阿斯匹林54％39％

充

分

Cochrane

Lib鈣拮抗劑53％<1％ 不充分 Cochrane

Lib低

右44％0 不充分 Cochrane

Lib蛇

毒30％0 不充分 Cochrane

Lib3評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行其他資料：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中的特異性治療有 有效(使用)：常規(guī)使用: 阿司匹林等抗血小板治療（SR）選擇性使用: 3小時(shí)內(nèi)靜脈使用tPA（纖維蛋白溶酶原激活劑

）,6小時(shí)內(nèi)前尿激酶動(dòng)脈溶栓（RCT,SR）有 害大于利(停止)急性期使用抗凝劑有效或有害的 均不足(待研究)：溶栓（超過(guò)3小時(shí)使用tPA，尿激酶）降纖（蛇毒酶制劑）神經(jīng)保護(hù)劑其他卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病以二級(jí)預(yù)防為例：抗血小板制劑：阿司匹林、氯吡格雷（SR）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動(dòng)脈狹窄>70%(ECST)降血壓：低鹽飲食、藥物（PROGRESS)戒煙(觀察性研究）降脂：他汀類，舒降之等(HPS)雷米普利(HOPE)心源性腦栓塞的抗凝治療(華法林等)(SR)從

到臨床決策原始臨床研究(病因、 、治療、預(yù)后等的各種)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析、HTA臨床實(shí)踐指南(橋梁)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)

臨床決策

的需要病情是否有不能使用指南和 的理由4、應(yīng)用于具體的

化要考慮的問(wèn)題：有無(wú)不適合使用的理由？(反指征)可行性？利大于害？不使用有關(guān)療法有什么

？?jī)r(jià)格承受能力的價(jià)值觀和對(duì)療效的期望怎樣？4

應(yīng)用于具體的

化

(續(xù))該

應(yīng)：長(zhǎng)期使用阿司匹林（A)進(jìn)入卒中

(A)對(duì)癥、支持治療(C)防治并發(fā)癥(C)開始進(jìn)行再發(fā)卒中的二級(jí)預(yù)防(A)(二)臨床研究實(shí)踐對(duì)尚無(wú)答案的臨床問(wèn)題：(高質(zhì)量)應(yīng)進(jìn)行臨床研究、提供提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供中文臨床研究

庫(kù)提供臨床實(shí)踐指南提供高質(zhì)量臨床研究的要點(diǎn)一、Ask

a

good

question提出一個(gè)重要而可回答的問(wèn)題二、Answer

it

reliably用可靠的方法去回答這個(gè)問(wèn)題三、“可靠的方法”保證結(jié)果盡可能接近真實(shí)的方法(有足夠的防止偏倚的措施)1.提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)療急性腦梗死已完成：降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死不同藥物、劑量和途徑的溶栓療抗凝治療對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防甘露醇治療急性腦卒中血腫抽吸治療腦正在進(jìn)行：針刺治療卒中復(fù)方丹參治療缺血性卒中銀杏葉制劑治療卒中降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：共收集到全世界15個(gè)可能合格的研究，僅5個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)包括約2926例待

的RCT共兩個(gè)（歐洲、中