臨床病例討論

——妊娠合并風濕性心臟病1妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!xxx，女，27歲，山東省聊城市冠縣2007年4月于當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風濕性心臟病，同年11月在當?shù)蒯t(yī)院行球囊擴張術(shù)，術(shù)后輕微日常活動仍有心悸、胸悶，心功能Ⅱ-Ⅲ級，建議不宜妊娠?；颊咝膽B(tài)：堅定生育，哪怕用大命換小命毅然懷孕：LMP:2008.7.28，EDC:2009.5.5病史資料2妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!孕期僅檢查兩次，早孕和入院前停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反應，停經(jīng)4個月自覺胎動，持續(xù)至今。孕期稍有活動后即有胸悶、憋氣等癥狀，孕4個月后夜間睡眠不能平臥，癥狀遂妊娠逐漸加重。入院3天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。2009.3.23.9：20入院臨床表現(xiàn)3妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!查體：T35.8℃P112次/分R20次/分BP110/70mmHg

口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率112次／分，律齊，心尖區(qū)舒張期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高30cm腹圍96cmLOA位，胎心142次/分。

骨盆測量無異常。臨床表現(xiàn)4妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!34+2周妊娠G1P0L0A0LOA風濕性心臟病二尖瓣狹窄（重度）肺動脈高壓（重度）心功能不全（Ⅲ-Ⅳ級）二尖瓣球囊擴張術(shù)后

入院診斷5妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!盡早終止妊娠---剖宮產(chǎn)組織相關(guān)科室會診，多專業(yè)合作治療方案6妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!患者目前風濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-6cm2，小于2cm2為狹窄，該患者僅為1.0cm2屬于重度狹窄二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近60%

合并繼發(fā)性肺動脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高現(xiàn)心功能Ⅲ-Ⅳ級（3.5級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴張術(shù)，根治需心外科手術(shù)注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠術(shù)前討論---心內(nèi)科7妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!麻醉方式的選擇應保證大人的安全，同時盡量減少對新生兒的不利影響，宜用硬膜外麻醉。小劑量、逐級麻醉，平面控制在胸6以下術(shù)前做好搶救準備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥物。二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，避免心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。同時心外科應做好同時手術(shù)準備，以備急救。

術(shù)前討論---麻醉科8妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!向患者家屬進行詳細的知情告知并簽字。相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做好術(shù)前準備。心外科做好搶救隨時換瓣手術(shù)準備。如有病情變化及時上報醫(yī)務部，醫(yī)務部將做好協(xié)調(diào)工作。ICU做好術(shù)后監(jiān)護治療準備。術(shù)前討論---醫(yī)務部9妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!ICU監(jiān)護3天，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后7天逐漸恢復，拆線出院。心外科進一步治療

。術(shù)后恢復10妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!心電圖（2008.11.24）：1.極度心動過速。2.不完全右束支傳導阻滯。3.左心房肥大（左心房P波）。心臟彩超(2008.12.1.本院):風濕性心臟病二尖瓣狹窄（中度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）主動脈瓣鈣化并返流（中度）肺動脈瓣返流（輕度）三尖瓣返流（輕度）肺動脈高壓（輕度）。動態(tài)心電圖(2009.2.24.本院):1.竇性心律-竇性心動過速。2.偶發(fā)室上性早搏（偶見差傳）。3.P波改變。輔助檢查—入院前11妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!心臟彩超:產(chǎn)科B超：BPD：8.6cm（符合34+6周），F(xiàn)L：6.7cm（符合34+2周），羊水指數(shù)14cm,頸部見臍帶U型壓跡。心電圖示：竇性心率、右房肥大。血氣分析：血鉀3.4mm/l,血鈉133mm/l,余大致正常。輔助檢查—入院后12妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!患者目前風濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-6cm2，小于2cm2為狹窄，該患者僅為1.0cm2屬于重度狹窄合并繼發(fā)性肺動脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高現(xiàn)心功能Ⅲ-Ⅳ級（3.5級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴張術(shù)，根治需心外科手術(shù)注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠術(shù)前討論---心內(nèi)科13妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!此類患者的主要死亡原因為急性肺水腫、左心衰，盡快終止妊娠預防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，應注意以下問題：

1.注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。2.手術(shù)易加重肺動脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機輔助呼吸，減少肺循環(huán)壓力，預防左心衰。3.術(shù)中風險較高，因為就心臟病本身，心衰、死亡幾率加大。4.問題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應行二尖瓣置換術(shù)，但考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡量避開兩臺手術(shù)同時進行，若出現(xiàn)心衰等必須同時行瓣膜置換術(shù)術(shù)前討論---心外科14妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導致新生兒呼吸窘迫綜合征，需行心肺復蘇、氣管插管注藥等搶救措施新生兒需應用表面活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺表面活性劑（珂立蘇）。出生后轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護術(shù)前討論---兒科15妊娠合并風濕性心臟病病例分析摘要共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2009.3.27.8:00am開始麻醉手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉。8:36am以LOA位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重2290g，Apgar評分1分鐘評8分（皮膚減1分、肌張力減1分），給予牛肺表面活性劑（珂立蘇）70mg氣管內(nèi)給藥，5分