神經(jīng)外科口腔護理實踐評分標(biāo)準項目技術(shù)操作要求分值扣分細則扣分得分操作前準備15分1.核對醫(yī)囑、白板信息2未核對扣3分；2.評估患者：患者的神志、合作程度；口腔有無血跡、口腔有無異味；口腔內(nèi)有無活動性牙齒或假牙3未評估扣3分；評估不全1項扣1分3.操作者準備：著裝整潔、洗手、戴口罩1不合要求各扣1分4.用物準備：根據(jù)患者情況選擇一次性換藥包或供應(yīng)室消毒的鐵盤口護包；倒取生理鹽水，擰干棉球。（口月空有異味或血跡的選用稀釋的雙氧水棉球）9用物準備不全扣3分，未合理準備用物扣6分操作流程55分1.核對醫(yī)囑或白板信息2未核對扣3分2.查對床號，姓名及手腕帶，與患者解釋，交流5未查對扣1分；交流欠佳酌情扣分3.戴手套，再次檢查口腔，如有活動性假牙應(yīng)取出3未檢查3分4.打開口護包，清點棉球數(shù)量5未清點扣5分5.用止血鉗夾取棉球依次擦洗口唇、牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部、硬腭、舌面及舌下粘膜（止血鉗必須上齒）30擦洗方法不正確，手法不輕柔，遺漏部位酌情扣8-10分；棉球未夾緊或未包住鉗尖扣5分；使用壓舌板或開口器方法不正確扣5分6.根據(jù)患者情況給予吸盡口腔內(nèi)的分泌物，清點棉球數(shù)量5口腔內(nèi)分泌物多未及時處理扣3分，未清點扣2分7.脫手套，洗手，健康宣教，垃圾分類處理。需送供應(yīng)室消毒的統(tǒng)一放入外治療室的器械用物收集箱內(nèi)（監(jiān)護室內(nèi)行口腔護理后可噴可清可凈漱口液）5漏項未及時處理視情況酌情扣分終末質(zhì)量30分1.護士操作方法正確，動作輕柔，關(guān)愛患者5操作不熟練或動作粗魯酌情扣3-5分；致患者疼痛或牙齦出血操作不及格2.患者感覺舒適，口腔清潔無異味5檢查口腔不清潔酌情扣分3.患者約束相關(guān)知識內(nèi)容掌握10提問回答情況扣分4.棉球掉入患者口腔的應(yīng)急處理10視情況進行扣分總分100實際得分考試時間:考核老師:姓名:得分:口腔護理相關(guān)注意事項.操作動作應(yīng)輕柔，避免金屬碰到牙齒，損傷牙齦及粘膜，對凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。.對昏迷患者注意棉球干濕度，禁忌漱口。.使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。.如患者有活動性的假牙，應(yīng)當(dāng)先取下再進行操作。.護士操作前后應(yīng)清點棉球數(shù)量?？谇蛔o理法操作并發(fā)癥口腔護理一、窒息（一）發(fā)生原因.醫(yī)護人員為昏迷病人使用了某些抗精神病藥物致吞咽功能障礙的病人行口腔護理時，由于粗心大意，棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。.有假牙的病人，操作前未將假牙取出，操作時假牙脫落，嚴重者造成窒息。.為興奮、躁動、行為紊亂病人進行口腔護理時，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。（二）臨床表現(xiàn)窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。（三）預(yù)防與處理.操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。.對于清醒病人，操作前詢問其有無假牙；昏迷病人，操作時仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如為活動假牙，操作前取下存放于的冷水杯中。.對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況進行口腔護理?；杳浴⑼萄使δ苷系K的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以不滴水為標(biāo)準防誤吸。最好使用彎止血鉗夾取棉球，必須夾緊上齒不易松脫。.如病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理；呼救報告醫(yī)生，取出異物（用手，血管鉗，吸引器等）;給病人取頭低腳高位，拍背；開放氣道，給氧，必要時人工呼吸。如果異物已進入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭往環(huán)狀軟骨下1?2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。二、吸入性肺炎（一）發(fā)生原因多發(fā)生于意識障礙的病人，口腔護理的清洗液和口腔內(nèi)分泌物容易未及時吸出并誤入氣管，成為肺炎的主要原因。（二）臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕啰音，胸部X片可見斑片狀陰影。（三）預(yù)防和處理.為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。.進行口腔護理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。.已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。高熱可用物理降溫或用小量退熱藥；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入。三、口腔黏膜損傷（一）發(fā)生原因.清冼口腔過程中，護理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤其是患腫瘤進行放療的病人，更易引起口腔黏膜損傷。.為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進行口腔護理時，使用開口器協(xié)助張口方式欠正確或力量不當(dāng)，造成口腔粘膜損傷。.漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。（二）臨床表現(xiàn)口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴重者出血、脫皮、壞死組織脫落。病人感口腔疼痛。（三）預(yù)防和處理.為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是放療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。.醫(yī)護人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。.選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強對口腔黏膜的觀察。.發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾氏液、呋喃西林液或0.1%-0.2%雙氧水含漱。.如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，每日3-4次抗感染，療效較好。四、口腔及牙齦出血（一）發(fā)生原因.患有牙齦炎、牙周病的病人，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組織形成，口腔護理對患處的刺激極易引起血管破裂出血。.操作時動作粗暴，也易造成口腔及牙齦出血，尤其是凝血機制障礙的病人。.為昏迷病人進行口腔護理時，開口器應(yīng)用不當(dāng)，造成口腔及牙齦損傷、出血。（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀。（三）預(yù)防和處理.進行口腔護理時，動作要輕柔、細致，特別對凝血機制差、有出血傾向的病人，擦洗過程中，要防止碰傷黏膜及牙齦。.正確使用開口器，應(yīng)從病人臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力強行使其張口，以免造成損傷，引起出血。.若出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，止血方法可采用局部止血如明膠海綿；敷蓋牙周塞治療劑。必要時進行全身止血治療，如肌注安絡(luò)血、止血敏，同時針對原發(fā)疾病進行治療。五、口腔感染（一）發(fā)生原因.上述引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，如病人機體抵力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。.口腔護理清洗不徹底，尤其是頰黏膜皺漿處不易清除干凈，成為細菌生長繁殖的場所。.口腔護理用物被污染，治療操作中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴格等，也易造成口腔感染。（二）臨床表現(xiàn)口腔感染分型標(biāo)準：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜0.3cm,無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感，可進低溫飲食。中度：舌體有多出潰瘍，大小不等，潰瘍面直徑＜0.5cm,可融合成片，并見炎性滲出物，邊緣不規(guī)則，有浸潤現(xiàn)象，疼痛厲害，常伴頜下淋巴結(jié)腫大，進食受阻。重度：潰瘍面直徑＞0.5cm,彌漫全舌，上顎、咽弓、牙齦，頰部充血腫脹、糜爛，張口流涎、疼痛劇烈并伴燒灼感，舌肌運動障礙，進食嚴重受阻。（三）預(yù)防和處理.去除引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，嚴格執(zhí)行無菌操作原則及有關(guān)預(yù)防交叉感染的規(guī)定。.認真、仔細擦洗，不使污物或殘渣留于齒縫中，各部位清洗次數(shù)及棉球所需數(shù)量，以病人口腔清潔為準。.注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無充血、水腫、出血、糜爛。.易感病人進行特別監(jiān)護，如中老年人唾液腺分泌減少，唾液粘稠，有利于細菌繁殖，因病情需要禁食或長期臥床、鼻飼時，口腔清洗不徹底均易發(fā)生口腔感染；另外，老年人牙齒松動，牙齦外露，食物殘渣在口內(nèi)發(fā)酵易致牙周炎，口腔護理易碰傷致口腔感染。因此，要囑病人保持口腔清潔，清醒病人盡量早晚刷牙，經(jīng)常漱口，昏迷或生活不能自理者，有護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。鼓勵病人多進食。針對病人的不同嗜好調(diào)節(jié)食物品種，進食營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免進堅硬或纖維多的食物，防止損傷或嵌入牙間隙。.潰瘍表淺時可予西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深廣者除加強護理外，局部可用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍面的修復(fù)。六、惡心、嘔吐（一）發(fā)生原因如操作時棉簽、鑷子等物品刺激咽喉部，易引起惡心、嘔吐。（二）臨床表現(xiàn)惡心為上腹不適，緊迫欲吐的感覺伴迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃及部分腸內(nèi)容物。（三）預(yù)防和處理.擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。.止吐藥物的應(yīng)用。常用的有：①嗎丁咻：口服每次10mg,每天3?4次，飯前的半小時服用。②胃復(fù)安：口服每次5mg,每日3次；針劑l0mg/次，肌內(nèi)注射。棉球遺留在口腔應(yīng)急預(yù)案：1、.發(fā)現(xiàn)病人口腔遺留有棉球，責(zé)任護士應(yīng)立即攜帶無菌止血鉗到床旁，觀察患者及其口腔的情況，取出棉球，并做好解釋工作；如果棉球掉入氣管，出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理，呼救并報告醫(yī)生，取出異物（血管鉗，吸引器等）;給病人取頭低腳高位，拍背；開放氣道，給氧，必要時人工呼吸。如果異物已進入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭往環(huán)狀軟骨下1?2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。2、立即報告上級護士和護士長。3、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗，昏迷躁動病人執(zhí)行口腔護理前，棉球清點清楚，干濕度適宜，棉球不宜太松散；操作時止血鉗上扣掐緊；操作后再次清點棉球。4、實習(xí)同學(xué)執(zhí)行口腔護理時做到放手不放眼。5、填寫不良護理事件上報表

口腔氣管插管病人的口腔護理考核評分標(biāo)準項目項目分值要求評分等級實際得分備注ABCD評估10.口腔的PH值，口腔黏膜有無破損.氣管導(dǎo)管插入深度和固定方法。氣囊是否漏氣.病人意識、合作程度433322211100實施準備10.儀表符合要求，洗手、戴口罩.物品準備齊全、選擇合適的口腔護理液、放置合理.環(huán)境清潔舒適.病人體位正確33222211110000操作步驟檢查20.核對醫(yī)囑、病人，向病人陪護解釋操作的目的.洗凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)痰液.檢查氣囊有無漏氣.頜卜鋪治療巾，置彎盤.取下牙墊，檢查口腔疾患3552523313111010000擦洗30.濕潤唇，擦洗牙齒（外側(cè)、內(nèi)