關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用縫合錨釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折關(guān)節(jié)外科第一頁，共二十一頁。臨床資料2007年1月至2022年12月12例患者，其中男8例，女4例按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例,Ⅲ型17例,Ⅳ型5例12例患者均獲得隨訪,時(shí)間10個(gè)月~3年,平均20個(gè)月第二頁，共二十一頁。影像學(xué)第三頁，共二十一頁。MR第四頁，共二十一頁。MR第五頁，共二十一頁。治療方法保守治療I型及局部II型關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并且無關(guān)節(jié)伸直受限膝關(guān)節(jié)支具15度固定，3周后開始調(diào)整角度及功能鍛煉手術(shù)治療II至IV型骨折第六頁，共二十一頁。手術(shù)治療鏡檢情況第七頁，共二十一頁。具體步驟第八頁，共二十一頁。術(shù)后復(fù)查第九頁，共二十一頁。第十頁，共二十一頁。結(jié)果所有患者骨折均愈合，術(shù)后恢復(fù)良好，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)僵硬病癥10例新鮮骨折病例獲得6個(gè)月以上隨訪，術(shù)后Lysholm評(píng)分平均96.4分2例陳舊骨折病例,術(shù)后Lysholm評(píng)分平均89.8分第十一頁，共二十一頁。討論第十二頁，共二十一頁。損傷特點(diǎn)多見于兒童和青少年

ACL的膠原纖維在兒童和青少年是與脛骨棘軟骨膜相連的，當(dāng)ACL受到暴力時(shí)，其韌帶下端可發(fā)生大塊撕脫骨折多因急速減速，膝關(guān)節(jié)猛烈屈曲所致高彥平等，前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折損傷機(jī)制及診治，南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(JSouthMedUniv)，2022;28(11)第十三頁，共二十一頁。診斷能見度是指是否所有的斷裂邊緣可以看到,即可以得到充分的斷裂劃定CT有較大優(yōu)勢(shì)第十四頁，共二十一頁。分型Meyers-McKeever分型：I型：撕脫的骨塊輕度移位，即在前緣有輕度翹起II型：撕脫骨塊移位較大，前1/3~1/2部自平臺(tái)翹起別離，側(cè)位像可見一鳥嘴樣折塊III型：撕脫骨塊完全自平臺(tái)別離，骨塊發(fā)生移位但有與正常相似的排列IV型：骨塊粉碎并有旋轉(zhuǎn)成角(國內(nèi))MeyersMH,McKeeverFM.Fractureoftheintercondylareminenceofthetibia.JBoneJointSurgAm1970;52:1677-1684.第十五頁，共二十一頁。內(nèi)固定選擇螺絲釘內(nèi)固定MehmetSB認(rèn)為，螺絲釘內(nèi)固定是處理該類型骨折的最理想方法前提是骨折塊不能粉碎，且其體積至少是螺釘帽的3倍大小第十六頁，共二十一頁。內(nèi)固定選擇縫線及鋼絲內(nèi)固定需要打脛骨隧道脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)需單獨(dú)切口鋼絲需二次手術(shù)取出，局部患者不接受吳宇峰等報(bào)道，縫線內(nèi)固定優(yōu)于鋼絲內(nèi)固定效果吳宇峰等，前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折不同內(nèi)固定方式的生物力學(xué)研究，中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，8〔9〕：868-871第十七頁，共二十一頁?？p合錨釘固定的優(yōu)點(diǎn)全鏡下操作，不需要附加切口無損傷骨骺的風(fēng)險(xiǎn)不需要取出內(nèi)固定物固定牢穩(wěn)可靠第十八頁，共二十一頁。結(jié)論應(yīng)用縫合錨釘固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)良好無骨骺損傷風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于兒童及青少年患者第十九頁，共二十一頁。謝謝第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用縫合錨釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折。2007年1月至2022年12月。12例患者均獲得隨訪,時(shí)間10個(gè)月~3年,平均20個(gè)月。關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并且無關(guān)節(jié)伸直受限。所有患者骨折均愈合，術(shù)后恢復(fù)良好，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)僵硬病癥。能見度是指是否所有的斷裂邊緣可以看到,即可以得到充分的斷裂劃定。I型：撕脫的骨塊輕度移位，即在前緣有輕度翹起。IV型：骨塊粉碎并有旋轉(zhuǎn)成角(國內(nèi))。謝謝第二十一頁，共二十一頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴(yán)重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉?。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對(duì)獲得正確的診斷有很大價(jià)值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時(shí)內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個(gè)主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點(diǎn)

1、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動(dòng)，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。4、反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時(shí)顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對(duì)腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時(shí)可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時(shí)作為輔助方法選擇應(yīng)用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆住⑽改c炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥尽⒈馓殷w炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾病（低血糖癥、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊⒘餍行阅X脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因?yàn)橐坏┒氯讐木掖┛?，?yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動(dòng)，醫(yī)生兩手同時(shí)按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時(shí)左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點(diǎn)比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動(dòng)脈搏動(dòng)）。嬰幼兒闌尾炎要重復(fù)檢查（就診時(shí)，查血后，入院后），三次一致，可以確認(rèn)，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時(shí)腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。腸套疊80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩室腫瘤息肉等。回－盲型多見占90％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時(shí)有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，20－60分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁－胃液－膽汁－糞水（漸近過程），病後4－6小時(shí)有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。腸套疊查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或開塞露使用以盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對(duì)腸套疊也有重要義，96.7％，銅線征，靶環(huán)征。對(duì)以休克，便血，嗜睡為主要表現(xiàn)者要小心，勿漏，特別是無痛性腸套疊。Fevre公式：1陣發(fā)腹痛加腹塊＝腸套疊2陣發(fā)腹痛加嘔吐加直腸內(nèi)血便＝腸套疊3陣發(fā)腹痛加X線透視有套疊陰影＝腸套疊。價(jià)值較大。小兒急腹癥的治療原則

一、保守療法

凡發(fā)病不到4小時(shí)，診斷不清，需行保守觀察。

(一)臨床觀察

腹痛是否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無排氣排便，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進(jìn)行對(duì)比，若病情有進(jìn)展，應(yīng)作好手術(shù)準(zhǔn)備。

(二)治療措施

1、定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓。

2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時(shí)用生理鹽水10～15毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。

3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。

手術(shù)

(一)病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。

(二)休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無好轉(zhuǎn)，急需開腹探查，同時(shí)繼續(xù)搶救。

(三)腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞