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文檔簡介

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia,VAP)

唐炳儉

2022/11/91第一頁,共四十一頁。內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防2022/11/92第二頁,共四十一頁。概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia,HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-15212022/11/93第三頁,共四十一頁。VAP病死率:24%-76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032022/11/94第四頁,共四十一頁。病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天):多為敏感菌,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天):很可能是MDR細(xì)菌所致,包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162022/11/95第五頁,共四十一頁。危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9031.年齡大,自身狀況差2.慢性肺疾病者,長期臥床,意識喪失3.有痰不易咳出4.機(jī)械通氣時間長,上機(jī)前已使用抗生素,特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5.消化道細(xì)菌易位,長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑,胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。6.近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個獨(dú)立危險因素。

2022/11/96第六頁,共四十一頁。引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療;本次住院5天以上;社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥;存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險因素:①最近90天內(nèi)住院2天以上;②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu);③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物);④30天內(nèi)進(jìn)行過慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理;⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162022/11/97第七頁,共四十一頁。發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成2022/11/98第八頁,共四十一頁。診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時以上,有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物2022/11/99第九頁,共四十一頁。診斷方法金標(biāo)準(zhǔn):組織病理學(xué)有炎癥反響肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用〕臨床肺部感染評分(CPIS)2022/11/910第十頁,共四十一頁。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件:胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上:發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%,特異性為75%2022/11/911第十一頁,共四十一頁。臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS)

指標(biāo):體溫、血白細(xì)胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分,一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%,特異性為42%

PuginJ,etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

2022/11/912第十二頁,共四十一頁。簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012+1體溫,℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞,mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2,mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注:總分為10分,CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

2022/11/913第十三頁,共四十一頁。微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度

PSB:>103CFU/mlBAL:>104CFU/mlETA:>106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個,上皮細(xì)胞不多于10個)微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏2022/11/914第十四頁,共四十一頁。新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反響蛋白(CRP)2022/11/915第十五頁,共四十一頁。治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整,防止抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥2022/11/916第十六頁,共四十一頁。濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與到達(dá)飽和時應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相比照例(%)2022/11/917第十七頁,共四十一頁。人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染適宜的溫度和濕度非常重要!2022/11/918第十八頁,共四十一頁。痰液的引流吸痰體位引流2022/11/919第十九頁,共四十一頁。治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整,防止抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療2022/11/920第二十頁,共四十一頁。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2022年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南2022/11/921第二十一頁,共四十一頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療:不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體:肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G-桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162022/11/922第二十二頁,共四十一頁。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療:伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體:

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

+抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類+

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧2022/11/923第二十三頁,共四十一頁。晚發(fā)或MDR-HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162022/11/924第二十四頁,共四十一頁。治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整,防止抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥2022/11/925第二十五頁,共四十一頁。防止抗菌藥物過量確定不是感染:停用抗菌藥物致病菌明確,感染控制:廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程2022/11/926第二十六頁,共四十一頁。CPIS在VAP診治中的應(yīng)用肺部浸潤采取不適宜的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標(biāo)準(zhǔn):艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、小于18歲的患者、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112022/11/927第二十七頁,共四十一頁。CPIS在VAP診治中的應(yīng)用結(jié)果 CPIS組(n=39)常規(guī)組(n=42)P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259 $6400.0001耐藥/二重感染14%38%0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112022/11/928第二十八頁,共四十一頁。BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP,BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤影臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時間:(2.91.9)天停用抗生素標(biāo)準(zhǔn):確定為非感染因素:肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床病癥改善,提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:27062022/11/929第二十九頁,共四十一頁。BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高,BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物!Kollefetal.Chest2005,128:27062022/11/930第三十頁,共四十一頁。VAP:8天療程是否可行?目的:明確對于微生物證實(shí)的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效?設(shè)計:

前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究分組:51法國ICU,401VAP患者(定量培養(yǎng)〕197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982022/11/931第三十一頁,共四十一頁。VAP:8天療程是否可行?8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982022/11/932第三十二頁,共四十一頁。哪些VAP患者不適合8天療程?免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險高患者2022/11/933第三十三頁,共四十一頁。Day1留取微生物標(biāo)本開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床病癥改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS<5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性〔非MDR)降階梯治療廣譜--窄譜聯(lián)合--單用療程7~8天微生物培養(yǎng)陽性〔MDR)必要時調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:27062022/11/934第三十四頁,共四十一頁。內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險因素發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防2022/11/935第三十五頁,共四十一頁。VAP的非抗生素防治策略一般性措施:包括手部清潔,戴手套和穿隔離衣,洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略:包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,防止長時間留置經(jīng)鼻胃管,早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略:保持半臥位(30~45°),應(yīng)用動力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志20042022/11/936第三十六頁,共四十一頁。VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略:防止經(jīng)鼻插管,維持適宜的氣囊壓力(25~30cmH2O)和持續(xù)聲門下吸引;機(jī)械通氣相關(guān)策略:防止頻繁更換呼吸機(jī)管路,防止過度鎮(zhèn)靜,每日間斷喚醒和評估拔管可能;其它措施:如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生),應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志20042022/11/937第三十七頁,共四十一頁。VAP的預(yù)防頭部抬高30~45°口腔護(hù)理q6h每日間斷喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓CriticalCare20072022/11/938第三十八頁,共四十一頁。小結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),簡化CPIS評分可用于協(xié)助診斷和指導(dǎo)抗菌藥物療程VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療非常重要,病程中需密切監(jiān)測微生物學(xué)變化,以指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整,減少細(xì)菌耐藥應(yīng)采取集束化的非抗生素策略防治VAP2022/11/939第三十九頁,共四十一頁。2022/11/940第四十頁,共四十一頁。內(nèi)容總結(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia,VAP)。氣管插管或氣管切開。②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)。5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療。敏感性為69%,特異性為75%??偡?2分,一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%,特異性為42%。注:總分為10分,CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)。-L/-LAI第四十一頁,共四十一頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃(100.4°F)。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃(101°F),對于粒細(xì)胞減少的病人,發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3℃,或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認(rèn)為正常體溫為37℃(98.6°F)。在健康人群中,這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動,干重體力活時,溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫(專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過)。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準(zhǔn)確性

最準(zhǔn)確的方法肺動脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法(依準(zhǔn)確性排序)口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學(xué)指示劑測溫建議:在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動脈估算、化學(xué)指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細(xì)胞減少的患者,應(yīng)避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護(hù)病人體溫>38.3℃就當(dāng)考慮是發(fā)熱,并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而,對于免疫力低下病人,機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象,就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38.3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因,均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查,但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)(Ⅲ級)。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪,結(jié)締組織病約占20﹪,腫瘤占10﹪。

在ICU,Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn),發(fā)熱的最常見原因是感染,術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等.羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志,2004,4(4),231-233

.DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

.McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有:低熱(又稱微熱,<38℃)中等發(fā)熱(38℃~39℃)高熱(39~41℃)超高熱(>41℃)常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長時間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài),蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足,當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年,在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時有報道,因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良,機(jī)體的免疫力極差,機(jī)體一旦并發(fā)感染后,其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活,表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱;另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退,在未更改治療方案的情況下,出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平,在對患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后,高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染(一種或二種以上)

基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重住院時間長反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者(10038名)進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查(EPIC)中發(fā)現(xiàn),45%的危重病患者有不同程度的感染,其中21%為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致,但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7~14天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等)。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱,要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi),否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥(sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征,是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象(如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等)、惡性高熱等。

馳張熱

(高熱在24小時內(nèi)波動達(dá)2℃以上)。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥,亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。稽留熱

(高熱持續(xù)于39~40℃上下,達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久,24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi))。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期,如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒(早期)、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天,周期的互相交替??梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上,常常伴有惡寒或寒戰(zhàn),歷時數(shù)小時后降至正常,大汗淋漓,過一至數(shù)天后體溫又突然升高,如此反復(fù)發(fā)作,此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定,變動無規(guī)律,該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后,近期突然上升需考慮?有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后,再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮?

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱,或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升?

疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后,大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重,機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學(xué)會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時抽取,但對懷疑血管內(nèi)的感染,則應(yīng)該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血,有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌/真菌血癥,或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌/真菌治療48—96h后為評估治療效果,才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本,必須同時抽取2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管,則需要至少從2處獨(dú)立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒,嚴(yán)格按照無菌技術(shù)來操作(Ⅱ級)。(4)進(jìn)行皮膚消毒,首選2%葡萄糖酸氯已定和70%異丙醇配置的溶液,使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘,但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前,要用70%~90%的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞,以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管,則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得,并且至少從血管導(dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果,不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取20~30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒.不建議只進(jìn)行單個血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng),如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌/真菌感染,應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多,風(fēng)險最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管,每天每千個導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言,外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險較小,每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來,拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn),對于留置時間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明,導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿,并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象(Ⅱ級)。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥,此時應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時應(yīng)行血培養(yǎng)(I級)。至少應(yīng)同時進(jìn)行兩個血培養(yǎng)。這兩個標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管(I級)。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng),僅需對可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)(Ⅱ級)。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因,也是發(fā)熱的普遍原因,大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染,要遵循下列原則:(1)需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下,床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要,尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機(jī)會性感染時,則要進(jìn)行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前,需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎,則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進(jìn)行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進(jìn)行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本,需進(jìn)行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要,決定是否進(jìn)行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項(xiàng)技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液,并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染,而且也能安全的抽取,則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進(jìn)行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉,絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起,對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見:(1)送1份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查,EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B,或進(jìn)行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結(jié)果是陰性,則需再送一次進(jìn)行EIA法檢測。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測結(jié)果陰性,則不需要送第2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重,不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測或檢測結(jié)果陰性,需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重,在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性,則不建議經(jīng)驗(yàn)性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者,很少需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時,才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)/尿路梗阻的患者),如果有尿路感染的臨床征象,有必要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導(dǎo)尿管的患者,不能從引流袋中取尿液,而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細(xì)菌的繁殖,尿樣須在1h內(nèi)送楚至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。如果送檢時間大于1h,尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑,但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導(dǎo)尿的患者,如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu/mL,就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿,也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥,將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色,有助于識別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導(dǎo)尿者,不推薦使用快速試紙法來評估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級)。鼻竇炎病因:解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢(最常見)、經(jīng)鼻插管至胃或氣管(經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%)、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):咳嗽,膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上;或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn):頭痛或耳痛,面部痛或牙齒痛,發(fā)熱,咽喉痛,呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見:

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致,需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經(jīng)驗(yàn)性治療無效,則需要在無菌條件下進(jìn)行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色,進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌,并作相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)(I級)。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口,注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染,需要敞開切口,并送標(biāo)本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術(shù)部位的感染,需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng),因?yàn)槌ㄩ_后引流以及局部切口的處理就已足夠,并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查,因?yàn)榻?jīng)常會被皮膚表面的細(xì)菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者,如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征,在沒有禁忌證的情況下,需要考慮進(jìn)行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變,在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在,需要請神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者,需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷,此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征,應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng),檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥輸注含有白細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個月。盡管體溫可高達(dá)40℃,但一般無臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感,或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時,應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時,也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎,骶尾部或背部或頭部的褥瘡,會陰或肛周膿腫,以及不易察覺的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當(dāng)一部分感染病人是不發(fā)熱的:如老年人,腹部開放傷的病人,大面積燒傷的病人,接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人,充血性心力衰竭的病人,終末期肝病病人,或慢性腎衰竭病人,服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征:比如用其它方法無法解釋的血壓過低,心動過速,呼吸急促,精神錯亂,寒戰(zhàn),皮膚損傷,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),少尿,乳酸酸中毒,白細(xì)胞增多,白細(xì)胞減少,未成熟中性粒細(xì)胞(如帶狀細(xì)胞)大于10%,或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測:可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高;內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染(98.6%)。腫瘤壞死因子a,白介素6,c反應(yīng)蛋白,髓系觸發(fā)受體:已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Mea

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