Draft偏頭痛的病理生理解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)什么是偏頭痛？

慢性發(fā)作性疾病多種發(fā)病機(jī)制和復(fù)雜的病理生理發(fā)作期

頭痛伴隨癥狀功能致殘發(fā)作間期

再發(fā)的恒定誘因焦慮腦功能改變,如感覺遲鈍或超敏傷（害）感閾下降TGS=trigeminalsystem;TNC=trigeminalnucleuscandalis.BigalMEetal.Neurology.2008;71:848–855;BrandesJL.Headache.

2008;48:430–441;CoppolaGetal.Cephalalgia.2007;27:1429–1439;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270;HautSRetal.LancetNeurol.2006;5:148–157;LovatiCetal.Headache.

2008;48:272–277;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–386.皮質(zhì)事件腦干神經(jīng)肽類三叉神經(jīng)節(jié)腦膜和其他外周結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)脊束尾核偏頭痛:

頭痛并非總是逐漸加重CadyRetal.Headache.2002;42:204–216.

LindeM.ActaNeurolScand.2006;114:71–83.LindeM.Cephalgia.2006;26;712–721.頭痛期頭痛后期時(shí)間頭痛前期嚴(yán)重單側(cè)搏動(dòng)樣惡心嘔吐畏光畏聲嚴(yán)重頭痛誘因

提示偏頭痛具神經(jīng)起源偏頭痛易感者正常生活事件誘發(fā)或伴隨易感者的發(fā)作CNS=centralnervoussystem.CoppolaGetal.Cephalalgia.2007;27:1429–1439;KelmanL.Cephalalgia.2007;27:394–402;PietrobonDetal.NatRevNeurosci.2003;4:386–398.脫水飲食

環(huán)境刺激女性雌激素水平改變壓力饑餓

睡眠障礙多數(shù)癥狀

具有神經(jīng)起源CadyRetal.Headache.2002;42:204–216;GoadsbyPJ.TrendsMolMed.2007;13:39–44.疲勞認(rèn)知障礙感覺過敏

飲食沖動(dòng)頭痛后期疲勞厭食飲食沖動(dòng)認(rèn)知障礙情緒改變感覺過敏前驅(qū)期頭痛惡心和嘔吐畏光畏聲懼嗅頭痛期暗點(diǎn)閃光暗點(diǎn)感覺異常無力眩暈先兆偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)已確定部分偏頭痛亞型基因

FHM:偏頭痛罕見的遺傳類型常染色體遺傳異質(zhì)性FHM=遺傳性偏癱型偏頭痛;ATPase=三磷酸腺苷酶.PietrobonD.Neurotherapeutics.2007;4:274–284.

Sanchez-del-RioMetal.CurrOpinNeurol.2006;19:294–298.基因蛋白結(jié)果FHM-1CACNA1AP/QCa2+

通道↑突觸前Ca2+FHM-2ATP1A2Na+/K+-ATPase↓K+and谷氨酸鹽清除率FHM-3SCN1ANa+

通道持續(xù)Na+內(nèi)流偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)血管源學(xué)說—血管性頭痛

RayBS,WolffHG.ArchSurg.1940;41:813-856；GoadsbyPJ,etal.7thed.NewYork,NY:OxfordUniversityPress;2001:57-72.偏頭痛是由于原發(fā)性腦血管功能障礙引起？偏頭痛多呈現(xiàn)為與脈搏一致的搏動(dòng)樣頭痛血管性頭痛？血管性頭痛

血管性頭痛

血管性頭痛

神經(jīng)炎癥

血管源學(xué)說:

偏頭痛是一種血管性頭痛誘因腦血管收縮血管反應(yīng)性擴(kuò)張先兆頭痛畏光畏聲惡心/嘔吐前驅(qū)期癥狀(?)局部腦血流下降(?)(?)(?)激活血管周圍感覺神經(jīng)RayBS,WolffHG.ArchSurg.1940;41:813-856；GoadsbyPJ,etal.7thed.NewYork,NY:OxfordUniversityPress;2001:57-72.HadjikhaniNetal.ProcNatlAcadSciUSA.2001;98:4687;Pietrobon.DNeuroscientist.2005;11:373–386.皮層擴(kuò)散抑制:

腦過度興奮?皮層神經(jīng)元強(qiáng)烈的活動(dòng)波隨后被神經(jīng)元抑制速度:2-3mm/min可能是視覺先兆的基礎(chǔ)發(fā)生于臨床上的皮質(zhì)靜區(qū)?無先兆偏頭痛

CSD:

皮層擴(kuò)散性抑制皮層神經(jīng)元強(qiáng)烈的活動(dòng)波↑rCBF隨后被神經(jīng)元抑制↓rCBF常與頭痛發(fā)作同時(shí)發(fā)生速度:2-3mm/min可能是視覺先兆的基礎(chǔ)發(fā)生于臨床上的皮質(zhì)靜區(qū)?無先兆偏頭痛rCBF=局部腦血流量.AdaptedwithpermissionfromHadjikhaniN,Sanchezdel-RioM,etal.MechanismsofmigraineaurarevealedbyfunctionalMRIinhumanvisualcortex.ProcNatlAcadSciUSA.2001;98:4687-4692.Copyright2001NationalAcademyofSciences,U.S.A.GoadsbyPJetal.N

EnglJMed.2002;346:257–386;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–270.時(shí)間(s)血氧

1min枕葉皮質(zhì)

腦干功能失調(diào):

腦功能失調(diào)?PAG=導(dǎo)水管周圍灰質(zhì);CGRP=降鈣素基因相關(guān)肽.GoadsbyPJ.Headache.2005;45(suppl1):S14–S24.丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)三叉神經(jīng)脊束尾核腦部突觸5-HT1D受體偏頭痛腦干功能失調(diào):

外周感覺傳入過濾缺損腦干功能失調(diào)可能引起早期痛覺狀態(tài)(1)這可能引起外周和中樞感覺傳入過濾缺損(2)不能抑制三叉神經(jīng)脊束核尾端三叉神經(jīng)自主反射可充當(dāng)前饋系統(tǒng)，引起外周血管擴(kuò)張(3)GoadsbyPJ.Headache.2005;45(suppl1):S14.ImageadaptedwithpermissionfromPietrobonDetal.NatRevNeurosci.2003;4:386–398;硬腦膜血管軟腦膜血管至丘腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)VIP

NO

AChCGRP

P物質(zhì)三叉神經(jīng)節(jié)涎核中縫背核三叉神經(jīng)脊束尾核藍(lán)斑蝶腭神經(jīng)節(jié)疼痛偏頭痛:腦干功能失調(diào)

腦干核團(tuán)功能失調(diào)可能促進(jìn)中樞三叉神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮ReproducedwithpermissionfromBahraAetal.

Lancet.2001;357:1016-1017.偏頭痛發(fā)作期早期疼痛狀態(tài)

偏頭痛是一種涉及感覺敏感性的發(fā)作性疾病其基礎(chǔ)可能是中樞不正常處理正常信號(hào)三叉神經(jīng)自主反射可促進(jìn)急性發(fā)作，但偏頭痛的根本問題在腦中央后回上行通路丘腦A-δ脊髓CGoadsbyPJ.Headache.2005;45(suppl1):S14–S24;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270.;GoadsbyPJ.TrendsMolMed.2007;13:39–44.無可爭(zhēng)議盡管一直爭(zhēng)論CSD是否引起疼痛……CSD的確發(fā)生了，并被認(rèn)為是偏頭痛先兆的基礎(chǔ)AdaptedwithpermissionfromHadjikhaniN,Sanchezdel-RioM,etal.MechanismsofmigraineaurarevealedbyfunctionalMRIinhumanvisualcortex.ProcNatlAcadSciUSA.2001;98:4687–4692.GoadsbyPJetal.N

EnglJMed.2002;346:257-270;EdvinssonLetal.BrainResRev.2005;48:438–456;MoultonEAetal.PLoSONE.2008;3:e3799;PietrobonDetal.NatRevNeurosci.2003;4:386–398;StorerRJetal.BrJPharmacol.2004;142:1171–1181.無可爭(zhēng)議腦的突觸丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層(C)

腦動(dòng)脈腦內(nèi)異常處理的信息（所有的傷害感受和感覺信息）

(A)…TNC促進(jìn)三叉神經(jīng)信號(hào)（疼痛）傳遞

(B)TGS激活可引起血管擴(kuò)張，可能伴有水腫和

(C)腦干導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(A)(B)三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)脊束尾核硬腦膜LongoniMetal.NeurolSci.2006;27(suppl2):S107–S110;MoskowitzM.Neurology.1993;43(suppl3):S16–S20.偏頭痛的外周事件：

神經(jīng)源性炎癥腦干5-HT1D受體5-HT1B受體(D)硬腦膜

腦膜血管擴(kuò)張:

三叉神經(jīng)末梢釋放血管活性神經(jīng)肽BrainSDetal.Nature.1985;313:54-56;EdvinssonLetal.BrainResRev.2005;48:438–456;McCullochJetal.ProcNatlAcadSciUSA.1986;83:5731–5735;MoskowitzMA.NeurolClin.1990;8:801–815.CGRPP物質(zhì)NO傷害性感受器5-HT1D受體5-HT1B受體激活的神經(jīng)末梢釋放CGRP，P物質(zhì)，NO引起

血管擴(kuò)張血漿蛋白外滲炎癥應(yīng)答：

形成神經(jīng)源性炎癥EdvinssonLetal.BrainResRev.2005;48:438–456;GoadsbyPJ.TrendsMolMed.2007;13:39–44;LevyDetal.Headache.2006;46(suppl1):S13–S16;LevyDetal.Pain.2007;130:166–176;LongoniMetal.2006;27(suppl2):S107–S110;MoskowitzM.Neurology.1993;43(suppl3):S16-S20;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–386;TheoharidesTCetal.BrainRes

Rev.2005;49:65–78.傷害性感受器降鈣素基因相關(guān)蛋白P物質(zhì)

NO肥大細(xì)胞可以開始炎癥應(yīng)答可以致敏疼痛感受器肥大細(xì)胞脫顆粒組胺5-羥色胺炎性物質(zhì)TNF-a,IL-1,IL-65-HT1D受體偏頭痛中潛在的周圍事件:

副交感神經(jīng)激活A(yù)daptedwithpermissionfromGoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270.PietrobonDetal.NatRevNeurosci.2003;4(5):386–398.TNC自身的激活也可通過源于SSN通路引起腦膜血管的舒張,(E)疼痛是由TNC(三叉神經(jīng)脊束尾核)向更高級(jí)投射的纖維介導(dǎo)EF三叉神經(jīng)脊束尾核腦膜SSN三叉神經(jīng)節(jié)SPG偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)敏化和偏頭痛

腦干功能障礙疼痛三叉神經(jīng)脊束尾核激活中樞致敏腦膜神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)脊束尾核三叉神經(jīng)系統(tǒng)激活外周致敏DodickDetal.Headache.2006;46(suppl4):S182–S191;GoadsbyPJ.TrendsMolMed.2007;13:39–44.CSD引起高級(jí)神經(jīng)元致敏

慢性偏頭痛危險(xiǎn)因素?皮膚異常疼痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)中樞致敏

三叉神經(jīng)脊束尾核神經(jīng)元過度興奮可能由于

CGRPCa2+

谷氨酸鹽(NMDA)致敏和偏頭痛

NMDA=N-甲基-D-天冬氨酸.BigalMEetal.Neurology.2008:70:1525–1533;BuldyrevIetal.JNeurochem.2006:99:1338–1350;DodickDetal.Headache.2006:46(suppl4):S182–S191;PietrobonD.Neuroscientist.2005:11:373–386.腦干功能障礙外周致敏CSD血管舒張/

神經(jīng)炎癥

偏頭痛：

一種神經(jīng)血管功能紊亂性疾病皮層過度興奮腦干功能失調(diào)TNC=三叉神經(jīng)脊束尾核;CSD=皮層擴(kuò)散抑制;TGS=三叉神經(jīng)系統(tǒng).CSDTNC激活(?)TGS激活(?)先兆遺傳易感性疼痛的持久誘因頭痛畏光畏聲惡心/嘔吐癥狀持續(xù)致敏前驅(qū)期癥狀下丘腦功能失調(diào)(?)PietrobonDetal.NatRevNeurosci.2003;4:386–398。

偏頭痛內(nèi)容:

概述偏頭痛概況及誘因偏頭痛遺傳基礎(chǔ)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的爭(zhēng)論血管源學(xué)說神經(jīng)源學(xué)說偏頭痛的外周事件敏化與偏頭痛痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié)5-HT受體

7種亞型：5-HT1A,1B,1D,1F5-HT2A,2B,2C5-HT

35-HT45-HT5A,5B5-HT65-HT7ArchNeurol2002;59:1084-10885-HT1B/1D受體在腦部的分布

ArchNeurol2002;59:1084-1088;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270.丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層腦動(dòng)脈腦干三叉神經(jīng)尾側(cè)核5-HT1D受體5-HT1D受體5-HT1B受體丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層三叉神經(jīng)硬腦膜三叉神經(jīng)脊束尾核腦干外周痛覺信號(hào)的調(diào)節(jié):

5-HT1B受體和5-HT1D受體傷害性感受器5-HT1D受體5-HT1B受體ArchNeurol2002;59:1084-1088;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270.5-HT1D受體5-HT1B受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的調(diào)節(jié)

藍(lán)斑腦干三叉神經(jīng)節(jié)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)疼痛丘腦5-HT1D受體ArchNeurol2002;59:1084-1088;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270.三叉神經(jīng)脊束尾核5-HT1D受體5-HT1B/1D受體在偏頭痛中的作用

5-HT1B1D受體參與偏頭痛病理生理機(jī)制的許多環(huán)節(jié)中樞作用調(diào)節(jié)痛覺信號(hào)向三叉神經(jīng)尾側(cè)核突觸傳遞

外周作用抑制神經(jīng)源性炎癥血管舒張12丘腦三叉神經(jīng)節(jié)皮層腦動(dòng)脈腦干三叉神經(jīng)尾側(cè)核5-HT1D受體5-HT1D受體5-HT1B受體ArchNeurol2002;59:1084-1088;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346: