中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（centralnervoussysteminfection）是由各種病原引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體重要的生命中樞。腦組織在正常情況下處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護，故來源于外界感染的發(fā)生率較其他組織少；且有血腦屏障（bloodbrainbarrier）的存在，又可使腦組織免于遭受血源播散病原體的侵襲。

但一旦外圍組織或血腦屏障遭到破壞，腦組織對細菌入侵又較其他組織易感。如大鼠實驗性感染，104金黃色葡萄球菌或106大腸桿菌均不能造成皮膚感染，而100個金黃色葡萄球菌或大腸桿菌就可造成腦組織感染。且易擴散。

引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原很多，最常見的是細菌，包括化膿性細菌如腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌等，還可有其他細菌如布氏桿菌、炭疽桿菌、鼠疫桿菌以及結(jié)核菌、真菌等。其次是病毒，包括蟲媒病毒（如乙型腦炎病毒）、腸道病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、腺病毒及漢坦病毒等。其他病原如螺旋體、原蟲、寄生蟲等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同特點：1.大多其病急，病情進展迅速，多于起病后1~2天癥狀明顯而就診，病程多較短。2.主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱（fever）、毒血癥（toxemia）癥狀及腦膜炎（meningitis）、腦炎（encephalitis）或腦膜腦炎（meningoencephalitis）。腦膜炎主要表現(xiàn)是腦膜刺激癥，即劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸強直及克氏征、布氏征陽性。腦炎則多為腦實質(zhì)損害表現(xiàn)，劇烈頭痛、神志障礙、病理反射及可能出現(xiàn)呼吸衰竭（respiratoryfailure）。腦膜腦炎則二種表現(xiàn)同時存在。急性期均可有顱內(nèi)壓升高及腦水腫（encephaledema），表現(xiàn)為神志障礙進展、抽搐、血壓高、心率慢、呼吸異常及眼征（眼球震顫或落日樣、瞳孔大小形態(tài)變化、眼底靜脈迂曲或視神經(jīng)乳頭水腫等）；腦炎嚴重者可出現(xiàn)腦疝（encephalohernia），常見的是枕骨大孔疝（小腦扁桃疝），表現(xiàn)為昏迷（coma）加深、瞳孔散大、肌張力升高，上肢內(nèi)旋、下肢強直及呼吸、循環(huán)衰竭。亦可有天幕裂孔疝（海馬鉤回疝），表現(xiàn)為昏迷加深、疝側(cè)瞳孔散大、光反射消失，眼球外展或固定，對側(cè)肢體癱瘓，呼吸衰竭。

一.流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎(epidemiccerebrospinalmeningitis)簡稱”流腦”,又稱”腦膜炎奈瑟菌病”(meningitisneisseriacoccusdisease),是由腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitides)引起的急性呼吸道傳染病。冬春季多發(fā),兒童發(fā)病率高,是一種常見的化膿性(purulent)腦膜炎。臨床主要表現(xiàn)是高熱、腦膜刺激征、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦脊液呈化膿性改變。嚴重者表現(xiàn)為腦膜腦炎和/或敗血癥休克,可引起死亡。

（二）致病因素

本菌裂解可釋放內(nèi)毒素{endotoxin},為其致病的重要因素。可產(chǎn)生自溶酶,在體外易自溶死亡。

（四）抵抗力

本菌在體外生活力及抵抗力均很弱,對冷、熱、干燥和常用消毒劑均很敏感,溫度低于30℃或高于50℃均易死亡。

【流行病學】

本病為國內(nèi)外兒童常見病。非洲許多國家亦有流行，自2000年底至2001年，非洲亞撒哈拉沙漠地區(qū)發(fā)生腦膜炎流行，據(jù)WHO報告，乍得、埃塞俄比亞、布基納法索、貝寧、麥隆及尼日爾等國家地區(qū)，共報告病例數(shù)為34177例，死亡共3338例，病死率為9.8%,證實本次是由罕見的w135群腦膜炎球菌引起。后波及歐洲的法國、挪威、英國、北愛爾蘭及亞洲的沙特阿拉伯及新加坡。同時期，亦有A群腦膜炎球菌的腦膜炎流行，共報告病例6721例，死亡360例，病死率為3.5%,遍及世界許多國家地區(qū)。

（一）傳染源

流腦病人及帶菌者(bacteriacarrier)是傳染源。

（二）傳播途徑

通過呼吸道傳播。

（三）人群易感性

人群普遍易感。5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。在流行期間，發(fā)病人群可向高年齡組移動。人感染后對本群病原菌可產(chǎn)生持久免疫力,再次患病者罕見。各群間有交叉免疫但不持久。本病隱性感染率高,據(jù)統(tǒng)計人感染后60%~70%為無癥狀bacteriacarrier,約30%表現(xiàn)為上呼吸道感染或皮膚出血點,僅約1%為典型流腦表現(xiàn)。

（四）流行特征

本病全年均可發(fā)生,多發(fā)生在冬春季，流行期為11月~次年5月,3~4月為發(fā)病高峰期。

【發(fā)病機制和病理】

（一）發(fā)病機制

病原體侵入人體后是否發(fā)病及病情輕重,一方面取決于細菌數(shù)量及毒力強弱,更重要的是與人體免疫功能有關(guān)。少數(shù)因機體免疫力低下或細菌毒力強時,病原菌從鼻咽部進入血循環(huán)形成短暫菌血癥(bacteremia),僅少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥(septicemia),出現(xiàn)發(fā)熱(fever)及全身毒血癥(toxemia)癥狀。病原菌通過血腦屏障(bloodbrainbarrier)進入腦脊髓腔內(nèi)引起腦脊髓膜化膿性炎癥。偶可發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎或心內(nèi)膜炎等遷徙性病灶。

腦膜炎期間引起腦脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高。嚴重者腦實質(zhì)亦有炎癥、水腫及充血,可引起神志障礙、昏迷及抽搐,嚴重腦水腫(encephaledema)時腦組織可向顱骨小腦幕裂孔或枕骨大孔處突出形成腦疝(encephalohernia),出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔變化及呼吸衰竭(respiratoryfailure),可迅速死亡。

近年研究發(fā)現(xiàn),細胞因子(cytokine)如腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)等與本病皮膚瘀點、瘀斑、出血、DIC、shock及MOF的發(fā)生有關(guān)。亦發(fā)現(xiàn)流腦病人血清TNF明顯增高,且與病情輕重呈正相關(guān)。

暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實質(zhì),腦組織水腫、充血、出血及壞死、,顱內(nèi)壓明顯升高,嚴重者發(fā)生encephalohernia。少數(shù)慢性病人可因炎癥滲出和粘連引起腦室孔阻塞,造成腦脊液循環(huán)障礙,可引起腦積水，多見于幼兒。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期一般2~3天(1~10天)。按臨床表現(xiàn)的不同可分以下各型和各期。

（一）普通型

最常見,占全部病例的90%以上,有以下各期：

1.前驅(qū)期(上呼吸道感染期):有發(fā)熱、咽痛、鼻炎及咳嗽等上呼吸道感染癥狀,持續(xù)1~2天。多數(shù)病人可無此期表現(xiàn)。

4.恢復期

體溫逐漸恢復正常,皮膚瘀點、瘀斑消失,大片瘀斑中央壞死部位壞死組織脫落形成潰瘍,經(jīng)數(shù)日結(jié)痂而愈。其他癥狀逐漸好轉(zhuǎn),神經(jīng)系統(tǒng)檢查恢復正常，約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。多在1~3周內(nèi)痊愈。

（二）暴發(fā)型

在流行時約占總病例的5%~15%。起病急驟,進展迅速病勢兇險。有如下各型：

1.休克型

又稱暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥(fulminantmeningococcalsepticemia),舊稱”華-佛氏綜合征”。起病急驟,高熱、寒戰(zhàn)或體溫不升,伴全身嚴重toxemia癥狀。皮膚粘膜廣泛瘀點、瘀斑,可迅速融合成大片伴中央壞死。有循環(huán)衰竭及呼吸急促,可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征或DIC。亦可引起MOF。腦膜刺激征多缺如,腦脊液檢查亦多正常。

2.腦膜腦炎型

主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)的炎癥及水腫,有腦水腫，嚴重時可發(fā)生腦疝。

3.混合型

以上二型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn),病情更嚴重,病死率最高。

【并發(fā)癥】

由于早期診斷及及時應用有效抗菌藥物治療,complication已明顯減少。

【實驗室檢查】

（一）血象

白細胞總數(shù)多明顯升高,多在10~20×109/L以上,中性粒細胞亦升高，可達80%~90%以上。血小板減少,并發(fā)DIC者更為明顯。

（二）腦脊液檢查

是明確診斷的重要方法,包括測顱壓、腦脊液常規(guī)、生化及病原學檢測。有顱壓升高,腦脊液外觀呈米湯樣混濁,白細胞數(shù)明顯升高可達1000×106/L以上,以多核細胞增高為主。蛋白明顯升高,糖及氯化物均明顯降低。

（三）細菌學檢查

是確診本病的重要方法。

1.直接涂片染色

細菌陽性率為60%~80%,此法簡便、易行、快速,對確診有重要

參

參考價值。

2.細菌培養(yǎng)

是重要確診方法,可取瘀斑組織液、血或腦脊液進行細菌培養(yǎng)。為提高檢出率,應盡量在用抗菌藥物前進行,且標本采集后應及時檢測。

（四）免疫學檢測

可協(xié)助確診,多應用于已用抗菌藥物治療細菌學檢查陰性。

【診斷及鑒別診斷】

（一）診斷

1.流行病學資料全年發(fā)病但冬春季多發(fā),兒童多見,當?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。

2.臨床表現(xiàn)

突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者可表現(xiàn)為腦膜腦炎和/或敗血癥。

3.實驗室檢查血白細胞總數(shù)及中性粒細胞均明顯升高。腦脊液檢查呈顱壓升高,腦脊液呈化膿性改變,瘀斑或腦脊液涂片有革蘭陰性雙球菌，即可做臨床診斷。腦脊液或血液培養(yǎng)檢出腦膜炎球菌即可確診。

（二）鑒別診斷

1.與其他病原引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別。

（1）與其他細菌引起的化膿性腦膜炎鑒別,

1）肺炎鏈球菌腦膜炎:成人多見,多繼發(fā)于中耳炎、肺炎,多發(fā)生在顱腦外傷或顱腦手術(shù)后的病人,易復發(fā)而呈多次發(fā)作。

2）流感嗜血桿菌腦膜炎:多發(fā)生于＜2歲的嬰幼兒。

3）金黃色葡萄球菌腦膜炎:多繼發(fā)于皮膚感染或葡萄球菌敗血癥后。

（2）結(jié)核性腦膜炎

（3）流行性乙型腦炎

2.敗血癥休克型

須與其他病原菌引起的敗血癥鑒別,后者可有原發(fā)化膿性病灶,發(fā)病無季節(jié)性,為散發(fā)。確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他病原菌。

【后遺癥】早期應用有效抗菌藥物治療，sequela明顯減少，可有腦積水或硬膜下積液、動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明、肢體癱瘓、癲癇或精神障礙等。

【預后】

普通型病人如及時診斷及予以合理治療則預后良好，多能治愈，暴發(fā)型則病死率高，預后與診斷及治療是否及時密切相關(guān)，早期診斷及時予以合理有效治療，病死率可顯著下降。

【治療】本病治療原則是早診斷早治療,此與本病預后密切相關(guān)。重癥病人則應采取綜合治療措施。

（一）普通型的治療

1.一般治療

密切監(jiān)護病情,做好護理，防止并發(fā)癥,保證液體量、熱量及水、電解質(zhì)平衡。

2.病原治療

盡早應用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。

1）青霉素G為一種對腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥物,尚未出現(xiàn)明顯耐藥。雖然透過血腦屏障能力差,即使腦膜炎癥時,亦僅有10%~30%藥物透過,但加大藥物劑量則在腦脊液中能達到治療有效濃度,臨床應用療效好、價格低廉且不良反應少,為目前國內(nèi)外治療流腦病人首選的高效、低毒及價廉之抗菌藥物。成人20萬U/（kg.d）,兒童20萬U~40萬U/(kg.d),分次靜脈滴注,療程5~7天。對有青霉素過敏史者可選用其他抗菌藥物。

2）磺胺嘧啶(sulfadiazine,SD)或復方甲惡唑(SMZ-CO)此藥耐藥率僅約10%,在腦脊液中濃度高,為血濃度的50%~80%,口服及注射均有一定療效,且價格低廉。一般僅用于青霉素過敏者、輕癥病人或流行期間大批病人治療時。SD劑量成人6~8g/d,小兒75~100mg/(kg.d),分4~6次口服,同時須口服相同劑量的碳酸氫鈉。

3）氯霉素

對本病病原菌有良好的抗菌活性,且易通過血腦屏障,腦脊液濃度為血濃度的50%。劑量成人2~3g/d,兒童50mg/(kg.d),分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注,癥狀好轉(zhuǎn)后可改為肌注或口服,療程5~7天。但須注意其對骨髓造血功能的抑制作用,故一般不首選。

4）頭孢菌素

頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛(cefuroxime)，抗菌活性強,易透過血腦屏障,且不良反應小。但價格昂貴,其療效與青霉素相似,故僅用于不能應用上

述藥物的重病人。

3.對癥治療

高熱時用物理降溫或退熱藥物。顱壓增高時須用20%甘露醇1~2g/kg，靜脈快速滴入,每間隔4~6小時一次。

（二）暴發(fā)型的治療

1.休克型的治療

（1）盡早應用有效抗菌藥,可用penicilinG,劑量20萬~40萬U/(kg.d),。

（2）迅速糾正休克(參見感染性休克節(jié)),在補足血容量及糾正酸中毒基礎上,如休克仍無明顯好轉(zhuǎn),應加用血管活性藥物,如山茛菪鹼(654-2)。亦可應用多巴胺、間羥胺或芐胺唑啉等血管活性藥。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素

可減輕毒血癥癥狀,穩(wěn)定溶酶體。亦可解痙、増強心肌收縮力及抑制血小板凝集,有利于糾正休克及防治DIC。用氫化可的松，,shock糾正后立即停用,一般應用不超過3天。

（4）DIC治療

如皮膚瘀點、瘀斑迅速增多及擴大融合成大片瘀斑,且血小板明顯減少,則應高度懷疑有DIC,一方面做DIC檢測確診,并應及早用肝素（heparin）治療,多數(shù)病人應用1~2次即可奏效而停用。同時應輸入新鮮血、血漿及凝血因子,以補充被消耗的凝血因子。

（5）保護重要臟器功能,如心率明顯增快時可用強心劑。

2.腦膜腦炎型的治療

（1）盡早應用有效抗菌藥物。

（2）及時發(fā)現(xiàn)和防治腦水腫及腦疝，可提高病人的存活率?？捎酶事洞挤e極脫水治療,同時注意補充電解質(zhì)。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素

除上述作用外,還有減輕腦水腫及降顱壓作用,常用地塞米松分次靜脈滴注。

（4）

對respiratoryfailure病人,予以吸氧。在應用脫水治療同時,可應用呼吸興奮劑,并注意病人合適的體位及吸痰,以保持呼吸道通暢及充分的氧交換。如癥狀不見好轉(zhuǎn)或加重,甚至呼吸停止,則應盡早氣管切開及應用人工呼吸機,并應進行血氣分析監(jiān)測。

（5）

有高熱及驚厥者,應用物理及藥物降溫,并應及時應用鎮(zhèn)靜劑,必要時行亞冬眠療法。

【預防】

（一）管理傳染源

早期隔離及徹底治療病人。隔離至癥狀消失后3天,一般不少于病后7天。密切接觸者醫(yī)學觀察7天,并應服藥預防。

（二）切斷傳播途徑

搞好環(huán)境衛(wèi)生,經(jīng)常室內(nèi)開窗通風,兒童不去流腦病人家,流行季節(jié)應避免去人多擁擠的公共場所。

（三）提高人群免疫力

兒童及其他易感人群應注射腦膜炎球菌A群多糖菌苗,保護率達90%以上,使我國流腦發(fā)病率顯著下降,且無明顯不良反應。

典型病例1：

患兒，男性，10歲，北京郊區(qū)小學生,因一日來發(fā)熱、頭痛,半日來加重于12月10日來診。昨日發(fā)熱39.5℃，伴頭痛及不思飲食,自服感冒藥無效。來院當日癥狀加重,除高熱及劇烈頭痛外,伴頻繁嘔吐,精神萎靡，來院途中發(fā)現(xiàn)神志不清。

體檢:T39.8℃BP140/80mmHg,P128/分,神志恍惚及煩躁，胸腹及背部散在1mm大小的瘀點,心律正,雙肺未聞及囉音,頸強直,克氏征及布氏征陽性,巴氏征及等位征陰性?；灒貉准毎?8×106/L,桿狀8%,分葉85%,淋巴7%。

本病人最可能的診斷流腦，診斷依據(jù)①流行病學材料是兒童，冬季發(fā)病。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及腦膜刺激征。③化驗血白細胞升高。應和化膿性腦膜炎及敗血癥鑒別。腦脊液檢查呈化膿性炎癥改變及檢出腦膜炎球菌可確診。治療用青霉素640萬U/d,分2次靜脈滴注，并應用甘露醇脫水降顱壓治療。

典型病例2：

患兒2歲,隨父母由四川來京旅游,因一天多來發(fā)熱、精神不振,3小時來加重于12月8日來診,體檢:T35.5℃,BP30/0mmHg,P140/分,R32/分,精神萎靡，煩躁不安,面色蒼白,四肢遠端冰冷發(fā)紺,全身皮膚散在多個1.5×2.0cm左右大小的瘀斑,有的中央有壞死,心律正,呼吸快二肺未聞及囉音,頸軟無抵抗,克氏征及布氏征均陰性?；灒貉准毎?0×109/L,桿狀10%,分葉86%,淋巴4%,白細胞內(nèi)有中毒顆粒。二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)15mmol/L。

本病人的診斷是流腦（暴發(fā)敗血癥型），診斷依據(jù)①兒童，冬季發(fā)病。②有發(fā)熱、皮膚瘀斑、精神萎靡不振及休克。③化驗白細胞總數(shù)及中性粒細胞均升高，CO2CP降低。應和其他敗血癥、流行性出血熱及中毒型細菌性痢疾鑒別。瘀斑涂片或血培養(yǎng)檢出腦膜炎球菌可確診。治療方案①青霉素200萬U/d分2次靜滴。②腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。③靜脈輸入液體及碳酸氫鈉，糾正脫水及酸中毒。

二.流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎(epidemicencephalitisB),又稱日本乙型腦炎,簡稱乙腦,是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)傳染病;蚊為傳播媒介,夏秋季發(fā)病有嚴格的季節(jié)性。其主要臨床表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、神志障礙(consciousdisorder),嚴重病人可有昏迷(coma)、抽搐(convulsion)及呼吸衰竭(respiratoryfailure),可因嚴重腦炎（encephalitis）、腦水腫(encephaledema)及腦疝(encephalohernia)死亡,本病死殘率高,是威脅人民健康的重要疾病。新中國成立前及初期,本病在我國發(fā)病率高,后因經(jīng)濟發(fā)展、環(huán)境衛(wèi)生及人民生活條件的改善,預防為主衛(wèi)生方針的貫徹及疫苗注射,使本病發(fā)病率大大下降,但在某些地區(qū)仍有本病的發(fā)生。

【病原學】

病原為乙腦病毒。分類舊屬于披蓋病毒科(togaviridae)黃病毒屬,屬蟲媒病毒(arbovirus)B組。

（一）為單股正鏈RNA病毒,對馬、驢、豬、羊及小白鼠等多種動物具有感染性,能在多種組織及細胞內(nèi)細胞內(nèi)生長繁殖,而用于病毒分離及疫苗制備。

（二）乙腦病毒抗原性強,人和動物感染后均可產(chǎn)生補體結(jié)合、血凝抑制及中和抗體,前者可用于診斷,中和抗體在體內(nèi)保留時間長,故可用于流行病學調(diào)查。（三）本病毒在外界抵抗力弱,56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活。對常用消毒劑敏感,但耐低溫干燥,冰凍干燥在4℃以下冰箱中可保存數(shù)年。

【流行病學】

（一）傳染源

人和許多動物(包括豬、馬、?；蜓虻燃倚蠡螂u、鴨、鵝等家禽或鼠類等)均可感染乙腦病毒,并可產(chǎn)生病毒血癥(viremia)攜帶病毒而成為貯存宿主及本病的傳染源。在動物中以豬最重要,在乙腦疫區(qū)豬的感染率最高(100%)，是本病的重要傳染源。人感染后viremia時間短(小于5天)，且病毒數(shù)量少,故乙腦病人不是主要傳染源。

（二）傳播途徑

本病以蚊子為傳播媒介進行傳播,我國做為傳播媒介的有庫蚊、伊蚊和按蚊,其中以三帶喙庫蚊最多見。且發(fā)現(xiàn)乙腦病毒可在蚊及蠓蠛體內(nèi)過冬及經(jīng)卵傳代,故亦是乙腦病毒的貯存宿主。

（三）人群易感性

人對乙腦病毒普遍易感,且隱性感染率高,乙腦病人與隱性感染者之比為1:1000～2000,且感染后不論是否發(fā)病均可獲得持久的免疫力,第二次發(fā)病者少見。

（二）流行特征

1.流行地區(qū)

本病主要發(fā)生在熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū),我國除青海、新疆、西藏及東北某些地區(qū)外,其他各地區(qū)均有本病發(fā)生。

2.流行季節(jié)

本病由蚊傳播,氣溫、雨量和濕度均和蚊蟲孳生及活動密切相關(guān),故本病的發(fā)生有較嚴格的季節(jié)性,絕大多數(shù)發(fā)生在7、8、9三個月,南方地區(qū)多在6、7、8月,東北地區(qū)多在8、9月。

3.感染乙腦病毒后,多為隱性感染和亞臨床型,病例出現(xiàn)呈高度散發(fā),家庭中很少有多人同時發(fā)病者。

【發(fā)病機制和病理】

（一）發(fā)病機制

1.人被帶病毒的蚊蟲叮咬后，病毒進入人體,在單核-巨噬細胞內(nèi)繁殖,并通過血管及淋巴管進入血循環(huán)，形成短暫的病毒血癥（viremia）,由于本病毒的嗜神經(jīng)性，可通過血腦屏障(bloodbrainbarrier)進入centralnervoussystem引起腦炎（encephalitis）。

1.

人感染乙腦病毒后發(fā)病與否及病情輕重,一方面取決于乙腦病毒的毒力及數(shù)量,更重要的是取決于機狀的免疫狀態(tài)。有些因素可因降低血腦屏障功能，而促進本病的發(fā)生,如注射百日咳菌苗后、腦囊蟲病或癲癇病患者、顱腦外傷或開顱術(shù)后病人以及老年人。

2.

機體對感染的免疫應答產(chǎn)生的特異性抗體及形成的免疫復合物,沉積在腦組織及血管壁上,同時由于補體及細胞免疫的激活,致腦組織炎癥壞死,血管壁病變及形成的附壁血栓，可加重腦組織的缺血、壞死病變。在尸檢乙腦病人的腦組織中可檢出乙腦病毒特異性IgM抗體、補體及CD3＋、CD4＋或CD8＋標記細胞。

1.

另發(fā)現(xiàn)乙腦極期病人血及腦脊液中亮氨酸腦啡肽含量明顯升高,且與病情輕重密功相關(guān),提示內(nèi)源性腦啡肽在其發(fā)病中起一定作用,且用阿片多肽拮抗劑納絡酮治療,有一定療效。

（二）病理

1.乙腦病變嚴重且廣泛,可累及從大腦至脊髓整個centralnervoussystem,但以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦病變最重,即在centralnervoussystem中,部位越上病變越重。

2.肉眼觀察見腦組織充血、出血(hemorrhage)及水腫(edema),正常的腦鉤回標記不清。腦切面觀察除上述病變外,嚴重者腦實質(zhì)可見粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕?此亦為本病特征性變化,主要發(fā)生在灰質(zhì)或灰質(zhì)、白質(zhì)交界處,分布廣泛。

3.顯微鏡下觀察見軟化灶內(nèi)可有壞死的細胞碎屑,周圍有炎性細胞浸潤，并可見因腦組織大片壞死灶形成的空洞。神經(jīng)細胞廣泛腫脹、變性及壞死,細胞核結(jié)構(gòu)模糊或消失,胞質(zhì)呈均勻一致的凝固變性,細胞漿虎斑溶解。血管擴張充血及血管周圍出血,小血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死及脫落,血管內(nèi)淤血、附壁血栓及血管周圍炎性細胞浸潤,以單核及淋巴細胞為主并形成”血管套”,是本病的重要病理特點。并有膠質(zhì)細胞増生,如聚積成群可形成膠質(zhì)小結(jié),如小膠質(zhì)細胞及中性粒細胞侵入神經(jīng)細胞內(nèi),則表現(xiàn)為”噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象”(neuronophagia)。

4.本病病變主要在centralnervoussystem,其他部位如腎及消化道亦可見edema、充血或hemorrhage等病變。

【臨床表現(xiàn)】潛伏期一般為7～14天(4～21天)。

（一）分期典型病人分以下三期，

1.初期病程第1～3日,相當于viremia期。起病急,高熱，體溫多為39℃～40℃,伴頭痛、惡心及嘔吐。兒童可有上呼吸道感染癥狀、精神萎靡或convulsion。

2.極期病程第4～7日，很少超過10天。上述癥狀加重,以腦實質(zhì)損害(包括encephalitis和encephaledema)癥狀突出,有如下表現(xiàn):

（1）發(fā)熱為高熱,體溫可高達40℃以上,熱程多持續(xù)7～10天,少數(shù)病人病程可更長。發(fā)熱高低及熱程長短與病情輕重密切相關(guān),過高熱及長熱程者提示病情嚴重。老年病人病情重,但體溫不一定很高。（2）神志障礙病人多出現(xiàn)程度不等的表現(xiàn),包括精神萎靡、嗜睡、定向力障礙、煩躁、譫妄甚至coma,coma程度越深、出現(xiàn)時間越早及持續(xù)時間越長，提示腦病變越嚴重。抽搐多發(fā)生于病程第2～5日，是病情嚴重的表現(xiàn)。多伴有明顯的consciousdisorder,可引起respiratoryfailure及紫紺,并可因缺氧加重腦病變，使病情急劇惡化。（3）呼吸衰竭由于腦實質(zhì)炎癥尤其是延髓呼吸中樞病變或大腦皮質(zhì)、下丘腦及橋腦病變抑制呼吸中樞、encephaledema、encephalohernia或低血鈉腦病，均可引起呼吸衰竭。主要為中樞型,亦可有外周型respiratoryfailure及混合型。表現(xiàn)為呼吸速率先快后慢，而節(jié)律多正常,胸式或腹式呼吸減弱?；旌闲蛣t指上述中樞型或外周型同時存在。

引起respiratoryfailure的原因中,encephalohernia是最重要的原因,常見的是天幕裂孔疝(海馬鉤回疝),并迅速出現(xiàn)respiratoryfailure。由于encephaledema及鉤回疝的發(fā)生可致腦干錯位而發(fā)生枕骨大孔疝(小腦扁桃疝),主要是生命中樞所在的延髓受壓,血壓下降,呼吸驟停繼而心跳停止，可致病人迅速死亡。必須及時診斷及治療encephaledema。

高熱、convulsion及respiratoryfailure是乙腦極期的三個嚴重癥狀,三者互相影響形成惡性循環(huán),其中respiratoryfailure是最常見的死亡原因。

（4）其他臨床表現(xiàn)

1)由于本病病變廣泛可累及整個centralnervoussystem,故還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。①神經(jīng)反射異常。②本病以腦實質(zhì)損害為主,亦可出現(xiàn)頸強直、克氏征及布氏征等腦膜刺激征。小兒因囪門未閉則表現(xiàn)為前囪膨隆。③下丘腦病變：該部位是體溫調(diào)節(jié)及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,故可引起中樞性的過高熱。并可出現(xiàn)出汗、面紅及心律不齊等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等表現(xiàn);深昏迷病人出現(xiàn)的膀胱和/或直腸麻痺造成的大、小便失禁或尿潴留，亦與植物神經(jīng)損傷有關(guān)。④其他:大腦半球損害引起的去大腦強直,或因中腦雙側(cè)病變致錐體束下行通路受損,引起四肢強直性paralysis,單側(cè)受損則呈對側(cè)paralysis。中腦內(nèi)有第Ⅲ及Ⅸ顱神經(jīng)核,可致眼球運動障礙、瞳孔變化及吞咽困難。額葉病變引起的精神、思維和運動障礙,顳葉病變引起的失語及聽覺障礙。延髓受損引起球麻痹,表現(xiàn)為痰鳴、吞咽困難及呼吸障礙,乙腦病人發(fā)生的多是因大腦皮質(zhì)支配神經(jīng)核的徑路病變引起,癥狀輕恢復快而稱之為”假性球麻痹”。間腦病變所致的感覺障礙,前庭小腦受損可有眼球震顫及瞳孔變化。

2)少數(shù)病人可有循環(huán)衰竭(circularfailure)；嚴重encephaledema或encephalohernia引起的腦性休克；過度脫水或胃腸道大出血所致的血容量不足；心肌病變所致的心功能不全。

乙腦極期病情最嚴重,多于此期因嚴重病變或因并發(fā)癥(complications)死亡。

3.恢復期體溫逐漸下降至正常,病人神經(jīng)精神癥狀、體征亦日漸好轉(zhuǎn),多數(shù)病人于2～4周恢復正常。重型病人的癥狀如consciousdisorder、失語、吞咽困難、肢體痙攣或paralysis等則須較長時間恢復，經(jīng)積極治療后多可在半年內(nèi)恢復，如半年內(nèi)仍不恢復則稱為后遺癥(sequela)。

（一）分型按病情輕重可分以下四型,有助于判斷病情及預后。見下表。

表2-:乙腦的臨床分型

型

別體

溫神志狀態(tài)抽

搐呼吸衰竭預

后

輕

型38℃～39℃清楚,輕度嗜睡無一周內(nèi)恢復

普

通

型39℃～40℃嗜睡或有無多能痊愈

淺昏迷偶

重

型41℃以上昏迷反復抽搐有多能恢復，

時間長,少

數(shù)有后遺癥

極

重

型

急驟上升深昏迷持續(xù)強迅速呼易死亡或有

至40℃以體癱瘓吸衰竭嚴重后遺癥

可有腦疝,

【并發(fā)癥】

可能是造成病人死亡的原因。

（一）繼發(fā)感染(secondaryinfection)。

（二）消化道出血

多為應激性潰瘍引起。

（三）嚴重病人可發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS),發(fā)生率約8%。表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧及紫紺,血氣分析見氧分壓及氧飽和度下降,嚴重者可致死亡。發(fā)生原因可因乙腦病毒本身致肺病變、encephaledema或呼吸道阻塞等綜合因素引起。

【實驗室檢查】

（一）血象血白細胞總數(shù)輕度升高,多為10～20×109/L,中性粒細胞在80%以上。

（二）腦脊液檢查顱壓升高,腦脊液外觀無色透明,白細胞計數(shù)多在50～500×106/L,分類為單核細胞增高,蛋白輕度升高,糖及氯化物基本正常。少數(shù)病例初起時腦脊液檢查可正常。

（三）血清學檢查是確診本病的重要依據(jù)。檢測血清特異性IgM抗體的檢測是最常用的診斷方法，病程第3日即可檢出，兩周達高峰,故可用于早期診斷。輕、中型病人檢出率可高達95%,重型和極重型病人由于免疫功能低下，抗體出現(xiàn)較遲,故檢出率較低?？捎肊LISA或間接免疫熒光法。亦可用反向血凝抑制試驗，該方法特異性敏感性均較好,且操作簡便快速。補體結(jié)合試驗檢敏感特異，只能做回顧性診斷。血清中和試驗檢測中和抗體,出現(xiàn)較遲可持續(xù)10余年,故僅用于檢測人群免疫水平的流行病學調(diào)查?！驹\斷及鑒別診斷】

（一）診斷根據(jù)以下三方面材料進行綜合分析做出診斷。

1.流行病學資料

2.臨床表現(xiàn)

起病急,高熱、劇烈頭痛、consciousdisorder甚至發(fā)生coma及convulsion,嚴重病人可出現(xiàn)encephalohernia、respiratoryfailure及bloodcircularfailure。

3.實驗室檢查

血白細胞及中性粒細胞輕度升高。腦脊液檢查顱壓升高,檢查呈無菌性腦膜炎變化。確診則檢測血清乙腦特異性IgM抗體陽性。

（二）鑒別診斷

1.其他病毒性腦膜炎和腦炎

（1）

腸道病毒(entericvirus)：有脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus)、柯薩奇病毒(coxsackievirus)、人埃可病毒(entericcytopathogenichumanorphan，ECHO)及新型entericvirus68、69、70及71型，其中共有58個型可引起viralmeningitis。均是夏秋季多發(fā),腦脊液亦呈無菌性腦膜炎變化。不同點是臨床表現(xiàn)是以腦膜炎病變?yōu)橹?故病情輕,預后好。二者最重要的鑒別點是檢測出各自的特異性IgM抗體。

（1）

單純皰疹病毒(herpessimplexvirusHSV)encephalitis，其病理特點是出血壞死型腦炎,亦是以腦實質(zhì)損害為主的重型腦炎,病死率高及易有后遺癥,腦脊液撿查亦可呈無菌性meningitis變化,典型變化有多數(shù)紅細胞。發(fā)病無明顯季節(jié)性,血及腦脊液中均可檢出抗HSV-IgM而確診。

（2）

其他如腮腺炎病毒亦可引起viralmeningitis,發(fā)病初起均有流行性腮腺炎的表現(xiàn),可做血清學特異性抗體檢測加以鑒別。

2.中毒型菌?。X型）

兒童多見,夏秋季多發(fā),臨床主要表現(xiàn)為高熱、consciousdisorder及convulsion。二病的鑒別點是菌痢病人腦部癥狀出現(xiàn)快,發(fā)熱當日即出現(xiàn),主要是中毒性腦病,腦脊液檢查除顱壓升高外無其他變化。糞便撿查有多數(shù)白細胞及紅細胞，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌。

3.鉤體?。X膜腦炎型）

多發(fā)生于夏秋季,臨床表現(xiàn)為encephalitis或

meningoencephalitis,腦脊液為無菌性腦膜炎變化。鑒別點是此病在疫區(qū)有和疫水接觸史。腦部病變出現(xiàn)較晚,在第3病日后出現(xiàn)。血清檢測鉤體顯凝試驗陽性可以鑒別。

4.結(jié)核性腦膜炎

不典型乙腦病例如起病較慢病程較長者,亦須與結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)鑒別,此病多有結(jié)核?。╰uberculosis0史或與tuberculosis病人密切接觸史。腦脊液檢查外觀半透明似毛玻璃狀,白細胞50~500×106/L，以單核細胞升高為主，蛋白量明顯升高,糖及氯化物降低,抗酸染色可能檢出結(jié)核菌。

【后遺癥】重型或幸存的極重型病人因腦病變嚴重,有些癥狀或體征難以恢復，如癡呆、失語、吞咽困難、肢體扭轉(zhuǎn)痙攣或癱瘓及精神異常等,在恢復期經(jīng)積極治療至半年仍未恢復者,則為sequela。

【預后】本病病情嚴重，病死率高,并易遺留有sequela。既往病死率可高達40%,由于及時診斷及治療措施的加強,病死率已下降至10%以下,多在極期因encephalitis、

嚴重encephaledema、encephalohernia導致的respiratoryfailure、bloodcircularfailure或因繼發(fā)感染或大出血等嚴重complications而死亡。預后與以下因素有關(guān):①臨床類型②有嚴重complications者。③老年病人病情重,易有complications。且因其免疫功能低下,尤其原有其他加雜癥者預后差。④治療及時及措施合理者，可明顯降低病死率。

【治療】治療原則是早期治療及綜合治療,積極防治高熱、convulsion、respiratoryfailure及secondaryinfection是降低病死率的關(guān)鍵。

（一）一般治療

維持病人水、電解質(zhì)、酸鹼平衡,昏迷病人或進食不足者應靜脈補充液體及營養(yǎng),但液體量及含鈉液不宜過多,以防加重encephaledema,?；杳詴r間長者應鼻飼高熱量流食,以保證足夠的熱量。做好護理,注意口腔清潔,昏迷病人要定時翻身、拍背及吸痰,以保持呼吸道通暢及防止肺部secondaryinfection;保持皮膚清潔,防止褥瘡發(fā)生。并做好病情監(jiān)護,密切觀察病人血壓、呼吸、體溫、神志、瞳孔、肌張力變化及并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常應及時處理,以防止病情進一步加重。

（二）對癥治療

針對極期的高熱、convulsion及respiratoryfailure三個嚴重癥狀及secondaryinfection,采取有效措施,是降低病死率的關(guān)鍵。

1.高熱的處理

采用物理降溫及退熱藥物積極退熱,使體溫保持在38℃左右。

2.驚厥的防治

（1）針對可能引起convulsion的原因，予以相應的治療措施。如高熱、encephaledema及顱壓增高或呼吸道內(nèi)有痰或分泌物阻塞。

（1）一旦出現(xiàn)convulsion,則應用鎮(zhèn)靜止痙藥。亦可用亞冬眠療法。以上各種鎮(zhèn)靜止痙藥，可針對病人情況選用及交替應用。

3.呼吸衰竭的防治

針對可能發(fā)生的原因采取相應措施。如驚厥應及時應用鎮(zhèn)靜止痙藥。有encephaledema及顱壓增高者脫水,肺部炎癥應及時應用抗菌藥物。呼吸道內(nèi)痰液梗阻缺氧者,應吸痰、吸氧及保持呼吸道通暢,才能保證有效的氧交換及氧供給。如呼吸道明顯梗阻而發(fā)生嚴重缺氧時,則可行氣管切開術(shù),使缺氧情況得到改善而有利于防治convulsion。

一旦出現(xiàn)respiratoryfailure,早期可用呼吸興奮劑,并可應用血管擴張劑如東茛菪鹼,有改善微循環(huán)、興奮呼吸中樞及解除氣管痙攣的作用。對低血鈉引起的encephaledema而出現(xiàn)convulsion或respiratoryfailure時，則應糾正低血鈉,靜脈輸入10%氯化鈉。經(jīng)積極治療,respiratoryfailure仍在進展時,則應使用人工呼吸機治療。

4．防治繼發(fā)感染

做好護理工作,靜脈輸入胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑,預防感染。一旦出現(xiàn)感