基于案例式教學(xué)討論腎病科臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通才能的培養(yǎng)〔〕:

摘要：目前臨床醫(yī)學(xué)生普遍存在醫(yī)患溝通才能缺乏的問(wèn)題,在臨床教學(xué)中加強(qiáng)其醫(yī)患溝通才能的訓(xùn)練尤為重要。案例式教學(xué)是目前臨床教學(xué)改革中的一個(gè)方向,本文針對(duì)臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通存在的一些主要問(wèn)題，討論采用案例式教學(xué)法促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通才能的進(jìn)步。

關(guān)鍵詞：案例式教學(xué)；腎病科；醫(yī)患溝通

本文引用格式：彭貴軍，等.基于案例式教學(xué)討論腎病科臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通才能的培養(yǎng)[J].教育現(xiàn)代化,2022,7(50):167-169.

一引言

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生，惡性程度不斷晉級(jí)，醫(yī)護(hù)人員的溝通不當(dāng)是醫(yī)療糾紛的首要原因[1,2]。腎臟病學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支,其專業(yè)性較強(qiáng),往往涉及多個(gè)專業(yè)和學(xué)科,臨床很多腎臟疾病具有病程長(zhǎng)，合并癥多，診斷困難，治療費(fèi)用高等臨床特征[3,4]，這就要求臨床醫(yī)生不僅要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論根底知識(shí),還需要具有較強(qiáng)的溝通才能和技巧。對(duì)于剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生及標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)，社會(huì)交往經(jīng)歷及溝通技巧缺乏，溝通才能明顯缺乏，因此在臨床教學(xué)中需要實(shí)在加強(qiáng)其醫(yī)患溝通才能的培養(yǎng)。案例式教學(xué)相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，對(duì)于進(jìn)步臨床教學(xué)才能有顯著的效果，在臨床教學(xué)中逐步得到推廣。本研究采用腎病科臨床中常見(jiàn)和典型案例，針對(duì)腎臟病臨床教學(xué)遇到的一些問(wèn)題進(jìn)展剖析,并提出相關(guān)的建議或解決對(duì)策,探究在臨床中如何進(jìn)步醫(yī)患溝通技能，促進(jìn)腎臟病臨床教學(xué)程度的提升。

二腎病科臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通缺乏的問(wèn)題

〔一〕醫(yī)學(xué)生缺乏臨床前的醫(yī)患溝通知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)

醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練與培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的新要求。目前我局部西醫(yī)院校在本科教學(xué)階段已開(kāi)設(shè)有?醫(yī)患溝通學(xué)?課程，系統(tǒng)講解醫(yī)患溝通的詳細(xì)內(nèi)容、技巧及方法。然而，在中醫(yī)院校中開(kāi)設(shè)有?醫(yī)患溝通學(xué)?課程極少，我校目前也尚未開(kāi)設(shè)該門課程，只是有一局部學(xué)生參加有相關(guān)醫(yī)患關(guān)系的選修課。學(xué)校重視對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)，缺乏人文教育的培養(yǎng)。

〔二〕帶教老師在臨床教學(xué)過(guò)程中對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)缺乏足夠認(rèn)識(shí)

臨床醫(yī)學(xué)生按照醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一安排分配至各臨床科室，再由各臨床科室培訓(xùn)主管隨機(jī)分配至各帶教老師。各帶教老師在臨床上承當(dāng)著繁重的臨床工作：值班、查房、門診、手術(shù)等，往往是利用臨床查房的時(shí)間對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)的講解，根本技能的常規(guī)操作，側(cè)重于臨床思維和專業(yè)技能的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生們查完后主要是進(jìn)展醫(yī)囑的處理和病歷的書寫，導(dǎo)致臨床帶教老師容易無(wú)視對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通等人文素質(zhì)的教學(xué)培養(yǎng)。

〔三〕臨床醫(yī)學(xué)生缺乏有效溝通技巧和方法

通過(guò)對(duì)多中心調(diào)查研究說(shuō)明，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床中在溝通技巧、才能、方法等方面存在嚴(yán)重的缺乏[5-9]。醫(yī)學(xué)生們?cè)诮佑|臨床之前，主要是在校園內(nèi)生活，大局部時(shí)間是同學(xué)之間的交往。校園內(nèi)的生活相比照較單純，同學(xué)之間的交往也比擬友好，沒(méi)有太多太大的矛盾和沖突。一旦進(jìn)入臨床之后，面對(duì)的是一個(gè)個(gè)復(fù)雜的社會(huì)人，復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境，各種關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，從而在與患者及其家屬進(jìn)展臨床溝通時(shí)表現(xiàn)出自信心缺乏，比方害怕拘謹(jǐn)、緊張焦慮等。大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生在病情告知、知情同意、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、本卷須知以及患者的心理狀態(tài)等方面缺乏有效的溝通。

三案例式教學(xué)在腎病科臨床教學(xué)中的運(yùn)用

案例教學(xué)法(Case-BasedLearning，CBL)是臨床教學(xué)改革的一個(gè)重要組成局部，其根本思想是以病案為根底，以學(xué)生為主體，是一種研究性的學(xué)習(xí)形式，注重學(xué)習(xí)才能、溝通應(yīng)變才能及綜合才能的培養(yǎng)[10-12]。在臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)典型病例，建立典型案例資料庫(kù)，在臨床教學(xué)查房后集中時(shí)間，針對(duì)于某一知識(shí)點(diǎn)、某一臨床現(xiàn)象，利用典型病例激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使醫(yī)學(xué)生開(kāi)動(dòng)腦筋，積極考慮，縮小理論與臨床的差距，拓寬醫(yī)學(xué)生視野，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的參與意識(shí)，有利于啟迪醫(yī)學(xué)生臨床思維，進(jìn)步臨床處理才能，增強(qiáng)和患者交流溝通的自信心和才能，進(jìn)步醫(yī)患溝通技能。

通過(guò)案例醫(yī)學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，臨床帶教老師引導(dǎo)他們利用所學(xué)知識(shí)分析問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的理論根據(jù)，得出解決問(wèn)題的方案。在群體討論中醫(yī)學(xué)生不斷自我修正和進(jìn)步對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。臨床帶教預(yù)設(shè)的問(wèn)題大多是針對(duì)臨床教學(xué)的重點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生在討論時(shí)不僅僅局限于病例，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的查閱和討論，對(duì)疾病有更深化和全面的認(rèn)識(shí)。對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，自己能像真正的臨床醫(yī)生那樣對(duì)真實(shí)案例分析，提出診斷和治療方案，無(wú)疑有宏大的吸引力。討論的形式營(yíng)造了相對(duì)輕松的氣氛，調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性，使其參與其中，表達(dá)觀點(diǎn)。案例教學(xué)前對(duì)臨床帶教預(yù)設(shè)問(wèn)題的查閱也加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的自學(xué)才能和文獻(xiàn)檢索才能。

腎內(nèi)科的疾病發(fā)病機(jī)制抽象，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高；腎臟病的臨床表現(xiàn)常涉及多個(gè)系統(tǒng)，全身性疾病也可以累及腎臟，?？菩詮?qiáng)，醫(yī)學(xué)生難以掌握，在臨床中常常感到課堂教授的理倫和臨床實(shí)際難以聯(lián)絡(luò)。案例教學(xué)法通過(guò)典型案例來(lái)詳細(xì)詮釋理論授課的知識(shí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的興趣，貼近臨床實(shí)際。CBL教學(xué)病例的認(rèn)真選擇，是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，案例的選擇必須以真實(shí)性為第一要素，不能按照書本的"典型教條";而進(jìn)展修改，要實(shí)事求是。其次，案例要有典型性和代表性，能充分說(shuō)明臨床某一個(gè)疾病或某一項(xiàng)診查或某一項(xiàng)操作治療，易給學(xué)生留下深化的印象，根據(jù)病案提出的問(wèn)題要能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，結(jié)合以往在課堂教學(xué)中的根本知識(shí)點(diǎn)，使其主動(dòng)參與分析討論并進(jìn)展考慮。最后，用來(lái)進(jìn)展CBL教學(xué)的病例難易要適中，注意病例資料的完好性和可操作性，與診斷有關(guān)的病史、實(shí)驗(yàn)室資料要盡量詳細(xì)，還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的手段，不斷豐富和完善病例，與目前相關(guān)最新的研究進(jìn)展保持一致。例如在講到慢性腎衰竭電解質(zhì)紊亂時(shí)，就列舉了如下典型案例：賀xx，男，50歲，規(guī)律血液透析2年余，胸悶乏力1天入院，入院急查血尿素氮45.6mmol/L，血肌酐1650.3umol/L，血鉀8.74mmol/L，急查心電圖示：T波高尖；追問(wèn)病史，患者2年前因尿毒癥行左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)并每周3次規(guī)律血液透析，已無(wú)尿，此次因家事自行停頓血液透析1周。遂下病危，并立即給予床旁血液透析濾過(guò)8小時(shí)，復(fù)查血尿素氮24.42mmol/L，血肌酐956umol/L，血鉀6.33mmol/L，囑其明日再行規(guī)律血液透析治療，病情穩(wěn)定。由此再詳細(xì)講解慢性腎衰竭高鉀血癥的病因，臨床表現(xiàn)，處理原那么，給醫(yī)學(xué)生留下了極深的印象。在講到腎病綜合征時(shí)，列舉了這樣一個(gè)案例：胡xx，男，42歲，因雙下肢水腫半月入院，入院查尿常規(guī)示尿蛋白3+，24h尿蛋白定量4.6g，血漿白蛋白25g/L,血漿總蛋白25g/L,腎穿刺示膜性腎?、笃?，予強(qiáng)的松配合他克莫司膠囊治療，由此再詳細(xì)講解了腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理生理過(guò)程、臨床特點(diǎn)及腎穿刺的重要意義、免疫抑制劑的治療及最新研究進(jìn)展，使的醫(yī)學(xué)生們對(duì)腎病綜合征有了深化的印象，在要求醫(yī)學(xué)生單獨(dú)去與患者簽署腎穿刺知情同意書時(shí)，使其認(rèn)識(shí)到有創(chuàng)性操作時(shí)患者知情簽字的重要性及必要性，又加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生與患者的有效溝通。

四案例式教學(xué)對(duì)醫(yī)患溝通才能的進(jìn)步

溝通是一門藝術(shù)，醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和掌握的藝術(shù)和技能。醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技巧，在與慢性腎臟病患者的溝通中具有重要的意義。醫(yī)學(xué)生要不斷進(jìn)步自身全面素質(zhì)，學(xué)習(xí)溝通的藝術(shù)，掌握溝通技巧，努力為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、平安、自信、融洽的環(huán)境。良好的醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)學(xué)目的的需要、醫(yī)學(xué)診斷的需要、臨床治療的需要，而且是醫(yī)學(xué)開(kāi)展的需要、醫(yī)學(xué)人文的需要，更是防止不必要矛盾和減少醫(yī)患糾紛的需要。良好的醫(yī)患溝通可以進(jìn)步慢性腎臟病的診治率，促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)，可以及時(shí)化解醫(yī)患之間的矛盾和誤解，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)患溝通不僅包括與疾病診斷治療直接相關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方思想、情感、愿望等各方面的交流[13-15]，是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成局部。隨著社會(huì)的開(kāi)展，人們認(rèn)識(shí)程度的不斷進(jìn)步，對(duì)自身維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在臨床中醫(yī)患溝通的才能越來(lái)越重要，這對(duì)臨床帶教老師及臨床醫(yī)學(xué)生都提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在腎病科的臨床教學(xué)中，很多學(xué)者充分運(yùn)用案例式教學(xué)法進(jìn)步醫(yī)學(xué)生的臨床理論才能和醫(yī)患溝通才能成果顯著。潘陽(yáng)彬等[16]在制作典型、合格、完好而全面的腎臟病臨床案例庫(kù)的根底上，使用案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組進(jìn)展教學(xué)，并使用同一試卷及調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)展考評(píng)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明案例教學(xué)法可以在臨床教學(xué)中推廣使用。廖秋菊等[17]經(jīng)過(guò)情景模擬教學(xué)與案例教學(xué)相結(jié)合的方法對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)觀察組住院醫(yī)師的LCSAS評(píng)分較對(duì)照組明顯升高溝通才能大有改善，應(yīng)對(duì)患者及家屬的咨詢及告知病情方面應(yīng)對(duì)自如，且更加注重和患者及家屬的感受，增加人文關(guān)心，進(jìn)步醫(yī)患溝通中的敏感性，可以全面進(jìn)步醫(yī)患溝通程度。結(jié)合慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)及患者的心理特點(diǎn)，利用典型案例來(lái)不斷進(jìn)步醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的才能。慢性腎臟病是一個(gè)"隱匿性殺手";，在早期的病癥往往缺乏，即使有臨床病癥其表現(xiàn)也很細(xì)微，很多患者往往是在體檢時(shí)或因?yàn)槠渌膊【驮\時(shí)才發(fā)現(xiàn)。但慢性腎臟病會(huì)緩慢進(jìn)展性進(jìn)展，其最終就可能會(huì)進(jìn)展至終末期腎病尿毒癥期，就就需要我們醫(yī)學(xué)生掌握慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，與患者及其家屬溝通交流時(shí)要詳細(xì)介紹疾病的特點(diǎn)，介紹疾病發(fā)生、開(kāi)展、演變的全過(guò)程，讓患者知道定期體檢及復(fù)查，注意飲食及生活方式調(diào)理，長(zhǎng)期治療、隨訪的重要性，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療。對(duì)于臨床有些患者需要使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物等免疫抑制劑來(lái)控制病情，既要給患者反復(fù)交代這些藥物使用的必要性和重要性，同時(shí)把這些藥物的副作用也需要和患者及家屬充分及時(shí)的溝通，簽署特殊藥物治療知情同意書。在使用這些免疫抑制劑治療的過(guò)程中要加強(qiáng)和患者的隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題，盡量減少和防止這些副作用的發(fā)生。同時(shí)又不能一味強(qiáng)調(diào)這些免疫抑制劑的副作用和治療風(fēng)險(xiǎn)，增加患者心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者不配合治療。長(zhǎng)期以來(lái)，一些尿毒癥患者由于認(rèn)識(shí)上的偏向，思想觀念上的保守陳舊，或由于經(jīng)濟(jì)上的原因，回絕承受血透、腹透等腎臟替代治療，這時(shí)就要求我們臨床醫(yī)學(xué)生在和患者溝通時(shí)要注意溝通方面的技巧，可以換位考慮，充分聽(tīng)取患者的心聲，耐心而細(xì)致地給患者介紹腎臟替代治療的意義和重要性，分析利弊，進(jìn)展腎臟替代治療中出現(xiàn)的意外情況、處理措施、正常反響、不利因素都要詳細(xì)告知，獲得患者的支持和配合。其次要加強(qiáng)與患者家屬的交流，很多情況下家屬對(duì)治療的態(tài)度直接影響到患者對(duì)治療的態(tài)度，家屬的理解和支持能幫助患者更好的承受治療，選擇患者信任度高的家屬，與其詳細(xì)分析病情，制訂合理的治療方案，先獲得其家屬的理解和支持，再由其家屬和患者溝通往往能獲得事半功倍的效果。

總之，在臨床教學(xué)中，不僅要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床理論才能，還要著力培養(yǎng)其與患者的溝通交流才能，從而進(jìn)步臨床教學(xué)效果。在腎病科臨床教學(xué)中恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用案例式教學(xué)能更好的幫助臨床醫(yī)學(xué)生掌握溝通技巧，進(jìn)步溝通才能，增強(qiáng)臨床處理問(wèn)題和解決問(wèn)題的才能。

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