心房纖顫的相關(guān)研究現(xiàn)狀南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科程勇心房纖顫（房顫）是臨床上最為常見的心律失常之一，隨著人口的老齡化以及臨床危險(xiǎn)因素的增加，房顫的發(fā)病率和流行性正在迅速增加。中國心房顫動(dòng)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示中國房顫總患病率0.77％，并隨年齡的增長而增加；男性較女性更常見。心房顫動(dòng)的特點(diǎn)是心房的規(guī)則有序的電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)，有較高的致殘率和致死率。房顫的發(fā)生機(jī)制不清，目前研究顯示多種因素均可導(dǎo)致房顫發(fā)生，而重構(gòu)是其重要的發(fā)生機(jī)制之一，包括電重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)、收縮重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。電重構(gòu)是房顫發(fā)生發(fā)展的電生理基礎(chǔ)，在房顫發(fā)生幾個(gè)小時(shí)后即出現(xiàn)，具有可逆性。隨著房顫持續(xù)時(shí)間延長，復(fù)律難度加大。電重構(gòu)的基本機(jī)制是離子通道改變，后者引起動(dòng)作電位時(shí)程(APD)和有效不應(yīng)期(ERP)縮短、傳導(dǎo)速度減慢、ERP頻率適應(yīng)性降低，空間不均一性增高和房內(nèi)折返波長縮短，使得房顫更容易導(dǎo)致房顫，即房顫致房顫。鈣通道和鉀通道均參與電重構(gòu)的生理機(jī)制長期持續(xù)性房顫使心房自主神經(jīng)相關(guān)的纖維、神經(jīng)節(jié)、受體等空間分布及神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，空間不均一性增加，出現(xiàn)神經(jīng)重構(gòu)，使房顫易于誘發(fā)。房顫時(shí)，心房紊亂節(jié)律使心房不完全收縮，收縮力較竇性心律(竇律)下降75％，導(dǎo)致心房收縮功能障礙的機(jī)制可能有：鈣調(diào)節(jié)改變、最大收縮力和鈣敏感性下降。房顫的長期維持還需要心房結(jié)構(gòu)變化，患者房顫持續(xù)時(shí)間越長，結(jié)構(gòu)重構(gòu)越明顯。持續(xù)性房顫所致的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)往往是不可逆的。2.心房纖顫的藥物治療2.2控制節(jié)律房顫患者在心室率有效控制后仍有某些癥狀（如心悸、乏力）時(shí)，應(yīng)考慮節(jié)律控制。因?yàn)楣?jié)律控制不僅可以減輕癥狀，改善心功能，減少栓塞發(fā)生，而且還能降低死亡率。普羅帕酮是運(yùn)用較多的轉(zhuǎn)復(fù)無器質(zhì)性病變（如心力衰竭和心肌梗死）房顫的Ic類抗心律失常藥物（AAD）。該藥可延長心房肌有效不應(yīng)期，減慢心房旁路傳導(dǎo)。曾有學(xué)者認(rèn)為，為了避免用增加器質(zhì)性心臟病房顫的病死率，應(yīng)避免普羅帕酮；而最近研究證實(shí)靜脈注射普羅帕酮可作為治療器質(zhì)性心臟病新發(fā)房顫的首選，效果優(yōu)于Ⅲ類藥物，而且普羅帕酮的節(jié)律控制率要高于索他洛爾和對(duì)照組。以胺碘酮為代表原Ⅲ類AAD，其負(fù)性肌力、致心律失常作用極小，主要抑制K通道，延長心房有效不應(yīng)期，利于消除折返，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，可作為器質(zhì)性心臟病并發(fā)房顫時(shí)有效的節(jié)律控制藥物，且能夠較好的控制運(yùn)動(dòng)與休息時(shí)的心室率。2.3房顫的抗凝治療無論采取那種策略治療房顫，抗凝是必不可少的。華法林是臨床上使用最為廣泛的抗凝劑。由于華法林作用受很多因素的影響，存在治療/安全窗口窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高、需頻繁監(jiān)測(cè)等缺點(diǎn)，近年國外一些新型的口服直接凝血酶抑制劑相繼問世，如希美加群等具有較好的安全性和耐受性，起效迅速，口服劑量恒定、出血并發(fā)癥少、無需監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，并且抗凝效果不差于華法林。聯(lián)合抗血小板治療能夠預(yù)防血栓形成，但非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞的臨床試驗(yàn)表明，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或阿司匹林合用小劑量(3～5)mg的華法令效果個(gè)體差別較大，有時(shí)也無滿意的抗凝效果。均不如INR監(jiān)測(cè)下（INR為2～3）的標(biāo)準(zhǔn)華法林抗凝治療。3.1迷宮手術(shù)Cox等于1987年設(shè)計(jì)了一種能阻斷在心房內(nèi)發(fā)生的所有巨折返環(huán)從而消除房顫的手術(shù)方法，稱為迷宮手術(shù)。迷宮手術(shù)經(jīng)歷了由(I～Ⅲ)型的不斷改良，其基本原理是造成一條能使竇房結(jié)的沖動(dòng)(興奮波)到達(dá)房室結(jié)的通路以驅(qū)動(dòng)心室，還必須提供給這條主要通路的多個(gè)盲徑以使電沖動(dòng)能興奮所有心肌。每條分割線均需發(fā)揮阻斷周圍心肌組織可能發(fā)生的潛在折返。因此每條切口必須做到精細(xì)的定位，以避免心肌組織出現(xiàn)微折返，同時(shí)亦保留房室同步和術(shù)后心房傳輸功能。但迷宮術(shù)復(fù)雜、需開胸、手術(shù)時(shí)問長、術(shù)后并發(fā)癥多，目前還難以推廣。3.2微創(chuàng)外科消融技術(shù)對(duì)于單純房顫的外科治療，微創(chuàng)是趨勢(shì)，采用肋間小切口，無需體外循環(huán)，在心臟不停跳狀態(tài)下進(jìn)行。主要包括雙側(cè)肺靜脈廣泛隔離、左房線性消融、心外膜部分去神經(jīng)化以及左心耳切除等。2005年wolf等首先在電視胸腔鏡下使用雙極射頻消融鉗成功治療了房顫，所有患者均在手術(shù)室內(nèi)拔管，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。目前，包含肺靜脈隔離、雙房消融、三尖瓣峽部消融和左心耳封閉等步驟的外科微創(chuàng)消融手術(shù)，長期隨訪成功率已經(jīng)>90％。3.3導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融技術(shù)最初模仿外科迷宮手術(shù)在心房內(nèi)膜形成多條消融線，但限于技術(shù)和器材等原因，手術(shù)時(shí)間長，操作困難，成功率僅30％～50％，且并發(fā)癥較多。隨后心電生理研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈或其開口附近的電位常誘發(fā)房顫，并證明對(duì)這些病灶進(jìn)行射頻消融可以終止房顫，這又讓人們看到了房顫導(dǎo)管消融治療的希望。3.3.1節(jié)段性肺靜脈口消融術(shù)(SOCA)此術(shù)式在肺靜脈標(biāo)測(cè)引導(dǎo)下，對(duì)左心房與肺靜脈連接的肌束即優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路進(jìn)行消融，切斷肺靜脈和左房間的電連接，因此不必進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融和在肺靜脈內(nèi)進(jìn)行點(diǎn)消融，從而避免肺靜脈狹窄。消融終點(diǎn)是肺靜脈電位(PVP)完全消失，處于電靜止?fàn)顟B(tài)；或肺靜脈內(nèi)雖有電活動(dòng)，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動(dòng)無關(guān)，自發(fā)的肺靜脈起源的房性早搏消失且不能誘發(fā)。SOCA術(shù)式對(duì)陣發(fā)性房顫的效果較好，但對(duì)慢性房顫成功率僅為20％～60％。這是由于慢性房顫持續(xù)存在最關(guān)鍵的是維持多發(fā)折返子波運(yùn)行的心房組織，而不僅僅是肺靜脈。3.3.2環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)(CPVA)CPVA也稱解剖指導(dǎo)下的左房線性消融或左房基質(zhì)改良術(shù)，是針對(duì)房顫基質(zhì)的線性消融，不但成功率高且很少造成肺靜脈狹窄。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用使房顫消融的部位從肺靜脈口轉(zhuǎn)移到口外的心房組織，從陣發(fā)性或孤立性房顫擴(kuò)展到持續(xù)性和永久性房顫，并使手術(shù)時(shí)間和接受放射線照射時(shí)間大為縮短。常用的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(carto)。carto系統(tǒng)的定位板由排列成三角形的三個(gè)體外低磁場(chǎng)發(fā)生器組成，大頭消融導(dǎo)管頂端有磁場(chǎng)傳感器，進(jìn)人心腔后計(jì)算機(jī)處理器可計(jì)算出其在三維磁場(chǎng)中的位置，同時(shí)還可記錄到局部的電學(xué)特性。3.3.3心房復(fù)雜碎裂電位(CFAE)消融房顫發(fā)作時(shí)在心內(nèi)膜記錄到復(fù)雜碎裂心房電活動(dòng)的部位常常是心房內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，推測(cè)可能是形成房顫多波折返的重要支點(diǎn)部位。CFAE定義為：心房電位呈兩個(gè)或兩個(gè)以上曲折的碎裂波；及/或基線在10s內(nèi)持續(xù)曲折；或10s內(nèi)平均周長≤120ms。CFAE常出現(xiàn)于心房固定區(qū)域，慢性房顫較之陣發(fā)性房顫CFAE區(qū)域更多，并且以肺靜脈開口附近為最多，其次為房間隔，提示房間隔可能也是房顫維持的重要部位。CFAE消融為慢性房顫的治愈提供了新的思路和出路，與CPVA一并被接受為慢性房顫消融的聯(lián)合基本術(shù)式。3.3.4神經(jīng)節(jié)叢消融最初在行CPVA治療房顫的患者中，在某些部位的消融操作時(shí)出現(xiàn)血壓降低、心率減慢等迷走反應(yīng)，在這些部位繼續(xù)消融直至迷走反應(yīng)消失，可以提高房顫消融成功率。迷走神經(jīng)節(jié)消融治療對(duì)于左心房基質(zhì)改良術(shù)的結(jié)果有一定的影響，接受左心房基質(zhì)改良術(shù)的患者如果同時(shí)接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率將顯著降低。3.4經(jīng)導(dǎo)管左心耳封閉房顫常引起卒中，危害嚴(yán)重。而90％的栓子來源于左心耳，PLAAT0和WATCHMAN系統(tǒng)已經(jīng)分別被用來經(jīng)導(dǎo)管封閉左心耳。在食道超聲的監(jiān)測(cè)下，將聚氯乙烯覆蓋的鎳鈦合金裝置植入左心耳，98％的患者左心耳被成功封閉，使得心源性栓塞的概率大大降低，術(shù)后僅需短期抗凝治療。雖然患者仍為房顫，但已無需長期抗凝治療，從而避免了出血等并發(fā)癥，為房顫患者帶來了更多的治療選擇。3.5起搏與埋藏式除顫器 心房起搏能預(yù)防心動(dòng)過緩誘發(fā)的復(fù)極離散度增加，抑制房性早搏，預(yù)防逆向室房傳導(dǎo)從而預(yù)防房顫。許多起搏器也可以通過快速心房起搏來終止房顫發(fā)作。但尚無足夠證據(jù)證明在無植入起搏器傳統(tǒng)指征的房顫患者應(yīng)用心房起搏有效。目前，單純?yōu)轭A(yù)防房顫而進(jìn)行永久性起搏還沒有廣泛應(yīng)用。在藥物治療無效的快心室率房顫患者，房室結(jié)消融后永久性起搏能有效控制心室率、降低死亡率、減輕癥狀和提高生活質(zhì)量。而相對(duì)于傳統(tǒng)的右室心尖起搏，旁希氏束起搏可行安全，長期隨訪證實(shí)，患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更佳。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者有著較高的房顫發(fā)生率(20％～40％)，預(yù)防性短期心外膜雙房起搏被證實(shí)能預(yù)防術(shù)后房顫。4.展望隨著對(duì)心房顫動(dòng)機(jī)制的不斷深入的研究，我們對(duì)于房顫的認(rèn)識(shí)會(huì)更加透徹，對(duì)于房顫的治療也會(huì)有更多的選擇。介入治療和外科手術(shù)屬針對(duì)其發(fā)病機(jī)制的治療方法，但它們或者手術(shù)創(chuàng)傷大，或者仍有一定的不成功率和較高的