要點一眾專家二點注意三條概念四十八小時五大病種六級運動處方要點一眾專家1一眾專家主編參編一眾專家主編參編2二點注意之一：臥床并發(fā)癥（1）ICU患者常伴有多器官功能障礙，大多處于臥床制動狀態(tài)，在完全臥床情況下肌力每周降低10％～15％，臥床3～5周肌力降低50％，肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。（2）患者肢體和關(guān)節(jié)長期制動，或肢體放置位置不當(dāng)會使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮；（3）骨質(zhì)缺乏、肌腱牽拉和重力負荷，加之內(nèi)分泌和代謝的變化，使鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；（4）長期非經(jīng)口喂養(yǎng)致味覺減退、食欲下降、咀嚼肌無力，吸收變差、腸黏膜及腺體萎縮致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂；（5）長期鎮(zhèn)靜和制動可致咳痰能力、肺活量、潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降；（6）體位性低血壓、心功能減退、每分輸出量減少和靜息時心率增加；（7）長期臥床易致深靜脈血栓，糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。

這些改變均對預(yù)后不利，康復(fù)治療的及早干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善功能預(yù)后。二點注意之一：臥床并發(fā)癥（1）ICU患者常伴有多器官功能障3二點注意之二：需停止康復(fù)的指征（1）平均動脈壓（MAP）＜65mmHg或＞120mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50次/min或＞140次/min；（3）出現(xiàn)新的心律失?；蛐栌萌ゼ啄I上腺素維持血壓，劑量＞1μg/kg·min；（4）吸入氧濃度（FiO2）為60.0％，伴隨PaO2＜70mmHg；（5）呼氣末正壓（PEEP）＞8cmH2O；（6）脈博血氧飽合度（SpO2）下降10％戓＜85％；（7）呼吸頻率＞35次/min；（8）體溫＞38℃；（9）在運動及物理治療后病情惡化，出現(xiàn)新的膿毒血癥，患者再次昏迷，消化道出血，新出現(xiàn)胸痛等。上述情況發(fā)生應(yīng)在第2天重新評估。二點注意之二：需停止康復(fù)的指征（1）平均動脈壓（MAP）＜64三條概念之一：多學(xué)科團隊MDT重癥患者的康復(fù)治療應(yīng)在有關(guān)臨床?？平M織多學(xué)科團隊（MDT）參與制定康復(fù)計劃，并由醫(yī)師、治療師和護士等協(xié)同下進行。三條概念之一：多學(xué)科團隊MDT重癥患者的康復(fù)治療5三條概念之二：高級護理單元HDU為促進危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在ICU和普通病房之間提供中級護理或高級護理單元（highdependencyunits，HDU）HDU可促進高危手術(shù)患者快速恢復(fù)，減輕ICU的工作量HDU的建立縮短了患者在ICU的停留時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也能很大程度地減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，保證更好的功能恢復(fù)水平HDU在硬件設(shè)施上，更強調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，這對醫(yī)師、治療師和護士有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)三條概念之二：高級護理單元HDU為促進危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在6三條概念之三：完整的治療鏈我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康復(fù)為主的HDU，即ICU－HDU－普通病房形成一個完整的治療鏈，更有力地促進重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展。三條概念之三：完整的治療鏈我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康7四十八小時有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護士組成的MDT對ICU患者早期（48～72h）采用積極的運動和物理康復(fù)治療不會增加患者的病死率，遠期生存質(zhì)量明顯提高。對入住ICU時間≥48h

的患者，早期運動方案應(yīng)根據(jù)患者意識是否清醒及運動反應(yīng)情況分級進行管理。重型顱腦損傷48h后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用；腦損傷患者入院后48h內(nèi)需進行意識評估，推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進行評估。呼吸機使用時間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機使用越長血供越少，機械通氣

12～48h即可導(dǎo)致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙。建議嚴重腦損傷后在入ICU

48h后即開始康復(fù)治療。四十八小時有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師8五大病種顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療呼吸衰竭患者早期康復(fù)冶療心力衰竭患者早期康復(fù)治療高位脊髓損傷早期康復(fù)治療ICU獲得性肌無力（ICU－AW）早期康復(fù)治療五大病種顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療9五大病種之一：顱腦外傷1.高壓氧治療2.推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進行評估。3.持續(xù)昏迷的患者建議由MDT進行評估，以預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、營養(yǎng)不良等。4.意識恢復(fù)的患者，需進行以下綜合評估：運動功能、延髓功能、感覺、認知、言語、腸道與膀胱、情緒和心理等5.急性期訓(xùn)練重點：①使用各種設(shè)備進行體位變換及關(guān)節(jié)的被動活動②采取多模式的感覺運動刺激五大病種之一：顱腦外傷1.高壓氧治療10五大病種之二：呼吸衰竭1.具備以下條件即可進行康復(fù)治療：（1）對刺激有反應(yīng)；（2）FiO2≤60％，PEEP≤8cmH2O和（或）患者準(zhǔn)備撤機；（3）無體位性低血壓或無需泵入血管活性藥物。2.康復(fù)治療前要常規(guī)B超篩查患者是否存在深靜脈血栓。3.肺康復(fù)治療內(nèi)容包括運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練及營養(yǎng)支持、心理治療等。4.超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈肌厚度在機械通氣情況下每天下降6％，膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙是呼吸機撤機的最大障礙。5.ABCDE集束化管理：A指喚醒（awakening），B指自主呼吸試驗（breathing），C指協(xié)作（coordinatedef－fort），D指譫妄的評估（deliriummonitoring/manage－ment），E指重癥患者早期活動（earlyexercise/mobility）。五大病種之二：呼吸衰竭1.具備以下條件即可進行康復(fù)治療：（111五大病種之三：心力衰竭1.運動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心2.首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運動的安全性進行評估，然后由康復(fù)醫(yī)師制訂運動處方3.10種運動試驗禁忌癥和6種運動訓(xùn)練禁忌癥4.三大階段性康復(fù)訓(xùn)練：①第一階段為主動助力訓(xùn)練階段②第二階段為有氧運動階段③第三階段為大肌群參與訓(xùn)練。5.抗阻運動可作為有氧運動的有效補充。6.推薦心力衰竭患者早期康復(fù)治療應(yīng)采用階段性康復(fù)訓(xùn)練。五大病種之三：心力衰竭1.運動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心12五大病種之四：高位脊髓損傷1.患者入ICU24h后即評估患者生理功能，如生命體征穩(wěn)定就應(yīng)實施早期康復(fù)治療。2.臨床推薦脊髓損傷早期行高壓氧治療。3.早期康復(fù)治療應(yīng)包括：①呼吸肌肉訓(xùn)練（RMT）②膀胱功能訓(xùn)練-應(yīng)加強定時夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練③排便功能障礙訓(xùn)練④翻身訓(xùn)練⑤良姿位的擺放⑥肌力增強及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練五大病種之四：高位脊髓損傷1.患者入ICU24h后即評估13五大病種之五：ICU-AW1.通常運用徒手肌力測試（manualmuscletesting,MMT）以及神經(jīng)電生理的方法進行綜合診斷。2.肌肉組織活檢是診斷ICU－AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.對于意識清醒并且有一定肌力的患者建議采用主動的活動度訓(xùn)練方法4.采取手法治療的方式進行小關(guān)節(jié)松動治療，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮5.對于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者建議每日喚醒，根據(jù)病情開展被動鍛煉，有助于降低ICU－AW的發(fā)生率。6.對于處于意識障礙患者，建議由康復(fù)治療師每日對患者四肢進行被動關(guān)節(jié)活動，積極維持患者活動度。7.其他訓(xùn)練方法：肌肉功能、肢體功能、呼吸功能、物理因子治療等五大病種之五：ICU-AW1.通常運用徒手肌力測試（manu14六級運動方案無意識、生命體征不穩(wěn)定患者的早期運動方案適宜0級運動方式，翻身1次/2h。意識清醒患者的早期運動方案適宜一、二、三、四、五級運動方式。一、二級運動方式除翻身外，應(yīng)保持患者關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉萎縮，擺放良肢位，要求患者維持坐姿至少20min，3次/d。當(dāng)患者的上臂能夠抵抗重力運動時進入三級運動方式。三級運動方式除按二級的運動方式外，要求患者坐于床沿，當(dāng)雙腿能夠抵抗重力運動時進入四級運動方式。四級運動方式除按三級的運動方式外，要求患者站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20min。五級運動方式應(yīng)逐漸達到主動下床行走。原則上氣管插管患者進行一、二級的運動，氣管切開患者進行三、四、五級的運動。六級運動方案無意識、生命體征不穩(wěn)定患者的早期運動方案適宜0級15要點一眾專家二點注意三條概念四十八小時五大病種六級運動處方要點一眾專家16一眾專家主編參編一眾專家主編參編17二點注意之一：臥床并發(fā)癥（1）ICU患者常伴有多器官功能障礙，大多處于臥床制動狀態(tài)，在完全臥床情況下肌力每周降低10％～15％，臥床3～5周肌力降低50％，肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。（2）患者肢體和關(guān)節(jié)長期制動，或肢體放置位置不當(dāng)會使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮；（3）骨質(zhì)缺乏、肌腱牽拉和重力負荷，加之內(nèi)分泌和代謝的變化，使鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；（4）長期非經(jīng)口喂養(yǎng)致味覺減退、食欲下降、咀嚼肌無力，吸收變差、腸黏膜及腺體萎縮致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂；（5）長期鎮(zhèn)靜和制動可致咳痰能力、肺活量、潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降；（6）體位性低血壓、心功能減退、每分輸出量減少和靜息時心率增加；（7）長期臥床易致深靜脈血栓，糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。

這些改變均對預(yù)后不利，康復(fù)治療的及早干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善功能預(yù)后。二點注意之一：臥床并發(fā)癥（1）ICU患者常伴有多器官功能障18二點注意之二：需停止康復(fù)的指征（1）平均動脈壓（MAP）＜65mmHg或＞120mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50次/min或＞140次/min；（3）出現(xiàn)新的心律失?；蛐栌萌ゼ啄I上腺素維持血壓，劑量＞1μg/kg·min；（4）吸入氧濃度（FiO2）為60.0％，伴隨PaO2＜70mmHg；（5）呼氣末正壓（PEEP）＞8cmH2O；（6）脈博血氧飽合度（SpO2）下降10％戓＜85％；（7）呼吸頻率＞35次/min；（8）體溫＞38℃；（9）在運動及物理治療后病情惡化，出現(xiàn)新的膿毒血癥，患者再次昏迷，消化道出血，新出現(xiàn)胸痛等。上述情況發(fā)生應(yīng)在第2天重新評估。二點注意之二：需停止康復(fù)的指征（1）平均動脈壓（MAP）＜619三條概念之一：多學(xué)科團隊MDT重癥患者的康復(fù)治療應(yīng)在有關(guān)臨床專科組織多學(xué)科團隊（MDT）參與制定康復(fù)計劃，并由醫(yī)師、治療師和護士等協(xié)同下進行。三條概念之一：多學(xué)科團隊MDT重癥患者的康復(fù)治療20三條概念之二：高級護理單元HDU為促進危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在ICU和普通病房之間提供中級護理或高級護理單元（highdependencyunits，HDU）HDU可促進高危手術(shù)患者快速恢復(fù)，減輕ICU的工作量HDU的建立縮短了患者在ICU的停留時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也能很大程度地減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，保證更好的功能恢復(fù)水平HDU在硬件設(shè)施上，更強調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，這對醫(yī)師、治療師和護士有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)三條概念之二：高級護理單元HDU為促進危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在21三條概念之三：完整的治療鏈我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康復(fù)為主的HDU，即ICU－HDU－普通病房形成一個完整的治療鏈，更有力地促進重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展。三條概念之三：完整的治療鏈我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康22四十八小時有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護士組成的MDT對ICU患者早期（48～72h）采用積極的運動和物理康復(fù)治療不會增加患者的病死率，遠期生存質(zhì)量明顯提高。對入住ICU時間≥48h

的患者，早期運動方案應(yīng)根據(jù)患者意識是否清醒及運動反應(yīng)情況分級進行管理。重型顱腦損傷48h后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用；腦損傷患者入院后48h內(nèi)需進行意識評估，推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進行評估。呼吸機使用時間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機使用越長血供越少，機械通氣

12～48h即可導(dǎo)致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙。建議嚴重腦損傷后在入ICU

48h后即開始康復(fù)治療。四十八小時有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師23五大病種顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療呼吸衰竭患者早期康復(fù)冶療心力衰竭患者早期康復(fù)治療高位脊髓損傷早期康復(fù)治療ICU獲得性肌無力（ICU－AW）早期康復(fù)治療五大病種顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療24五大病種之一：顱腦外傷1.高壓氧治療2.推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進行評估。3.持續(xù)昏迷的患者建議由MDT進行評估，以預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、營養(yǎng)不良等。4.意識恢復(fù)的患者，需進行以下綜合評估：運動功能、延髓功能、感覺、認知、言語、腸道與膀胱、情緒和心理等5.急性期訓(xùn)練重點：①使用各種設(shè)備進行體位變換及關(guān)節(jié)的被動活動②采取多模式的感覺運動刺激五大病種之一：顱腦外傷1.高壓氧治療25五大病種之二：呼吸衰竭1.具備以下條件即可進行康復(fù)治療：（1）對刺激有反應(yīng)；（2）FiO2≤60％，PEEP≤8cmH2O和（或）患者準(zhǔn)備撤機；（3）無體位性低血壓或無需泵入血管活性藥物。2.康復(fù)治療前要常規(guī)B超篩查患者是否存在深靜脈血栓。3.肺康復(fù)治療內(nèi)容包括運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練及營養(yǎng)支持、心理治療等。4.超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈肌厚度在機械通氣情況下每天下降6％，膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙是呼吸機撤機的最大障礙。5.ABCDE集束化管理：A指喚醒（awakening），B指自主呼吸試驗（breathing），C指協(xié)作（coordinatedef－fort），D指譫妄的評估（deliriummonitoring/manage－ment），E指重癥患者早期活動（earlyexercise/mobility）。五大病種之二：呼吸衰竭1.具備以下條件即可進行康復(fù)治療：（126五大病種之三：心力衰竭1.運動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心2.首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運動的安全性進行評估，然后由康復(fù)醫(yī)師制訂運動處方3.10種運動試驗禁忌癥和6種運動訓(xùn)練禁忌癥4.三大階段性康復(fù)訓(xùn)練：①第一階段為主動助力訓(xùn)練階段②第二階段為有氧運動階段③第三階段為大肌群參與訓(xùn)練。5.抗阻運動可作為有氧運動的有效補充。6.推薦心力衰竭患者早期康復(fù)治療應(yīng)采用階段性康復(fù)訓(xùn)練。五大病種之三：心力衰竭1.運動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心27五大病種之四：高位脊髓損傷1.患者入ICU24h后即評估患者生理功能，如生命體征穩(wěn)定就應(yīng)實施早期康復(fù)治療。2.臨床推薦脊髓損傷早期行高壓氧治療。3.早期康復(fù)治療應(yīng)包括：①呼吸肌肉訓(xùn)練（RMT）②膀胱功能訓(xùn)練-應(yīng)加強定時夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練③排便功能障礙訓(xùn)練