跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算問答口徑（第一期）一、關(guān)于登記備案1．異地就醫(yī)人員范圍如何確定？答：根據(jù)《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于限時將城鄉(xiāng)居民納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的緊急通知》（人社廳明電〔2017〕19號）及《河南省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理等有關(guān)工作的通知》（豫人社辦〔2017〕153號）明確要求限時完成兩個擴(kuò)展，既于2017年8月底前：一要將備案范圍擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）所有參保人員；二是擴(kuò)展到異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。2．備案時如何選擇就醫(yī)地區(qū)、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：根據(jù)豫人社辦〔2017〕153號規(guī)定，省轄市（參保地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份，備案時不要求參保人員選擇就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。參保人員到北京、天津、上海、重慶及海南和西藏就醫(yī)，直接備案到相應(yīng)省份即可，不用備案到地市或區(qū)縣。3．就醫(yī)地管理的職責(zé)如何界定？答：目前我省開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至二級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且各個地市均有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行就醫(yī)地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管，并按照《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知》（人社廳函〔2017〕124號）規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場核查率要不低于20%。對跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄權(quán)限對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。二、關(guān)于預(yù)付金4．預(yù)付金額度如何確定和調(diào)整？答：根據(jù)《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳關(guān)于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（豫人社〔2017〕62號）（以下簡稱河南省實(shí)施細(xì)則（試行））規(guī)定：預(yù)付金原則上按可支付上年三個月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，統(tǒng)籌使用，按年清算。預(yù)付金額度每年度調(diào)整一次，省社會保障局每年1月15日前，根據(jù)上一年度各省轄市、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付省外預(yù)付金，生成《河南省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)付金調(diào)整明細(xì)表》，出具《河南省___市（縣、市）/保險公司跨省異地就醫(yī)預(yù)付金上解通知書》，通過省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。具體公式：本年核定額度=上年參保地區(qū)發(fā)生的基金支付總額÷實(shí)際就醫(yī)月數(shù)×3×調(diào)整系數(shù)。2017年，預(yù)付金初始額度由省社會保障局根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)上年度省外異地就醫(yī)發(fā)生人次和費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民大病保險省外就醫(yī)費(fèi)用支出情況，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性提交。按《河南省實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，預(yù)付金發(fā)生紅色預(yù)警時（預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上），省社會保障局向各省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)下達(dá)《河南省___市（縣、市）/保險公司跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》。省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到省社會保障局下達(dá)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金緊急調(diào)增通知書4個工作日內(nèi)，提交同級財政部門。省轄市財政部門審核無誤后7個工作日內(nèi)，完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的上解。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接到省社會保障局下達(dá)的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金緊急調(diào)增通知書10個工作日內(nèi)完成緊急調(diào)整資金上解。5．對預(yù)付金和清算資金收付款時間有哪些要求？答：按照《河南省實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，預(yù)付金由省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到預(yù)付金上解通知書4個工作日內(nèi)提交同級財政部門，省轄市財政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后7個工作日內(nèi)付款；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)按規(guī)定付款。各省轄市、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)最遲應(yīng)于每年2月15日前完成預(yù)付金的上解工作。省社會保障局根據(jù)部級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用于每月20日前生成結(jié)算、清算明細(xì)，各省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢并于每月20日前確認(rèn)上述內(nèi)容。省社會保障局于每月25日前生成并在省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)發(fā)布收付款通知書，省轄市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到收付款通知書后于4個工作日內(nèi)提交同級財政部門，省轄市財政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的計劃審核無誤后7個工作日內(nèi)向省級財政部門劃撥資金；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)按規(guī)定付款。三、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算6．如何避免參保地計算的醫(yī)療保險待遇發(fā)生錯誤？答：參保地應(yīng)明確就醫(yī)地上傳的大類醫(yī)療費(fèi)用信息與本地待遇政策的對應(yīng)規(guī)則，保證人員類別、險種類型與待遇對應(yīng),在系統(tǒng)改造時仔細(xì)對應(yīng)就醫(yī)地的大類醫(yī)療費(fèi)用信息，正確計算異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的醫(yī)療保險待遇，避免發(fā)生錯誤。7．打印跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單應(yīng)注意哪些問題?答：跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單是就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、全國統(tǒng)一的結(jié)算單，即**省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單。結(jié)算單抬頭不是參保省，也不是就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是就醫(yī)省。圖例：參保人在廣東省人民醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算單名稱為《廣東省跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》。8．全額墊付后回參保地報銷是如何操作的？全額墊付的交易是否參與對賬和清算？答：異地就醫(yī)人員因各種原因不能在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，可以申請全額墊付。全額墊付由異地就醫(yī)人員在出院結(jié)算前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受申請后在系統(tǒng)中增加“全額墊付”標(biāo)志，隨即全額墊付標(biāo)志為“1”、基金支付金額為“0”的信息返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地就醫(yī)人員全額支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息反饋至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員回參保地手工報銷，應(yīng)由基金支付的部分按參保地規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)報銷。全額墊付的交易不參與跨省異地就醫(yī)對賬和清算。9．已撤銷的結(jié)算信息是否需要參與對賬和清算？答：已撤銷的結(jié)算信息與正常的結(jié)算信息都需要參與對賬和基金清算。國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已增加未對賬提醒功能，各統(tǒng)籌地區(qū)可以進(jìn)入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)查詢。10．操作中出現(xiàn)三方對賬不成功的提示，如何解決？答：國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)需要就醫(yī)省、部平臺、參保省三方對賬，當(dāng)發(fā)現(xiàn)三方對賬不成功，由就醫(yī)省省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（省社會保障局）發(fā)起問題申報，由部社保中心（業(yè)務(wù)問題）和部信息中心（系統(tǒng)問題）組織協(xié)查，72小時內(nèi)解決問題并反饋，各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)助省社會保障局申報并解決相關(guān)問題。四、關(guān)于費(fèi)用清算11．清算范圍是如何確定的？答：需要清算的費(fèi)用包括上月（自然月）和以前月份尚未清算的醫(yī)療費(fèi)用（含結(jié)算信息、反交易信息和審核扣款）。需要清算的醫(yī)療費(fèi)用需同時滿足以下條件：一是就醫(yī)地與跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已對賬確認(rèn)（含審核扣款）的費(fèi)用；二是必須是參保地、部平臺、就醫(yī)地三方對賬成功的費(fèi)用。12．清算時間是如何安排的？答：部平臺每月21日0:00生成預(yù)清算表，21日-25日之間各省應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)時選擇不通過，允許地方對本地已上傳有問題的清算記錄進(jìn)行撤銷。撤銷后國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)再次生成預(yù)清算表，確認(rèn)不通過并做撤銷處理的省份25日前要再次確認(rèn)，截至25日24:00還沒有確認(rèn)通過的視同已確認(rèn)，生成正式清算表，確認(rèn)后的數(shù)據(jù)不再修改。13．目前沒有規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的清算截止日期，如跨年才清算，數(shù)據(jù)有誤需退費(fèi)的，實(shí)際難以操作，如何解決？答：按《人力資源社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）及《河南省實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，上月結(jié)算的費(fèi)用應(yīng)在次月完成清算。因故未及時清算的，清算時間原則上不超過3個月，當(dāng)年的結(jié)算費(fèi)用次年1月25日前完成清算。14．審核扣款交易記錄是否參與對賬、清算？答：審核扣款交易記錄不對賬，但參與清算。五、關(guān)于社會保障卡15.異地安置退休人員因長期離開參保地，所持社會保障卡（簡稱社保卡）可能不符合跨省結(jié)算要求，有些省轄市雖然開通了快速制卡通道，但需要本人領(lǐng)卡，而參保人員多在省外，難以操作，怎么辦？答：絕大部分異地安置退休人員所持社?？缡⊥ㄓ貌淮嬖趩栴}。對已經(jīng)長期離開參保地的異地安置退休人員，可告知其持卡到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或電子政務(wù)中心社?？ǚ?wù)窗口進(jìn)行社?？z查，如跨省通用存在問題，可通過參保地12333或網(wǎng)上服務(wù)渠道申請快速補(bǔ)換卡，由代辦人代為申領(lǐng)，不一定需要持卡人本人領(lǐng)取。16．參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)前，如何判斷社?？芊裾Ｊ褂?？答：參保人要確定自己所持的是帶有銀聯(lián)標(biāo)志的二代社保卡。如果參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時，初次使用社?？稍谑?nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、社?？ń?jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等進(jìn)行密碼修改后便可直接使用。如果參保人在跨省異地就醫(yī)時，只需在備案時做社?？ǔ鍪z查后便可正常使用。17．雖然各地已經(jīng)測試了部里提供的外省社?？?，但實(shí)際環(huán)境中可能會出現(xiàn)部分社?？ú荒苡玫那闆r怎么辦？答：按照人社部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各省轄市已經(jīng)發(fā)行的社?？ń^大部分不存在問題。對于很小部分可能無法跨省使用的社?？?，人社部要求各地主動篩查并聯(lián)系參保人員換卡。同時，人社部已明確要求各地務(wù)必建立跨省出省檢查機(jī)制，省社會保障局窗口以及各地市（包含所管轄的縣區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口都要設(shè)置讀卡器并建立出省檢查機(jī)制。如出現(xiàn)社?？ú荒苁褂玫那闆r，請就醫(yī)地及時按照《跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）》（人社險中心函〔2017〕14號）的問題處理流程辦理。如屬卡信息未入持卡庫問題，人社部將協(xié)調(diào)參保省進(jìn)行卡信息入庫；如屬卡本身問題，人社部將協(xié)調(diào)參保省快速換卡并發(fā)就醫(yī)省。18．如何解決社保卡異地服務(wù)的問題？答：人社部已明確要求各地務(wù)必先行完成卡管系統(tǒng)與省持卡庫對接接口的技術(shù)改造工作，從而具備提供PIN修改、PIN重置、PIN解鎖等服務(wù)能力。此外，人社部已在草擬《關(guān)于開展社會保障卡跨省服務(wù)的通知》，對發(fā)卡地應(yīng)提供的掛失、快速發(fā)卡等遠(yuǎn)程服務(wù)，以及用卡地應(yīng)提供的社?？▎栴}診斷、密碼、掛失等就近服務(wù)，進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定及要求。對于異地補(bǔ)換卡，原則上可以通過委托代辦的方式實(shí)現(xiàn)。各省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和電子政務(wù)中心要嚴(yán)格落實(shí)人社部相關(guān)規(guī)定。六、關(guān)于國家系統(tǒng)功能19．如何解決對賬清算結(jié)果缺少反饋，存在漏對賬、漏清分?jǐn)?shù)據(jù)問題？答：已優(yōu)化。國家系統(tǒng)已增加隔月未對賬提示功能。20．國家平臺有時查詢或維護(hù)信息會遇到系統(tǒng)長時間無響應(yīng)的情況，有時會彈出一些未知的報錯窗口，如何解決？答：已優(yōu)化。國家平臺備案查詢慢、無響應(yīng)的問題已通過調(diào)整顯示方式修改。未知報錯，如屬會話session超時，可重新登陸解決；如屬界面查詢條件失效，點(diǎn)擊重置后解決。在低于IE9的低版本瀏覽器上，無法安裝報表打印控件，需使用IE11及更高版本的IE瀏覽器。對不需要打印報表的人員，也可以使用Chrome、Firefox瀏覽器。21．國家平臺部分業(yè)務(wù)報表無法導(dǎo)出，能否解決？答：報表是靜態(tài)數(shù)據(jù)，簽章后是不能修改的，清算表及收付單據(jù)支持PDF導(dǎo)出。預(yù)付金額度查詢等內(nèi)容是動態(tài)生成數(shù)據(jù)，不是靜態(tài)數(shù)，無法支持PDF文件導(dǎo)出。22．國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不穩(wěn)定，有時備案、結(jié)算需要反復(fù)操作好幾次才能成功，如何解決？答：人社部建立溝通機(jī)制，保證系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。如果是讀卡失敗，原因主要是各地的社?？ㄗx寫終端動態(tài)庫未按要求升級，會影響備案、入院、結(jié)算過程中的持社保卡就醫(yī)。如明確屬于系統(tǒng)問題導(dǎo)致操作不成功，如果多次重試后能成功的，證明系統(tǒng)功能可用、存在系統(tǒng)連接的可靠性問題。主要原因是部分地區(qū)采用集群方式與部里對接的，存在集群環(huán)境連接不穩(wěn)定，集群中的單臺服務(wù)連接頻繁斷開的情況。23.國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)如何使用的問題？答：廳電子政務(wù)中心已經(jīng)給各地市分配了國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)相關(guān)使用權(quán)限，并且把登錄賬號（見下表）和密碼（原始密碼：111111）通知到各地市，各地市登錄國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)后要及時修改并牢記密碼,國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)登錄地址：nrs.mohrss或8，使用手冊可以登錄后從知識庫下載。國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)登錄賬號七、關(guān)于網(wǎng)絡(luò)24．未測試省市平臺控制標(biāo)準(zhǔn)不一致，造成結(jié)算過程不順暢，各地系統(tǒng)版本更新會影響業(yè)務(wù)結(jié)算，如何解決？答：人社部信息中心已發(fā)布第二版測試標(biāo)準(zhǔn)，比第一版更嚴(yán)格，但由于不同廠商和產(chǎn)品間黑盒測試，無法根除；人社部社保中心已印發(fā)《關(guān)于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)測的通知》（人社險中心函〔2017〕124號），將繼續(xù)組織省市間實(shí)地測試工作，盡可能解決結(jié)算不順暢問題。地方有新系統(tǒng)上線的，要按照《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試工作的通知》（人社廳函〔2016〕474號）的要求重新聯(lián)調(diào)后再接入。25．在實(shí)際運(yùn)行中，各地上傳部平臺的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不規(guī)范，怎么辦？答：《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范和地方系統(tǒng)改造要點(diǎn)的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕161號）已經(jīng)給出了明確的數(shù)據(jù)規(guī)范，人社部平臺對數(shù)據(jù)的格式已做統(tǒng)一校驗(yàn)，邏輯需各地做好控制。各地仍有對照不一致的，在運(yùn)行中檢查解決。人社部兩中心已一起下發(fā)了兩期整改問題單，繼續(xù)加強(qiáng)對各地的指導(dǎo)。26．遇到網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行偶爾不暢怎么辦？在實(shí)地測試時發(fā)現(xiàn)，與部平臺的網(wǎng)絡(luò)連接偶爾出現(xiàn)不通或網(wǎng)速變慢的情況，造成結(jié)算不能進(jìn)行或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，總是需要公司查找原因。答：人社部已經(jīng)架設(shè)了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時運(yùn)行維護(hù)平臺、應(yīng)用系統(tǒng)的監(jiān)測平臺，監(jiān)控部省間連接狀態(tài)。在網(wǎng)絡(luò)層監(jiān)控的結(jié)果顯示，部省間網(wǎng)絡(luò)連通狀態(tài)較好，很少出現(xiàn)連接告警。出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)不通等問題，可以發(fā)截圖到部異地就醫(yī)微信群