支氣管哮喘

（bronchiaasthma，簡稱哮喘）

是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘

（bronchiaasthma，簡稱哮喘）1哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非2【流行病學】

全球約有3億患者，各國患病率1%-30%不等，我國的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率為1.6-36.7/10萬。我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一?！玖餍胁W】全球約有3億患者，各國患病率1%-30%3

哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，

1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略，并出版了一套名為《全球哮喘防治創(chuàng)議》——簡稱“創(chuàng)議”（GlobalInitiativeforAsthma-GINA）的系列叢書。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，4一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有關的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群發(fā)病與否受環(huán)境因素影響較大。環(huán)境因素包括變應原性因素，如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、油漆、食物、藥物等；和非變應原性因素如感染、氣候變化、運動、妊娠、吸煙、肥胖等。一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有5支氣管哮喘內(nèi)科學課件6支氣管哮喘內(nèi)科學課件7支氣管哮喘內(nèi)科學課件8支氣管哮喘內(nèi)科學課件9顯微鏡下的塵埃螨顯微鏡下的塵埃螨10二、發(fā)病機制1.氣道免疫－炎癥機制粒細胞反應：嗜中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞活化單核細胞巨噬細胞淋巴細胞哮喘非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學刺激)細胞激活免疫學刺激(抗原致敏后，變應原再次刺激)肥大細胞上皮細胞巨噬細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞炎癥反應呼吸道水腫細胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應性炎性介質細胞因子黏附分子氣道平滑肌細胞氣道上皮細胞(1)氣道炎癥形成機制二、發(fā)病機制1.氣道免疫－炎癥機制粒細胞反應：哮喘非免疫刺激11根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間

可分為:

●速發(fā)型哮喘反應（IAR）：立即發(fā)病，15-30min達高峰，2h后逐漸恢復正常。

●遲發(fā)型哮喘反應（LAR）：6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。

●雙相型哮喘反應（DAR）根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間

可分為:

●速發(fā)型哮喘反應（12支氣管哮喘內(nèi)科學課件13（2）氣道高反應性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變應原、理化因素、運動、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)。出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通過支氣管激發(fā)試驗來量化和評估，有癥狀的哮喘者幾乎都存在AHR。目前普遍認為氣道慢性炎癥是導致AHR的重要機制之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。無癥狀的氣道高反應性者出現(xiàn)典型哮喘癥狀的風險明顯增加。（2）氣道高反應性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變14是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復發(fā)作、長期沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復的氣道上皮損傷/修復有關。除了炎癥細胞參與氣道重構外，TGF-β、血管內(nèi)皮生長因子、白三烯、基質金屬蛋白酶-9、解聚素-金屬蛋白酶-33等多種炎癥介質也參與了氣道重構的形成。（3）氣道重構是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大152.神經(jīng)機制

支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素神經(jīng)的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質如血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收縮支氣管平滑肌的介質如P物質、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質、降鈣素基因相關肽、神經(jīng)激肽A等導致血管擴張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。

2.神經(jīng)機制支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎16有關哮喘發(fā)作機制總結于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道重構氣道高反應性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道重構氣道高反應性支氣管哮喘有關哮喘發(fā)作機制總結于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因17[病理]

早期纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。氣道上皮下有肥大細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。后期可導致平滑肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，導致氣道重構和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。[病理]18肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況▲▲▲*▲▲▲對照組

哮喘4周組哮喘6周組治療4周組治療6周組Fig.各組大鼠肺組織HE染色圖肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況▲▲▲*▲▲▲對照組19診斷哮喘－癥狀癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難喘憋胸悶:對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）咳嗽:對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）反復發(fā)作夜間加重及凌晨發(fā)作和加重運動性哮喘季節(jié)性和家族史【臨床表現(xiàn)】診斷哮喘－癥狀癥狀【臨床表現(xiàn)】20體征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期：可無異常體征體征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延21支氣管哮喘內(nèi)科學課件22哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命23哮喘的危害有多大？誤工誤學影響患兒的心理發(fā)育哮喘的危害有多大？誤工誤學24由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬25鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君26哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴重貧血,其它肺疾病等COPD,心衰,聲帶麻痹任何肺疾病COPD,心衰,心絞痛,肺癌呼吸困難喘息咳嗽胸悶哮喘癥狀--非特異性呼吸困難喘息咳嗽胸悶27實驗室和其他檢查

（一）血液檢查

（二）痰液檢查

（三）動脈血氣分析

(四）胸部X/CT線檢查

實驗室和其他檢查（一）血液檢查28(五）肺功能檢查1、通氣功能檢測－呈阻塞性通氣功能改變第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）均減少。其中以FEV1/FVC<70%或FEV1<80%預計值者為判斷氣流受限的重要指標。2、支氣管激發(fā)試驗（BPT）－測定氣道反應性

常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組胺，其他激發(fā)劑包括變應原、單磷酸腺苷、甘露糖醇、高滲鹽水等，也有用物理激發(fā)因素如運動、冷空氣等作為激發(fā)劑。觀察指標包括FEV1、PEF等。結果判斷與采用的激發(fā)劑有關，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表示，如FEV1下降≥20%，判斷結果為陽性，提示存在氣道高反應性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預計值70%以上患者的檢查。

(五）肺功能檢查293、支氣管舒張試驗（BDT）－測定氣道可逆性

常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等。當吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復測定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。

4、PEF及其變異率測定－氣道通氣功能變化

若晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點。PEF（最高）—PEF（最低）[PEF（最高）+PEF（最低)]/2×100%3、支氣管舒張試驗（BDT）－測定氣道可逆性PEF（最高）—30(六）特異性變應原的檢測1、體外檢測

外周血變應原特異性IgE增高，結合病史有助于病因診斷；血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療及調(diào)整劑量的依據(jù)。

2、在體試驗

（1）皮膚變應原測試（2）吸入變應原測試(六）特異性變應原的檢測31【診斷】1．反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。（一）診斷標準【診斷】1．反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變325．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘5．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一33（二）哮喘的分期及控制水平分級：支氣管哮喘可分為

急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

1、急性發(fā)作期

指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等刺激或治療不當所致。

嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

（二）哮喘的分期及控制水平分級：341．急性發(fā)作期嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。輕度：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮喘音，肺通氣功能和血氣檢查正常。中度：稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值

60%~80%，SaO2為91%~95%。重度：休息時感氣促，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常>120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值<60%或絕對值

<100L/min，或作用時間<2小時，PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低。1．急性發(fā)作期嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。35表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度362、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）無急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀，肺通氣功能下降。應長期評估哮喘的控制水平2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）37非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級A.目前臨床控制評估（最好四周以上）臨床特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（出現(xiàn)以下任何1項臨床特征）未控制白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項哮喘部分控制的表現(xiàn)*↑活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥或急救治療無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）☆正常<正常預計值或個人最佳值的80%B．未來風險評估（急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應）與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥物治療注：*患者出現(xiàn)急性發(fā)作后都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的合理性。

↑依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。

☆肺功能結果對5歲以下的兒童的可靠性差。非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級臨床特征控制部分控制未控制白天38[鑒別診斷]（一）左心衰竭引起的呼吸困難可霧化吸入β2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）如患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征，可以診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上氣道阻塞（四）變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）反復哮喘發(fā)作為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌抗原皮膚試驗呈雙相反應，曲菌抗原特異性沉淀抗體（IgG)測定陽性，血清總IgE顯著升高[鑒別診斷]（一）左心衰竭引起的呼吸困難39【并發(fā)癥】

發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病?！静l(fā)癥】發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期40【治療】

雖然目前哮喘不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達到良好或完全的臨床控制。

哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎上，能使患者與正常人一樣生活、學習和工作。（一）確定并減少危險因素接觸

部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，使患者脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法。【治療】（一）確定并減少危險因素接觸41支氣管哮喘內(nèi)科學課件42(二）藥物治療1.藥物分類和作用特點

哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者指需要長期使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱抗炎藥。后者指按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，亦稱解痙平喘藥。(二）藥物治療43（1）糖皮質激素:

是目前控制哮喘最有效的藥物。吸入：吸入型糖皮質激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克氣霧劑或都保），氟替卡松，環(huán)索奈德，莫米松。為減少吸入大劑量激素的不良反應，可采用低、中劑量ICS與長效β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用?？诜河糜谖爰に責o效或需要短期加強治療的患者。常用藥物：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍。起始30?60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至<10mg/d，然后停用或改用吸入劑。（1）糖皮質激素:是目前控制哮喘最有效的藥物。44靜脈：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早靜脈給予激素?？蛇x擇琥珀酸氫化可的松100?400mg/d或甲潑尼龍80?160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應較多，宜慎用，一般10?30mg/d。無激素依賴傾向者，可在短期（3?5天）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應適當延長給藥時間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。支氣管哮喘內(nèi)科學課件45表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系藥物低劑量46吸入糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀，急性發(fā)作)生活質量死亡率防止肺功能下降吸入糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀，急性47全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me48糖皮質激素的作用機理

抗氣道變應性炎癥效應抑制氣道炎癥細胞的激活，阻止炎性介質的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE有活性直接抑制肺、氣道內(nèi)的炎性的細胞趨化和浸潤顯著減少道粘膜肥大細胞的數(shù)目糖皮質激素的作用機理抗氣道變應性炎癥效應49哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥)氣道上皮(E)嚴重受損基底膜下(BM)嚴重炎癥反應可見各種炎癥細胞哮酸性粒細胞(E0)淋巴細胞(L)肥大細胞(M)治療效個月后(同一個病人)氣道上皮(E)正?；啄は?BM)未見炎癥變化哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥50吸入型糖皮質激素期望效果副作用效應

劑量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應曲線吸入型糖皮質激素期望效果副作用效應劑量利：弊比值吸入51吸入皮質激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>800mg/天

皮膚變薄和容易挫傷

口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時更嚴重-如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率

聲音嘶啞(<5%病人)吸入皮質激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>8052吸入皮質激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標-可能并無臨床相關性

抑制腎上腺皮質醇釋放

增加感染/結核復發(fā)的危險-無與吸入糖皮質激素相關的證據(jù)

吸入皮質激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標-可53支氣管哮喘內(nèi)科學課件54支氣管哮喘內(nèi)科學課件55支氣管哮喘內(nèi)科學課件56支氣管哮喘內(nèi)科學課件57（2）β2受體激動劑：為強有力支氣管擴張劑，SABA是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。

⑴吸入劑：

⊙局部濃度高且作用迅速

⊙藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少

⊙全身性不良反應較少

吸入劑包括定量氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液。（2）β2受體激動劑：58聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制性藥物。但要注意：LABA不能單獨用于哮喘的治療。

起效時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林班布特羅福莫特羅慢效沙美特羅表4吸入β2受體激動劑的分類聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制59支氣管哮喘內(nèi)科學課件60定量氣霧吸入(MDI)方法

摘下蓋子，搖晃吸入器

起立，呼氣

把吸入器放在嘴前，在開用口吸氣的同時，按下吸入器的頂部并繼續(xù)慢慢吸氣

屏氣10秒或盡可能長，然后呼氣定量氣霧吸入(MDI)方法摘下蓋子，搖晃吸入器起立，61使用MDI的常見錯誤未開蓋未搖晃吸前無呼氣不能同步吸后無屏氣多次連續(xù)吸入用鼻吸氣用口含著使用MDI的常見錯誤未開蓋吸后無屏氣62⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋控釋片）：沙美特羅；福莫特羅；特布他林緩解片

⑶注射用藥：

沙丁胺醇：用于嚴重哮喘，其他療法無效時使用⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋63（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物有扎魯司特、孟魯司特。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：64（4）茶堿類藥物:

是目前治療哮喘的有效藥物之一。

應用時間較長（1937年用于臨床）

除了舒張支氣管平滑肌作用外，還有強心、利尿、擴冠、興奮呼吸中樞和增強呼吸肌收縮力作用

最近研究表明小劑量茶堿同時具有消炎和免疫調(diào)節(jié)作用：

有效濃度與中毒濃度接近——

強調(diào)血藥濃度監(jiān)測。

影響血藥濃度的因素多，個體差異大——

強調(diào)“個體化”用藥（4）茶堿類藥物:

是目前治療哮喘的有效藥物之一。

應用時65口服：用于輕?中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿，常用劑量每日6?10mg/kg?？诜忈尣鑹A尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS聯(lián)合是目前常用的哮喘控制性藥物之一?？诜河糜谳p?中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有66靜脈用藥：

主要用于重癥及危重癥哮喘

注意劑量和注射速度：

靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg,注射速度不超過0.25mg/(kg.min)，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/kg/小時，日注射量不超過1.0g（維持血漿濃度在6-15ug/ml之間）靜脈用藥：

主要用于重癥及危重癥哮喘

注意劑量67茶堿的主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。茶堿的主要副作用為68

（5）抗膽堿藥:

優(yōu)點：可局部霧化，平喘作用接近或稍弱于β2激動劑；療效維持時間長；可減少痰液分泌；與β2激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用；副作用少。

短效(SAMA)：異丙托溴胺

長效(LAMA)：噻托溴胺（選擇性M1、M3受體阻滯劑）

SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合應用。

LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。

（5）抗膽堿藥:

優(yōu)點：可局部霧化，平喘作用接近或稍弱69（6）抗IgE抗體（omalizumab):是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體，具有阻斷游離IgE與IgE效應細胞表面受體結合的作用。主要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法為每2周皮下注射1次，持續(xù)至少3?6個月。（6）抗IgE抗體（omalizumab):702.急性發(fā)作期的治療

（1）輕度:經(jīng)MDI吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入1?2噴。隨后輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3?4小時吸入1?2噴。（2）中度:吸入SABA(常用霧化吸入），第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液。也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素，同時吸氧。（3）重度至危重度:持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物。吸氧。盡早靜脈應用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡，當pH<7.20且合并代謝性酸中毒時，應適當補堿。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg、意識改變（需進行有創(chuàng)機械通氣）。此外，應預防呼吸道感染等。2.急性發(fā)作期的治療713.慢性持續(xù)期的治療

慢性持續(xù)期的治療應在評估和監(jiān)測患者哮喘控制水平的基礎上，定期根據(jù)長期治療分級方案做出調(diào)整，以維持患者的控制水平。哮喘長期治療方案分為5級。3.慢性持續(xù)期的治療72

哮喘長期治療方案

降級

升級

第1級

第2級

第3級

第4級

第5級

哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動劑按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1種在第3級基礎上選擇1種或1種以上在第4級基礎上增加1種低劑量ICS*低劑量ICS加LABA*中等劑量或高劑量ICS加LABA*口服最小劑量糖皮質激素白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量ICS或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿注：*推薦選用的治療方案，但也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收人和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。低劑量ICS指每日吸人布地奈德（或等效其他ICS)200~400μg，中等劑量為>400?800μg，高劑量為>800~1600μg哮喘長期治療方案降73

對大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應從第2級方案開始，如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制，治療應從第3級方案開始。而在每一級中緩解藥物都應按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。

當達到哮喘控制之后并能夠維持至少3個月以上，可考慮降級治療。建議減量方案如下：①單獨使用中至高劑量ICS的患者，將劑量減少50%；②單獨使用低劑量ICS的患者可改為每日1次用藥；③聯(lián)合吸入ICS/LABA的患者，先將ICS劑量減少50%，繼續(xù)使用聯(lián)合治療；當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用ICS治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。對大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應74

↑升級治療

如目前的治療策略維持3－4月后仍未達到哮喘控制，則考慮升級治療。但首先應：核查病人用藥技術，病人遵循用藥計劃的情況及周圍環(huán)境控制情況（避免變應原及其它觸發(fā)因素）?！壷委?/p>

如目前的治療策略維持3－475以上方案為基本原則

但必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達到最佳控制癥狀為原則。每3-6個月對病情進行一次評估，然后再根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療。以上方案為基本原則但必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最764.免疫療法

特異性免疫治療是指將誘發(fā)哮喘發(fā)作的特異性變應原（如蛾、花粉、貓毛等）配制成各種不同濃度的提取液，通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對該變應原過敏的患者，使其對此種變應原的耐受性增高，當再次接觸此變應原時，不再誘發(fā)哮喘發(fā)作，或發(fā)作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。一般需治療1~2年，若治療反應良好，可堅持3~5年。4.免疫療法775.咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入低劑量ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動劑或緩釋茶堿）即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。療程則可以短于典型哮喘。CVA治療不及時可以發(fā)展為典型哮喘。5.咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸786.難治性哮喘

指采用包括吸入ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。治療包括:①首先排除患者治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素;②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療;③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術等。6.難治性哮喘79【哮喘的教育與管理】

哮喘患者的教育與管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施。【哮喘的教育與管理】哮喘患者的教育與管理是提高療效，減80六．哮喘的教育和管理：

對醫(yī)務人員的教育（要求）：

●對哮喘為慢性氣道炎癥新概念的認識。

●能為患者制定長期控制哮喘的治療方案，并根據(jù)病

情，隨時調(diào)整方案。

●認識吸入療法在哮喘治療中的地位。

●學會和正確指導患者使用各種吸入裝置，以達到最好

的治療效果。

●學會和正確指導患者利用峰流速儀來進行病情監(jiān)測。六．哮喘的教育和管理：

對醫(yī)務人員的教育（要求）：

●對哮喘81對哮喘患者的教育和管理

★樹立長期治療，控制哮喘的信心。

鼓勵哮喘患者與醫(yī)護人員建立伙伴關系。

★了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，結合每個人具體情況，找出各自的誘因，以及避免誘因的方法。

★簡單了解哮喘的本質和發(fā)病機理。

★學會家中自我監(jiān)測病情變化，并進行評定重點掌握峰流速儀的使用，有條件的記錄哮喘日記。對哮喘患者的教育和管理

★樹立長期治療，控制哮喘的信心。

鼓82

★學會哮喘發(fā)作時，簡單的緊急自我處理方法。

★了解平喘藥的作用，正確用量、用法、副作用。

★掌握正確的吸入技術（MDI或Spacer用法）

★知道什么情況下應去醫(yī)院就診。

★與醫(yī)生共同制定出合理的、保持長期防止復發(fā)、

穩(wěn)定的治療方案。

★學會哮喘發(fā)作時，簡單的緊急自我處理方法。

★了解平喘藥的83支氣管哮喘內(nèi)科學課件84【預后】通過長期規(guī)范化治療，兒童哮喘臨床控制率可達95%，成人可達80%。若長期反復發(fā)作，可并發(fā)肺源性心臟病?！绢A后】851.試述支氣管哮喘的臨床特征2.如何鑒別支氣管哮喘與左心衰引起的呼吸困難？3.試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療4.試述支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療復習思考題復習思考題86一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有關的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群發(fā)病與否受環(huán)境因素影響較大。環(huán)境因素包括變應原性因素，如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、油漆、食物、藥物等；和非變應原性因素如感染、氣候變化、運動、妊娠、吸煙、肥胖等。一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有87支氣管哮喘內(nèi)科學課件885．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘5．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一89全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me90哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥)氣道上皮(E)嚴重受損基底膜下(BM)嚴重炎癥反應可見各種炎癥細胞哮酸性粒細胞(E0)淋巴細胞(L)肥大細胞(M)治療效個月后(同一個病人)氣道上皮(E)正常基底膜下(BM)未見炎癥變化哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥91（2）β2受體激動劑：為強有力支氣管擴張劑，SABA是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。

⑴吸入劑：

⊙局部濃度高且作用迅速

⊙藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少

⊙全身性不良反應較少

吸入劑包括定量氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液。（2）β2受體激動劑：92定量氣霧吸入(MDI)方法

摘下蓋子，搖晃吸入器

起立，呼氣

把吸入器放在嘴前，在開用口吸氣的同時，按下吸入器的頂部并繼續(xù)慢慢吸氣

屏氣10秒或盡可能長，然后呼氣定量氣霧吸入(MDI)方法摘下蓋子，搖晃吸入器起立，93【哮喘的教育與管理】

哮喘患者的教育與管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施?！鞠慕逃c管理】哮喘患者的教育與管理是提高療效，減94支氣管哮喘

（bronchiaasthma，簡稱哮喘）

是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘

（bronchiaasthma，簡稱哮喘）95哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非96【流行病學】

全球約有3億患者，各國患病率1%-30%不等，我國的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率為1.6-36.7/10萬。我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一?！玖餍胁W】全球約有3億患者，各國患病率1%-30%97

哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，

1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略，并出版了一套名為《全球哮喘防治創(chuàng)議》——簡稱“創(chuàng)議”（GlobalInitiativeforAsthma-GINA）的系列叢書。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。哮喘是當今世界最常見的慢性疾病之一，98一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有關的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關系越近，患病率越高；具有哮喘易感基因的人群發(fā)病與否受環(huán)境因素影響較大。環(huán)境因素包括變應原性因素，如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、油漆、食物、藥物等；和非變應原性因素如感染、氣候變化、運動、妊娠、吸煙、肥胖等。一、病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是與多基因遺傳有99支氣管哮喘內(nèi)科學課件100支氣管哮喘內(nèi)科學課件101支氣管哮喘內(nèi)科學課件102支氣管哮喘內(nèi)科學課件103顯微鏡下的塵埃螨顯微鏡下的塵埃螨104二、發(fā)病機制1.氣道免疫－炎癥機制粒細胞反應：嗜中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞活化單核細胞巨噬細胞淋巴細胞哮喘非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學刺激)細胞激活免疫學刺激(抗原致敏后，變應原再次刺激)肥大細胞上皮細胞巨噬細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞炎癥反應呼吸道水腫細胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應性炎性介質細胞因子黏附分子氣道平滑肌細胞氣道上皮細胞(1)氣道炎癥形成機制二、發(fā)病機制1.氣道免疫－炎癥機制粒細胞反應：哮喘非免疫刺激105根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間

可分為:

●速發(fā)型哮喘反應（IAR）：立即發(fā)病，15-30min達高峰，2h后逐漸恢復正常。

●遲發(fā)型哮喘反應（LAR）：6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。

●雙相型哮喘反應（DAR）根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間

可分為:

●速發(fā)型哮喘反應（106支氣管哮喘內(nèi)科學課件107（2）氣道高反應性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變應原、理化因素、運動、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)。出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出現(xiàn)AHR。AHR是哮喘的基本特征，可通過支氣管激發(fā)試驗來量化和評估，有癥狀的哮喘者幾乎都存在AHR。目前普遍認為氣道慢性炎癥是導致AHR的重要機制之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。無癥狀的氣道高反應性者出現(xiàn)典型哮喘癥狀的風險明顯增加。（2）氣道高反應性（AHR）AHR是指氣道對各種刺激因子如變108是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復發(fā)作、長期沒有得到良好控制的哮喘患者。氣道重構使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反復的氣道上皮損傷/修復有關。除了炎癥細胞參與氣道重構外，TGF-β、血管內(nèi)皮生長因子、白三烯、基質金屬蛋白酶-9、解聚素-金屬蛋白酶-33等多種炎癥介質也參與了氣道重構的形成。（3）氣道重構是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大1092.神經(jīng)機制

支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素神經(jīng)的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質如血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收縮支氣管平滑肌的介質如P物質、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質、降鈣素基因相關肽、神經(jīng)激肽A等導致血管擴張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。

2.神經(jīng)機制支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎110有關哮喘發(fā)作機制總結于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道重構氣道高反應性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道重構氣道高反應性支氣管哮喘有關哮喘發(fā)作機制總結于圖遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細胞、細胞因111[病理]

早期纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。氣道上皮下有肥大細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。后期可導致平滑肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，導致氣道重構和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。[病理]112肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況▲▲▲*▲▲▲對照組

哮喘4周組哮喘6周組治療4周組治療6周組Fig.各組大鼠肺組織HE染色圖肺組織HE染色及氣道壁EOS浸潤情況▲▲▲*▲▲▲對照組113診斷哮喘－癥狀癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難喘憋胸悶:對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）咳嗽:對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）反復發(fā)作夜間加重及凌晨發(fā)作和加重運動性哮喘季節(jié)性和家族史【臨床表現(xiàn)】診斷哮喘－癥狀癥狀【臨床表現(xiàn)】114體征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期：可無異常體征體征發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延115支氣管哮喘內(nèi)科學課件116哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命117哮喘的危害有多大？誤工誤學影響患兒的心理發(fā)育哮喘的危害有多大？誤工誤學118由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬119鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君120哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴重貧血,其它肺疾病等COPD,心衰,聲帶麻痹任何肺疾病COPD,心衰,心絞痛,肺癌呼吸困難喘息咳嗽胸悶哮喘癥狀--非特異性呼吸困難喘息咳嗽胸悶121實驗室和其他檢查

（一）血液檢查

（二）痰液檢查

（三）動脈血氣分析

(四）胸部X/CT線檢查

實驗室和其他檢查（一）血液檢查122(五）肺功能檢查1、通氣功能檢測－呈阻塞性通氣功能改變第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）均減少。其中以FEV1/FVC<70%或FEV1<80%預計值者為判斷氣流受限的重要指標。2、支氣管激發(fā)試驗（BPT）－測定氣道反應性

常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組胺，其他激發(fā)劑包括變應原、單磷酸腺苷、甘露糖醇、高滲鹽水等，也有用物理激發(fā)因素如運動、冷空氣等作為激發(fā)劑。觀察指標包括FEV1、PEF等。結果判斷與采用的激發(fā)劑有關，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表示，如FEV1下降≥20%，判斷結果為陽性，提示存在氣道高反應性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預計值70%以上患者的檢查。

(五）肺功能檢查1233、支氣管舒張試驗（BDT）－測定氣道可逆性

常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等。當吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復測定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。

4、PEF及其變異率測定－氣道通氣功能變化

若晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點。PEF（最高）—PEF（最低）[PEF（最高）+PEF（最低)]/2×100%3、支氣管舒張試驗（BDT）－測定氣道可逆性PEF（最高）—124(六）特異性變應原的檢測1、體外檢測

外周血變應原特異性IgE增高，結合病史有助于病因診斷；血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IgE抗體治療及調(diào)整劑量的依據(jù)。

2、在體試驗

（1）皮膚變應原測試（2）吸入變應原測試(六）特異性變應原的檢測125【診斷】1．反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。（一）診斷標準【診斷】1．反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變1265．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘5．癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應有下列三項中的一127（二）哮喘的分期及控制水平分級：支氣管哮喘可分為

急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

1、急性發(fā)作期

指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等刺激或治療不當所致。

嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

（二）哮喘的分期及控制水平分級：1281．急性發(fā)作期嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。輕度：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮喘音，肺通氣功能和血氣檢查正常。中度：稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值

60%~80%，SaO2為91%~95%。重度：休息時感氣促，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常>120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值<60%或絕對值

<100L/min，或作用時間<2小時，PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低。1．急性發(fā)作期嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。129表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度1302、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）無急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀，肺通氣功能下降。應長期評估哮喘的控制水平2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）131非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級A.目前臨床控制評估（最好四周以上）臨床特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（出現(xiàn)以下任何1項臨床特征）未控制白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項哮喘部分控制的表現(xiàn)*↑活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥或急救治療無（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）☆正常<正常預計值或個人最佳值的80%B．未來風險評估（急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，藥物不良反應）與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥物治療注：*患者出現(xiàn)急性發(fā)作后都必須對維持治療方案進行分析回顧，以確保治療方案的合理性。

↑依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。

☆肺功能結果對5歲以下的兒童的可靠性差。非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級臨床特征控制部分控制未控制白天132[鑒別診斷]（一）左心衰竭引起的呼吸困難可霧化吸入β2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）如患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征，可以診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。（三）上氣道阻塞（四）變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）反復哮喘發(fā)作為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌抗原皮膚試驗呈雙相反應，曲菌抗原特異性沉淀抗體（IgG)測定陽性，血清總IgE顯著升高[鑒別診斷]（一）左心衰竭引起的呼吸困難133【并發(fā)癥】

發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病?！静l(fā)癥】發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期134【治療】

雖然目前哮喘不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達到良好或完全的臨床控制。

哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎上，能使患者與正常人一樣生活、學習和工作。（一）確定并減少危險因素接觸

部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，使患者脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法?！局委煛浚ㄒ唬┐_定并減少危險因素接觸135支氣管哮喘內(nèi)科學課件136(二）藥物治療1.藥物分類和作用特點

哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者指需要長期使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱抗炎藥。后者指按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，亦稱解痙平喘藥。(二）藥物治療137（1）糖皮質激素:

是目前控制哮喘最有效的藥物。吸入：吸入型糖皮質激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克氣霧劑或都保），氟替卡松，環(huán)索奈德，莫米松。為減少吸入大劑量激素的不良反應，可采用低、中劑量ICS與長效β2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用?？诜河糜谖爰に責o效或需要短期加強治療的患者。常用藥物：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍。起始30?60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至<10mg/d，然后停用或改用吸入劑。（1）糖皮質激素:是目前控制哮喘最有效的藥物。138靜脈：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早靜脈給予激素。可選擇琥珀酸氫化可的松100?400mg/d或甲潑尼龍80?160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應較多，宜慎用，一般10?30mg/d。無激素依賴傾向者，可在短期（3?5天）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應適當延長給藥時間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。支氣管哮喘內(nèi)科學課件139表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系藥物低劑量140吸入糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀，急性發(fā)作)生活質量死亡率防止肺功能下降吸入糖皮質激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀，急性141全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑全身全身性(PJBarnes,N.Eng.J.Me142糖皮質激素的作用機理

抗氣道變應性炎癥效應抑制氣道炎癥細胞的激活，阻止炎性介質的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE有活性直接抑制肺、氣道內(nèi)的炎性的細胞趨化和浸潤顯著減少道粘膜肥大細胞的數(shù)目糖皮質激素的作用機理抗氣道變應性炎癥效應143哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥)氣道上皮(E)嚴重受損基底膜下(BM)嚴重炎癥反應可見各種炎癥細胞哮酸性粒細胞(E0)淋巴細胞(L)肥大細胞(M)治療效個月后(同一個病人)氣道上皮(E)正?；啄は?BM)未見炎癥變化哮喘經(jīng)糖皮質激素治療前后氣道壁的病理變化治療前(氣道慢性炎癥144吸入型糖皮質激素期望效果副作用效應

劑量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應曲線吸入型糖皮質激素期望效果副作用效應劑量利：弊比值吸入145吸入皮質激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>800mg/天

皮膚變薄和容易挫傷

口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時更嚴重-如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率

聲音嘶啞(<5%病人)吸入皮質激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>80146吸入皮質激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標-可能并無臨床相關性

抑制腎上腺皮質醇釋放

增加感染/結核復發(fā)的危險-無與吸入糖皮質激素相關的證據(jù)

吸入皮質激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標-可147支氣管哮喘內(nèi)科學課件148支氣管哮喘內(nèi)科學課件149支氣管哮喘內(nèi)科學課件150支氣管哮喘內(nèi)科學課件151（2）β2受體激動劑：為強有力支氣管擴張劑，SABA是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。

⑴吸入劑：

⊙局部濃度高且作用迅速

⊙藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少

⊙全身性不良反應較少

吸入劑包括定量氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液。（2）β2受體激動劑：152聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制性藥物。但要注意：LABA不能單獨用于哮喘的治療。

起效時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林班布特羅福莫特羅慢效沙美特羅表4吸入β2受體激動劑的分類聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑是目前最常用的哮喘控制153支氣管哮喘內(nèi)科學課件154定量氣霧吸入(MDI)方法

摘下蓋子，搖晃吸入器

起立，呼氣

把吸入器放在嘴前，在開用口吸氣的同時，按下吸入器的頂部并繼續(xù)慢慢吸氣

屏氣10秒或盡可能長，然后呼氣定量氣霧吸入(MDI)方法摘下蓋子，搖晃吸入器起立，155使用MDI的常見錯誤未開蓋未搖晃吸前無呼氣不能同步吸后無屏氣多次連續(xù)吸入用鼻吸氣用口含著使用MDI的常見錯誤未開蓋吸后無屏氣156⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋控釋片）：沙美特羅；福莫特羅；特布他林緩解片

⑶注射用藥：

沙丁胺醇：用于嚴重哮喘，其他療法無效時使用⑵口服型：

短效：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅長效（包括緩釋157（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。常用藥物有扎魯司特、孟魯司特。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：158（4）茶堿類藥物:

是目前治療哮喘的有效藥物之一。

應用時間較長（1937年用于臨床）

除了舒張支氣管平滑肌作用外，還有強心、利尿、擴冠、興奮呼吸中樞和增強呼吸肌收縮力作用

最近研究表明小劑量茶堿同時具有消炎和免疫調(diào)節(jié)作用：

有效濃度與中毒濃度接近——

強調(diào)血藥濃度監(jiān)測。

影響血藥濃度的因素多，個體差異大——

強調(diào)“個體化”用藥（4）茶堿類藥物:

是目前治療哮喘的有效藥物之一。

應用時159口服：用于輕?中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿，常用劑量每日6?10mg/kg?？诜忈尣鑹A尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS聯(lián)合是目前常用的哮喘控制性藥物之一?？诜河糜谳p?中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有160靜脈用藥：

主要用于重癥及