..醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理,肺內(nèi)有無病灶,如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大,有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中,縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變,肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化,心胸比率,各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左側位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化,有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型,肺動脈段外形變化,各房室增大的情況,食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告1、平片：〔1兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小?！?全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影?！?腰大肌及腹壁脂肪線影像情況?！?脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。〔5腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影〔IVP。〔1兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。〔2使用對比劑名稱、劑量、濃度。〔3兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者,造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察?！?兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況?！?膀胱充盈情況?！?兩側輸尿管顯示情況。3、逆行腎盂造影〔RCP〔l兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。〔2使用造影劑的名稱、濃度、劑量?！?兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。〔4腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影〔1造影劑名稱、濃度、劑量?！?膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜f明病變范圍大小,邊界與鄰近臟器的關系?！?若觀察膀胱壁者應測量其厚度,邊緣與周圍情況。〔4男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。〔5有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告〔1頭顱大小與形態(tài)?！?顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況?！?顱縫與囪門有無異常?！?腦回壓跡有無增多、增深?！?顱板血管壓跡有無異常?！?蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常?！?顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化,其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何?！?頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告〔l各組竇腔發(fā)育情況?！?各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常,黏膜有無增厚,有否液平?！?鼻腔與眼眶情況。〔4如竇腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告〔1乳突類型〔氣化型、板障型、硬化型,氣房大小及密度?！?鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞?！?鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況?！?內(nèi)外耳道情況。〔5周圍組織骨質(zhì)結構情況。4、眼眶X線診斷報告〔1眶窩大小與形態(tài)。〔2眶壁骨質(zhì)結構?！?眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。〔4眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況?！?周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報告〔1下頷骨骨質(zhì)有無異常情況,如有病變應按基本病理變化重點描述?！?牙槽有無病變情況?！?軟組織情況。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告1、骨與關節(jié)外傷X線診斷報告〔1骨折或關節(jié)脫位部位與名稱?！?骨折斷端移位情況,對位對線情況?！?軟組織有無積氣、異物或腫脹情況?！?骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質(zhì)破壞,或其它骨質(zhì)改變。2、關節(jié)病變X線診斷報告〔1關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。〔2骨與關節(jié)骨質(zhì)結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述?！?關節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告〔1病變發(fā)生部位及累及范圍?！?四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述〔3軟組織變化情況?！?如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式〔膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告〔1脊柱曲度變化情況?！?病椎的部位,數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述?！?椎間隙改變情況?！?軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：〔1膈肌位置,肝臟、脾臟、腎臟的輪廓,位置、形態(tài)及大小?！?腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。〔3何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影?！?脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告〔1胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留?！?食道鋇劑通過各段充盈情況,有無受阻缺損或狹窄?！?食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況?！?經(jīng)過賁門鋇流情況,有無受阻,局部有無腫塊,有無受壓、移位情況?！?胃底部鋇劑充盈情況,膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告〔1腹部常規(guī)透視情況。〔2食道有無異常?！?胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況?！?胃壁柔軟度、移動度、排空程度?！?胃雙重對比相,胃小區(qū)顯示情況有無異常?！?十二指腸各部形態(tài),功能變化。〔7如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置,走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告〔1腹部常規(guī)透視情況?！?導管插入順利與否?！?結腸各段充盈顯示情況,有無受阻,位置,結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況?！?氣鋇雙重相：粘膜情況,有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：〔1顱骨骨質(zhì)情況?！?腦溝、腦池情況。〔3腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。〔4腦室大小、形態(tài),位置與移位情況。〔5中線結構是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：〔1眶壁骨質(zhì)結構：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁?！?眶裂與視神經(jīng)管?！?眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結構情況?！?視神經(jīng)情況?！?眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況?！?如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。〔7眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：〔1外耳道情況?！?中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況?！?內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結構情況?！?鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況?！?頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇〔1鼻腔骨質(zhì)結構,鼻中隔、鼻甲情況?！?各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。〔3鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常?！?鼻后孔及周圍結構如眼眶,上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：〔1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況?！?咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況?！?咽后間隙情況?！?咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況?！?鼻咽部周圍骨質(zhì)結構情況。2、喉部：〔1聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞,假聲帶等情況。〔2聲門區(qū)：真聲帶,喉室腔等結構情況?！?聲門下區(qū)情況?！?甲狀腺與甲狀旁腺情況?！?舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況?！?喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：〔1臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．〔2兩側外側區(qū)情況：有無占位灶?！?頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：〔1腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況,有無占位情況?！?頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常,增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構,血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：〔1肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。〔2肝門結構、肝內(nèi)膽管與總膽管情況?！?肝內(nèi)動靜脈〔包括門脈主干與分支情況。〔4肝臟增強前后密度或信號變化情況,特別注意增〔4肝臟增強前后密度或信號變化情況,特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。〔5膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況?！?腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：〔1胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。〔2總膽管下端與胰管情況?！?胰腺增強前、后密度或信號變化措況?！?胰周有無異常情況?！?掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結情況?！?周圍臟器情況。3、脾臟：〔1脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情?！?增強前、后密度或信號變化情況?！?脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：〔1腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況?！?腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結構情況?！?增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況?！?腎盂、腎盞與輸尿管上段情況?！?腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：〔1膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況?！?精囊情況?！?前列腺情況?！?直腸情況?！?盆腔各臟器問脂肪間隙情況?！?盆腔內(nèi)其它組織情況。〔7盆腔骨質(zhì)結構情況。2、女性盆腔：〔1膀胱情況?！?子宮、闊韌帶、附件等臟器情況?！?宮頸、陰道情況?！?直腸情況?！?盆腔各臟器間脂肪間隙情況?！?盆腔內(nèi)其它組織情況?！?盆腔骨質(zhì)結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結構,密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶,增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況,增強前后密度或信號變化情況。腹部B型超聲報告單書寫內(nèi)容腹部超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息,用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來,結合病史體征和他檢查進行綜合分析,提出診斷意見,供臨床參考。1、一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。2、臟器徑線和病灶大小的測量值3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息,提取對診斷有價值的部分,用超聲術語,作簡明扼要的描述。包括臟器〔或病灶的外形、大小、部位、回聲〔指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眥鄰關系,也應用必要的描寫。4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式,將典型圖象記錄下來,加以說明,使臨床醫(yī)師一目了然。5、超聲提示〔超聲診斷根據(jù)前面四項的內(nèi)容,結合臨床提出確切的診斷意見,如同一患者有向種疾病,應把診斷明確的疾病放在首位。6、提出建議通過超聲掃查,如有下列情況者應提出建議：①由于種種原因檢查的臟器顯示不清,建議復查；②暫時不能明確診斷者,建議隨訪或觀察；③需進一步明確診斷者,如發(fā)現(xiàn)腎積水,為明確腎積水原因,建議作進一步檢查；④其他一些原因。一張理想的超聲報告單,應按以上六個方面逐項書寫,做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。常用醫(yī)學超聲圖像術語一、回聲強度定名1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲,呈一片黑色暗區(qū)。2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。二、回聲形態(tài)定名1、光點：細小的亮點回聲,直徑通常小于0.2cm。2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲,直徑0.3～0.5cm。3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變,致后方回聲