1、老人房顫治療進(jìn)展老人房顫治療進(jìn)展房顫防治指南內(nèi)容的更新新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療的問題老人房顫治療進(jìn)展2房顫防治指南內(nèi)容的更新老人房顫治療進(jìn)展2D (1分)diabetes mellitus糖尿病S (2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIAC (1分)congestive heart failure心衰H (1分)Hypertension高血壓CHADSA (1分)age75yrs年齡大于75yrs2006AHA指南一、房顫防治指南內(nèi)容的更新老人房顫治療進(jìn)展3D (1分)S (2分)C (1分)H (1分)CHADS CHADS評分及抗栓藥物選擇CHADS評分危險(xiǎn)等級卒中發(fā)生

2、率治療推薦（依據(jù)危險(xiǎn)分層）低.0%/yASA（75-150mg/d）低中.5%/y華法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）中2.5%/y華法林INR2-3高5.0%/y華法林INR2-3極高7%/y 綜合患者意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝檢測條件決定。2006年AHA指南 老年房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防老人房顫治療進(jìn)展4 CHADS評分及抗栓藥物選擇CHADS評分危險(xiǎn)等級卒中危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡6574歲1性別（女性）1總分92010 ESC指南重要更新血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新 CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2

3、評分標(biāo)準(zhǔn)為1分總分從CHADS2 中6分增加到9分老人房顫治療進(jìn)展5危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡75歲2EHRA房顫相關(guān)癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA II級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRA III級：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊慐HRA IV級：致殘性癥狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學(xué)會老人房顫治療進(jìn)展6EHRA房顫相關(guān)癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA：AF的藥物治療策略老人房顫治療進(jìn)展7AF的藥物治療策略老人房顫治療進(jìn)展72010ESC房顫指南抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc 積分抗栓建議1個主要危險(xiǎn)因素或2個非主要危險(xiǎn)因素2

4、OAC1個非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療； 首選后者OAC: 口服抗凝藥老人房顫治療進(jìn)展82010ESC房顫指南抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-V房顫指南建議的老年房顫患者抗栓策略 65-74歲房顫患者抗栓治療建議臨床情況治療策略2006年ACC/AHA/ESC2010年中國2010年ESC不合并其它危險(xiǎn)因素*阿司匹林81-325mg爭議口服抗凝藥或阿司匹林合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素阿司匹林81-325mg或華法林爭議口服抗凝藥合并1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素華法林華法林口服抗凝藥*危險(xiǎn)因素在不同指南中定義不同老人房顫治療進(jìn)展

5、9房顫指南建議的老年房顫患者抗栓策略 65-74歲房顫患者抗75歲房顫患者抗栓治療建議臨床情況治療策略2006年ACC/AHA/ESC2010年中國2010年ESC不合并其它危險(xiǎn)因素*阿司匹林81-325mg或華法林爭議口服抗凝藥合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素華法林華法林口服抗凝藥合并1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素華法林華法林口服抗凝藥*危險(xiǎn)因素在不同指南中定義不同老人房顫治療進(jìn)展1075歲房顫患者抗栓治療建議臨床情況治療策略2006年ACC試驗(yàn)例數(shù)年齡隨訪（年）主要觀察終點(diǎn)室律控制（%）節(jié)律控制（%）P值PIAF(2000)252611癥狀改善60.855.10.317RACE(2002)522682.3綜合終點(diǎn)17.

6、222.60.11AFFIRM(2002)4060703.5總死亡率25.926.70.08STAF(2003)200661.6綜合終點(diǎn)910NSHOT CAFE(04)205611.7綜合終點(diǎn)1.03.90.71AF-CHF(08)1376663.1心源性死亡率25270.59J-RHYTHM(09)823651.6綜合終點(diǎn)2215.30.012二、新主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 室率、節(jié)律控制的主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)老人房顫治療進(jìn)展11試驗(yàn)例數(shù)年齡隨訪主要觀察室律控制節(jié)律控制P值PIAF(200室率還是節(jié)律控制的爭論持續(xù)了很長時間，AFFIRM、RACE、STAF等試驗(yàn)結(jié)果未證實(shí)節(jié)律控制優(yōu)于室率控制ESC2

7、010年房顫治療指南提出根據(jù)房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級治療策略選擇的重要依據(jù)（b）大多數(shù)老年房顫主要為室率控制，節(jié)律控制主要對于初發(fā)房顫、癥狀較重老人房顫治療進(jìn)展12室率還是節(jié)律控制的爭論持續(xù)了很長時間，AFFIRM、RACEN Engl J Med 2010;362:1363-73室率控制無癥狀或輕微癥EHRA1-2級寬松室率控制癥狀明顯EHRA3-4級嚴(yán)格室率控制靜息70 歲 1.3%1994 2005年 4項(xiàng)臨床隨機(jī)研究 70歲 2.7%2007年 Hglek研究 平均77歲 7.2%。 嚴(yán)重出血致命性需住院輸血2袋以上及致命部位（顱內(nèi)、腹膜后、脊髓腔內(nèi)等）的出血。 三、老年房顫患者治療的

8、一些困惑老人房顫治療進(jìn)展23高齡AF患者應(yīng)用華法林出血風(fēng)險(xiǎn) 時間 年齡 研究 AF患者年齡 嚴(yán)重出血發(fā)生率 AFI 69歲 1.3% SPORTIF 72歲 3.4% SPAF 75歲 4.2% 75歲 1.7% Hglek 80歲 13.1% 80歲 4.7% 老人房顫治療進(jìn)展24年齡 研究 AF患者年齡 CHADS 2 計(jì)分的兩面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 計(jì)分老人房顫治療進(jìn)展25CHADS 2 計(jì)分的兩面性Gage. JAMA 2001:出血與因素分層關(guān)系

9、Hglek研究 CHADS2評分 嚴(yán)重出血的年發(fā)生率 停藥年發(fā)生率 0分 3.12% 15.59% 1分 4.28% 17.12% 2分 2.04% 12.92% 3分 19.54% 32.56%4分 23.42% 35.12%Circulation 2007;115:2689-2696老人房顫治療進(jìn)展26出血與因素分層關(guān)系 Hglek研究Circulation 2老年人房顫患者適合的INR范圍 在各個臨床試驗(yàn)中所用的INR各不相同 AFASK：2.84.2 SPAF：2.04.5 BAATF：1.52.7 CAFA：1.03.0 SPINAF：1.42.8老人房顫治療進(jìn)展27老年人房顫患者適

10、合的INR范圍 在各個臨床試驗(yàn)中所用的I國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）Hglek研究 ,嚴(yán)重出血發(fā)生率與INR關(guān)系： 2.0組 4.11% 2.03.0組 3.78% 3.13.9組 15.78% 4.0組 99.26% Circulation 2007;115:2689-2696老人房顫治療進(jìn)展28國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）Hglek研究 ,嚴(yán)重出血發(fā)生率與IWARFARIN MAINTENANCE DOSEN 127 28 4 18 3 5mg warfarin/day- Higashi et al., JAMA 2002 -Effect of CYP2C9 Genotype2007年FDA批準(zhǔn)了

11、第一個遺傳分子檢測，CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性預(yù)測華法林的安全性老人房顫治療進(jìn)展29WARFARIN MAINTENANCE DOSEN 基因測定結(jié)合年齡、性別、體重決定初始華法林劑量ACCP8th不推薦使用藥物基因測定指導(dǎo)華法林劑量Anderson, Circulation.2007:2563基因測試指導(dǎo)華法林劑量選擇老人房顫治療進(jìn)展30基因測定結(jié)合年齡、性別、體重決定初始華法林劑量Anderso抗凝藥物的選擇ROCKET AF試驗(yàn)顯示利伐沙班對重癥患者有較好療效，肝病患者在應(yīng)用該藥時可能需要對劑量進(jìn)行校正，80%的達(dá)比加群酯通過腎臟代謝，對伴有腎臟疾病可能存在隱患價格因素幾個新藥循證結(jié)果均為藥物三期臨床試驗(yàn)非劣效比較，