1、護理查房 -胰頭癌 2015-11-16 丁婷婷1優(yōu)選課程護理查房1優(yōu)選課程231胰頭癌相關知識胰頭癌的治療胰頭癌的護理Add Your Text重點內(nèi)容2優(yōu)選課程231胰頭癌相關知識胰頭癌的治療胰頭癌的護理Add Your3優(yōu)選課程3優(yōu)選課程胰腺癌的相關知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅13%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中7080%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥 胰腺炎被認為是胰腺癌的最主要危險因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危

2、險性要高4優(yōu)選課程胰腺癌的相關知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上 胰腺癌有哪些危險因素(1)長期吸煙；(2)飲烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽石癥等慢性疾?。?4)長期高脂肪、高動物性蛋白飲食；(5)長期接觸汽油類物質(zhì)。5優(yōu)選課程 胰腺癌有哪些危險因素5優(yōu)選課程 相關知識臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛 黃疸和消瘦 1上腹疼痛 不適 早期（首發(fā)）癥狀 因胰管梗阻 致管腔內(nèi)壓力增高 出現(xiàn)上腹不適 隱痛 脹痛 2 黃疸 （最主要 ）進行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 3消瘦及乏力 因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦 乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì) 4消化道癥狀

3、食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。6優(yōu)選課程 相關知識6優(yōu)選課程 體征1.上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病情進展，影響內(nèi)臟被膜所致的牽拉反應，會使疼痛日益加重。 2.膽囊腫大，黃疸并伴有可觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。 3.肝脾腫大，約70的患者因肝瘀血導致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時可捫及脾腫大。 4.腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在晚期胰腺癌深觸診時可捫及固定、堅硬的結(jié)節(jié)樣包塊 5.腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動脈、腹 主動脈或脾動脈時，腹部可出現(xiàn)吹風樣血管雜音。 6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉(zhuǎn)移、門靜脈

4、血栓 形成或癌腫壓迫門靜脈，可有腹水征表現(xiàn)。 7.血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小腿深部靜脈血栓形成。7優(yōu)選課程 體征7優(yōu)選課程胰腺占位的治療根治性手術胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術、左半胰切除術、全胰切除姑息性手術膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術輔助治療化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥8優(yōu)選課程胰腺占位的治療根治性手術8優(yōu)選課程主要內(nèi)容病例介紹1胰頭癌的相關知識2胰頭癌的治療3胰頭癌的護理49優(yōu)選課程主要內(nèi)容病例介紹1胰頭癌的相關知識2胰頭癌的治療3胰頭癌的護病例介紹-一般資料床號：12床 姓名：張平性別：女 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民

5、 入院時間：2015-10-24 18:30診斷: 1.胰頭癌 2.阻塞性黃疸 10優(yōu)選課程病例介紹-一般資料床號：12床 10優(yōu)選課程病例介紹-病情簡介 主訴：上腹部隱痛不適1周加重48小時 現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下上腹部隱痛不適，為中上腹部陣發(fā)性脹痛，無發(fā)熱，無他處放射痛，進食后腹痛加重，嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛緩解不明顯。在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療癥狀略有好轉(zhuǎn)。48小時前上腹痛加重，惡心，無嘔吐，在昆山市千燈醫(yī)院查血常規(guī)提示白細胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者無嘔血黑便，無腹瀉，無肉眼血尿，無胸痛心悸，無胸

6、悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰?，F(xiàn)至淮陰區(qū)老張集醫(yī)院就診，為進一步診治，由老張集衛(wèi)生院擬“腹痛待查：急性胰腺炎？”轉(zhuǎn)入我院。目前患者精神一般，未進食，大小便未解11優(yōu)選課程病例介紹-病情簡介 主訴：上腹部隱痛不適1周加重48小時既往史：2月前在我院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎。3年前因“腹白線疝”在老張集醫(yī)院行修補術，術后恢復好。否認“肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認外傷史，否認青霉素等藥物及食物過敏史，預防接種史隨社會。個人史：生于原籍，無長期外地居留史，否認疫水疫區(qū)接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，否認吸煙史、飲酒史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射物

7、接觸史。月經(jīng)史：14 4-5/26-28 50，生育史：4-0-0-4。家族史：否認胃腸道惡性腫瘤及其他惡性腫瘤家族史。12優(yōu)選課程12優(yōu)選課程 護理評估：五方面飲食：喜食清淡飲食，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡眠時間。大小便：正常。嗜好：無不良嗜好。自理保?。簩Ρ＝￡P注較少，多為子女講解。13優(yōu)選課程 護理評估：五方面13優(yōu)選課程 護理評估：六心理社會心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔心病情及預后。性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關系良好精神狀態(tài)：病人住院期間精神狀態(tài)良好。對疾病的了解程度：病人對相關疾病知識略有了解，對所患疾病及治療尚缺乏認識。家庭關系：適齡婚

8、配，育有四個子女，關系和睦。經(jīng)濟狀況：農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)濟條件尚可。14優(yōu)選課程 護理評估：六心體格檢查：體溫 38.3 脈搏 90次/分 呼吸 16次/分 血壓 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣暢，鼻中隔無偏曲。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側(cè)胸廓無畸形，乳腺正常發(fā)育。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前

9、區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。外陰及生殖器正常。直腸指檢無異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。 15優(yōu)選課程體格檢查：體溫 38.3 脈搏 90次/分 呼吸 16次/專科檢查： 鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見6cm手術疤痕，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹部無壓痛反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征陽性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。直腸指檢未捫及腫塊、指套無染

10、血或膿液實驗室檢查：血常規(guī)（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：白細胞11.7x109/L，N 92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。16優(yōu)選課程?？茩z查： 鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見6cm手術疤痕， 實驗室檢查血常規(guī):白細胞:6.25109/L、血紅蛋白:134g/L、中性粒細胞百分比:88.1%、嗜酸性粒細胞百分比:0.0%、超敏C-反應蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、鈉:134.2mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:423U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:143U/L、谷氨?；D(zhuǎn)肽酶

11、:528U/L、堿性磷酸酶:218U/L、總膽紅素:146.30mol/L、直接膽紅素:91.30mol/L。查肌鈣蛋白正常。17優(yōu)選課程 實驗室檢查17優(yōu)選課程胸片、心電圖胸腹部CT增強CT1、胸片正常2、心電圖正常1、慢性支氣管炎并右肺中葉及左肺上葉感染 2、膽囊增大、肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，胰頭形態(tài)較飽滿，建議MRCP 3、脾臟包膜鈣化。1、膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴張，低位膽道梗阻，建議MRCP檢查2、胰頭較飽滿，胰腺體尾局部缺損，請結(jié)合臨床3、脾臟略大，并邊緣鈣化。18優(yōu)選課程胸片、心電圖胸腹部CT增強CT1、胸片正常1、膽囊明顯增大，護理診斷（術前）P1.疼痛 與胰管梗阻有關

12、P2體溫過高 與胰管梗阻導致急性炎癥有關P3有皮膚受損的危險 與黃疸有關P4焦慮,知識缺乏 與擔心手術及預后有關P5營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量,與禁食、食欲下降 、嘔吐及癌腫消耗有關19優(yōu)選課程護理診斷（術前）19優(yōu)選課程P1、10-24 18:30 疼痛 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢有關I1 1 取舒適體位， 保持病室環(huán)境安靜，指導其有節(jié)律的深呼吸,減輕疼痛，并及時了解患者疼痛的情況 2 暫禁食,完善外科檢查 3 觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。 4 控制感染 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥 5 適當心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法（聊天，看電視，聽音樂等） O1 1

13、0-24 20:00 患者疼痛減輕20優(yōu)選課程P1、10-24 18:30 疼痛 與胰管梗阻、癌P2.10-24 18:30 高熱 與胰管梗阻導致急性炎癥有關I21評估病人可能引起感染的因素，發(fā)熱的熱型，體溫升高的程度。2.予溫水擦浴，半小時后復測體溫，密切觀察體溫變化。3.調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度并保持良好通風，每日2次，每次30分鐘4.出汗時及時擦干汗液更換衣服及床單元。5.遵醫(yī)囑補液、保證機體需要量。6.必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥并觀察用藥效果并及時記錄。7.遵醫(yī)囑合理運用有效抗生素預防感染。O2 10-24 23:00患者體溫降至正常，感到舒適21優(yōu)選課程P2.10-24 18:30 高熱 與胰管梗

14、阻導致急P3 10-24 19:30 有皮膚受損的危險 與黃疸致皮膚瘙癢有關I3 1評估患者皮膚的顏色，溫度，完整性，感覺，柔軟性，厚度，潔度等 2指導患者著清潔干燥，柔軟，寬松舒適的棉質(zhì)衣物 3保持床單元清潔，干燥，平整。 4囑患者皮膚瘙癢時勿抓撓皮膚，以免皮膚損傷，可用手背輕撫或拍打止癢 5指導患者每日溫水擦拭身體，避免用堿性皂液清潔皮膚。 6遵醫(yī)囑予以藥物退黃治療。O3 10-25 08:00 患者皮膚完整無損傷22優(yōu)選課程P3 10-24 19:30 有皮膚受損的危險 與黃P4、10-25 10:00 焦慮,知識缺乏 與擔心手術有關I4 1.向病人講解手術相關知識，麻醉效果，手術的安全

15、性及手術醫(yī)師的手術經(jīng)驗。2.向病人講解術前注意事項，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術； 3.向病人講解術前備皮，術前飲食，觀察患者排便情況。置胃管、留置導尿的目的。 4.術晨測生命體征。 5. 指導患者摘除金屬物品（如:手表、戒指等）檢查手腕識別帶佩戴及信息情況以便確認身份。 6.術前備皮，沐浴、更換病員服。 7.指導其肺功能鍛煉，練習床上大小便 8.指導患者術前晚進清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，20：00后禁食，22：00后禁飲。 9.術前晚保證充足的睡眠,必要時使用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。10.指導病人精神放松如聽廣播、與家人談心等，以免過度緊張引起血壓增高O4 10-27 16:00 患者焦

16、慮緩解，基本了解疾病相關知識，能積極配合做好術前準備23優(yōu)選課程P4、10-25 10:00 焦慮,知識缺乏 與擔心手術P5 10-24 18:30 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量,與暫禁食 癌腫消耗增加有關 I4 1）指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，高熱量，低脂 肪，易消化食物，禁油膩，粗糙，辛辣食物。 2）調(diào)節(jié)飲食種類以增加食欲，改善營養(yǎng)。 3）必要時遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。 4）改善肝功能，遵醫(yī)囑予以保肝藥、復合維生素B等，有黃疸時，靜脈輸注維生素K1，改善凝血功能。O4 10-26 08:00 患者營養(yǎng)狀況良好24優(yōu)選課程P5 10-24 18:30 營養(yǎng)失調(diào) 低

17、于機體血常規(guī)（10月27日） 血紅蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL ） 紅細胞壓積 ：41.0% （37.043.0% ） 白細胞：5.49109/L （4.0010.00109/L ） 紅細胞：3.901012/L （3.505.001012/L ） 血紅蛋白：119g/L （110150g/L ） 血小板：144109/L （100300109/L 中性粒細胞：4.49109/L （2.007.00109/L ）生化 葡萄糖：10.30mmol/L （3.606.10mmol/L ） 總蛋白:54g/L (60.083.0g/L ) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 :189U/L(040

18、U/L ) 谷草轉(zhuǎn)氨酶:86U/L (040U/L ) 總膽紅素：120.30mol/L （3.4220.5mol/L ） 直接膽紅素：79.20mol/L （0.006.84mol/L ）25優(yōu)選課程血常規(guī)（10月27日）25優(yōu)選課程術前準備1 手術前一天指導患者禁飲禁食，注意休息保暖。2 術前備皮，備血。3 遵醫(yī)囑留置導尿，留置胃管。 4 術前半小時遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg26優(yōu)選課程術前準備26優(yōu)選課程術后護理診斷P6：疼痛P7：有體液不足的危險P8:有引流管引流效能降低的 可能P9:有非計劃性拔管的可能P10:潛在并發(fā)癥：出血P11：活動無耐力P12:清理呼吸道無效P13:營養(yǎng)失

19、調(diào)P14:自理能力下降P15: 有感染的危險P16:有皮膚完整性受損的危險P17:知識缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形態(tài)的改變P20:潛在并發(fā)癥P21:有血栓形成/栓塞的危險 P22:便秘27優(yōu)選課程術后護理診斷P15: 有感染的危險27優(yōu)選課程10-28 12:35 P6 疼痛 與手術創(chuàng)傷及留置引流管有關I6:1:了解病人疼痛的具體部位，性質(zhì)，強度，持續(xù)的時間以及耐受的程度。給予臉譜疼痛評分為5分，中度疼痛，影響睡眠。2：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。3：活動翻身時妥善固定引流管，防止牽拉，根據(jù)喜好采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如：聊天，看電視等。4：指導其深呼吸咳嗽

20、時用手護住腹部的切口處，以減輕切口的疼痛。5：必要時遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，并注意觀察用藥反應6:做好心理護理，與病人交流轉(zhuǎn)移注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛10-28 18：00 O6:患者疼痛有所緩解28優(yōu)選課程10-28 12:35 P6 疼痛 與手術創(chuàng)傷及10-28 12:35 P7有體液不足的危險 與術中丟失體液及術后禁食，留置胃管有關I7：1、評估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況2、遵醫(yī)囑及時測量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理3、及時記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質(zhì)，顏色保持引流通暢，避免堵塞4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時匯報醫(yī)生5、保持

21、靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時補液O7：10-29 08:00患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內(nèi)29優(yōu)選課程10-28 12:35 P7有體液不足的危險 與術中丟失體10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，與放置引流管有關I8 1.妥善固定胃管，置管長度為55cm保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，觀察3M鼻貼固定情況，如有異常及時更換。2.妥善固定腹引管，保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時擠壓一次，觀察腹引管每日引流液的顏色、性狀、量，每日更換引流袋，嚴格遵守無菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位，站立或行走

22、時不可高于腹部手術切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30 08:00 O8 引流液顏色,性狀及量均在正常范圍內(nèi)30優(yōu)選課程10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低10-28 12:35 P9有非計劃性拔管的可能 與患者及家屬的重視度及舒適度有關I9 1.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預防措施2.充分評估（評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施） 3.合理有效固定引流管于腹部。4.加強管道護理，提高置管患者舒適度5.指導患者及家屬妥善固定引流管，不可固定于床單，以防翻身，活動時牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避免扭曲，受壓，折疊。O9 11-06 09:00

23、 遵醫(yī)囑停胃腸減壓管，保留導尿管，膽腸吻合口引流管，胰腸吻合口引流管各一根在位通暢31優(yōu)選課程10-28 12:35 P9有非計劃性拔管的可能 與10-28 12:35 P10 潛在并發(fā)癥 出血I10:1.嚴密觀察生命體癥的變化，每30min監(jiān)測一次，注意有無劇烈腹痛，腹脹等異常情況。2.嚴密觀察腹腔引流量，大量血性液體超過100ml每小時，持續(xù)3h以上伴有心率增快，血壓波動時，提示腹腔出血.3.腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克4.改善和糾正凝血功能O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃腸減壓管未見明顯血性液體的增加。32優(yōu)選課程10-28 12:

24、35 P10 潛在并發(fā)癥 出10-28 12:35 P11:活動無耐力 與手術創(chuàng)傷疼痛有關I11：1.與病人及家屬共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則. a:術后6小時，五指同時屈伸、握拳運動，給予患者半臥位，活動下肢. b.指導患者做踝關節(jié)的運動，先腳尖向上繃直，停頓五秒，向左彎曲停頓五秒，收回，向右停頓五秒，收回，之后順時針旋轉(zhuǎn)360度.2.鼓勵病人床上運動，把物品放在病人伸手可及之處.3.指導病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢.4.指導患者床上翻身時，妥善固定引流管，防止牽拉，滑脫，保持引流通暢。5.遵醫(yī)囑予能量、氨基酸、靜脈補充營養(yǎng).6.如病情允許，鼓勵病人早期下床活動。10-30 0

25、8:00 O11:患者活動能力逐漸增強。33優(yōu)選課程10-28 12:35 P11:活動無耐力 與手術 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 與活動無耐力 留置胃管有關 I121 評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2 向病人說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵病人主動進行有效的咳嗽咳痰。 3 指導并協(xié)助病人咳嗽咳痰時用手按壓傷口處。4 每2小時協(xié)助病人翻身拍背，咳痰，必要時進行吸痰。5 遵醫(yī)囑霧化吸入，指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1-2s，用鼻呼氣，每次十五分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化的次數(shù)。6 嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難，紫紺等

26、表現(xiàn)。O12 10-29 14:00 患者能夠及時自主排除口腔分泌物34優(yōu)選課程 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 P13 10-28 12:35 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與手術丟失、分解代謝、長期禁食有關I13：1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。2、禁食期間加強腸外營養(yǎng)，補足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉(zhuǎn)時可進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，以促進胃腸功能的恢復。3、嚴密觀察病情，及時進行各項必要的檢查，以了解患者的病情變化；記錄出入量，補液時遵循量入為出的原則；根據(jù)檢查結(jié)果及醫(yī)囑調(diào)整補液量及補液種類11-05 08:00 O13 患者營養(yǎng)

27、失調(diào)得到改善并維持機體需要量35優(yōu)選課程P13 10-28 12:35 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 P14 10-28 12:35 自理能力下降 與手術創(chuàng)傷及術后體質(zhì)虛弱有關I141、定時巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護理2、保持床單元的整潔干凈，及時更換床單被套及病員服，做好各項基礎護理和生活護理。3、患者在住院期間幫助并鼓勵患者在床上主動活動。4、性狀患者功能鍛煉，進行上下床活動。4、將物品沒放在病人容易取得地方。5、遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)。O14 11-05 08:00 患者住院期間基本的生活需要得到滿足36優(yōu)選課程P14 10-28 12:35 自理能力下降 與手術創(chuàng)傷及P15 10-28

28、 12:35 有感染的危險 與未嚴格執(zhí)行無菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有關I151、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項，以取得理解并能配合治療。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉致引流管滑脫，觀察各種引流液的量、色、性狀。3、保持口腔清潔，每日會護、口護兩次4、嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換各引流袋，防止逆行感染。5、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生并處理6、遵醫(yī)囑使用各種抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染37優(yōu)選課程P15 10-28 12:35 有感染的危險 與未嚴格執(zhí)行無P16 10-28 12:35 有皮膚受損

29、的可能 與臥床及營養(yǎng)失衡有關I161.加強基礎護理，做好全身皮膚護理，提供清潔舒適的環(huán)境，病室定時通風消毒。2.穿寬松質(zhì)軟的衣服，避免摩擦搔抓、擠壓患處，剪短指甲，必要時使用手套。3.臥床期間每日用溫水擦浴，避免使用堿性肥皂。4.護士每班勤為患者翻身拍背，并指導適當床上活動以促進血液循環(huán)5.每班觀察耳廓、枕后、軀干等骨隆突處皮膚溫度、顏色。6.保持床單清潔干燥，平整柔軟，患者衣物，被褥被污染時應及時更換小時翻身一次，避免拖、拉、拽等動作，防止摩擦擠壓，加劇疼痛或引起繼發(fā)感染。7.靜脈補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力。O16 10-31 08:00 患者皮膚完整38優(yōu)選課程P16 10-28 12:35

30、 有皮膚受損的可能 與臥床P17 10-28 12:35 知識缺乏 與缺乏相關康復知識有關I17：1.評估病人對知識的了解程度及學習能力，做出適合病人的教育計劃。2.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生因素，講解術后的康復指導及預防措施3.給予患者心理支持，保持其樂觀開朗的情緒。4.加強飲食宣教：宜進食低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化飲食，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要。指導其改變不良飲食習慣，少吃辛辣刺激，油膩，油炸食物，少食多餐。5.指導患者適當下床活動，逐步增加活動量，避免勞累。6.給予患者講解腹引管的重要性及如何保持引流管的通暢。7.指導患者注意保暖

31、，防止受涼。O17 11-05 08:00 患者能復述疾病的相關康復指導。39優(yōu)選課程P17 10-28 12:35 知識缺乏 與缺乏相P18 10-28 12:35 引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關 I18.1妥善固定引流管，標識清楚，每班交接。2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時擠壓管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預防逆行感染；避免活動翻身時引流管脫出。3.保持引流的通暢，密閉和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止引流液逆流。4.定時觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。5.首次測量并記錄管道刻度或外露長度，出口1cm處有標識，每班交接。6.注意保持引流管周圍

32、皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥。O18 11-19 08:00 患者住院期間引流管引流通暢40優(yōu)選課程P18 10-28 12:35 引流管效能降低：與引流 10-28 22:00 P19睡眠形態(tài)的紊亂 與疼痛有關 I19 1.傾聽病人主訴，評估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；2.為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕度適宜，促進舒適，減少夜間不必要的治療程序、護理操作，應集中進行，按時熄燈；3.給予患者心理護理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后以及治療護理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；4：評估患者疼痛的程度，性質(zhì)，給予疼痛臉譜評分5分。5.指導患者取舒適體位

33、，妥善并保護好引流瓶，避免由于引流管移動牽拉所引起的疼痛，指導病人有效咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；6.提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無渣屑；7.盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時給予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。8.及時評估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果。10-28 23:00 O19:患者能安靜入睡。41優(yōu)選課程 10-28 22:00 P19睡眠形態(tài)的紊亂 與P20 10-30 08:00 潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺、膽瘺、出血I201、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時協(xié)助醫(yī)生更換。2、保持引流管通暢，避

34、免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質(zhì)和量，觀察腹腔是否有活動性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺，及時通知醫(yī)師并配合處理。3、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復查血常規(guī)。4、遵醫(yī)囑及時、正確使用抗生素、止血藥。11-05 08:00 O20 患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血術后護理42優(yōu)選課程P20 10-30 08:00 潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺、P21 11-01 08:00 有血栓形成/栓塞的危險：與臥床、深靜脈 置管有關I211.雙下肢抬高20度，注意觀察下肢血運、皮膚顏色及局部皮溫情況，足背動脈搏動情況，并記錄。

35、 2.每日指導患者勤床上活動，促進血液循環(huán)。 3.做好深靜脈置管的護理，輸液前后用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻塞，輸液前后用10u/ml肝素水沖管和封管，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 4.輸液前應回抽深靜脈置管，避免有微血栓。 5.床上適當活動，由大關節(jié)到小關節(jié)，每日2-3次，促進血液循環(huán)，每日做上肢被動運動及右下肢足背運動。 6.觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。 7.遵醫(yī)囑應用活血化瘀的藥物。 O21 11-05 08:00 病人住院期間沒發(fā)生栓塞。43優(yōu)選課程P21 11-01 08:00 有血栓形成/栓塞的危險血常規(guī)（11月1日）白細胞：6.38109/L （4.0010.00109/L

36、 ）紅細胞：3.311012/L （3.505.001012/L ）血紅蛋白：95g/L （110150g/L ）血小板：157109/L （100300109/L ）生化（ 11月1日）葡萄糖：9.10mmol/L （3.606.10mmol/L ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草轉(zhuǎn)氨酶 ：15U/L （ 040U/L ）總膽紅素：32.70mol/L （3.4220.5mol/L ）直接膽紅素：18.50mol/L （0.006.84mol/L ）白蛋白：33.0g/L （35.055.0g/L ）總蛋白：51g/L （60.083.0g/L ）44優(yōu)選課程血常規(guī)（11月1

37、日）44優(yōu)選課程護理等級的變化 2015-11-01 09:00患者現(xiàn)神志清，精神一般，切口敷料外觀清潔、干燥，遵醫(yī)囑停一級護理，停心電監(jiān)護，停測生命體征q1/2h，停吸氧改為二級護理，測血壓q4h，胃腸減壓管一根在位暢，引流出墨綠色液體，膽腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，胰腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，保留導尿管一根在位暢，引流出淡黃色尿液。協(xié)助患者翻身拍背，促進血液循環(huán)。45優(yōu)選課程護理等級的變化 2015-11-01 09:00患P22 11-04 08:00 便秘 與術后禁食、活動量減少有關I22:1.評估病人可能引起便秘的原因，并告知其預防措施；2.

38、鼓勵病人術后早期進行床上活動，協(xié)助患者盡早下床活動，以促進腸蠕動的恢復；3.胃管拔除由口進食后，鼓勵病人多飲水、飲食中逐漸增加含粗纖維的食物，如芹菜、韭菜和水果；4.養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，為病人提供安靜隱蔽的排便環(huán)境，采取合適的排便體位，避開治療、護理、就餐時間。5.排便困難時可遵醫(yī)囑使用開塞露等腸道潤滑劑，必要時灌腸。O22 11-05 14:00 患者灌腸后解大便一次46優(yōu)選課程P22 11-04 08:00 便秘 與術后禁食、活動血常規(guī)11月8日白細胞：4.88109/L （4.0010.00109/L ）紅細胞：3.731012/L （3.505.001012/L ）血紅蛋白：112g/

39、L （110150g/L ）血小板：203109/L （100300109/L ）中性粒細胞：4.01109/L （2.007.00109/L ）生化葡萄糖：7.90mmol/L （3.606.10mmol/L ）總蛋白：60g/L （60.083.0g/L ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草轉(zhuǎn)氨酶 ：36U/L （040U/L ）白蛋白：38.8g/L（35.055.0g/L ） 總膽紅素：26.10mol/L （3.4220.5mol/L ）直接膽紅素：11.00mol/L （0.006.84mol/L ）47優(yōu)選課程血常規(guī)11月8日47優(yōu)選課程營養(yǎng)支持術后早期禁食，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時輸注人血清蛋白。11月6日拔除胃管后予以清淡、易消化流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，忌辛辣、生冷、煙酒、刺激性食物，逐漸過渡至正常飲食。術后因胰外分泌功能減退，易發(fā)生消化不良、腹瀉等，應根據(jù)胰腺功能予以消化酶制劑或止瀉藥。48優(yōu)選課程營養(yǎng)支持48優(yōu)選課程 胰瘺胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的57天。臨床表現(xiàn)為，病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)