1、腎綜合征出血熱的護(hù)理1腎綜合征出血熱的護(hù)理1主要內(nèi)容疾病概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理措施42主要內(nèi)容疾病概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理措施42疾病概述1定義臨床表現(xiàn)病原學(xué)流行病學(xué)治療 3疾病概述1定義臨床表現(xiàn)病原學(xué)流行病學(xué)治療 3腎綜合征出血熱（又稱流行性出血熱）由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。廣泛流行于亞歐等國，我國為高發(fā)區(qū)。定義4腎綜合征出血熱（又稱流行性出血熱）定義4病原體漢坦病毒為RNA病毒漢坦病毒對乙醚、氧仿、去氧膽酸鹽敏感。不耐熱和酸。高于3

2、7及pH5.0以上易被滅活，5630分鐘或100 1分鐘可被滅活；對紫外線、乙醇和碘酒等消毒劑敏感。5病原體漢坦病毒為RNA病毒5黑線姬鼠褐家鼠（一）傳染源：我國主要以黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主和傳染源6黑線姬鼠褐家鼠（一）傳染源：我國主要以黑線姬鼠和褐家鼠為主要 (二)傳播途徑 1.呼吸道傳播 攜帶病毒的鼠類排泄物污染塵埃后形成氣溶膠。 2.消化道傳播 進(jìn)食鼠類的排泄物所污染的食物和水。 3.接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸鼠類排泄物或血液。 4.垂直傳播 孕婦感染本病毒后可經(jīng)胎盤感染胎兒。5.蟲媒傳播 其作用尚待進(jìn)一步證實。 (三)易感性 人群普遍易感。在流行區(qū)隱性感染率可達(dá)3.5%-4.

3、3%。 (四)流行特征 三間分布7 (二)傳播途徑 1.呼吸道傳播 攜帶病毒的項目內(nèi)容傳染源主要傳染源為鼠，城市疫區(qū)以褐家鼠為主，農(nóng)村疫區(qū)以黑線姬鼠為主，林區(qū)以大林姬鼠為主 傳播途徑被鼠咬傷或接觸鼠的分泌物和排泄物 易感人群人群普遍易感，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多 流行季節(jié)城市疫區(qū)35月為高峰，農(nóng)村疫區(qū)11月次年1月為高峰，林區(qū)夏秋季為高峰 流行地區(qū)流行趨勢由北向南，由農(nóng)村向城市擴(kuò)展 流行病學(xué)8項目內(nèi)容傳染源主要傳染源為鼠，城市疫區(qū)以褐家鼠為主，農(nóng)村疫區(qū) 【發(fā)病機(jī)制及病理解剖】 （一）發(fā)病機(jī)制 漢坦病毒進(jìn)入人體后隨血液達(dá)全身。通過位于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面的3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血管內(nèi)皮

4、細(xì)胞內(nèi)以及骨髓、肝、脾、肺、腎和淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血引起病毒血癥。一方面病毒能直接破壞感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷。由于漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能引起多官損害。9 【發(fā)病機(jī)制及病理解剖】 （一）發(fā)病機(jī)制 典型病例病程：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。 臨床表現(xiàn)10典型病例病程：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)潛伏期：12周典型5期經(jīng)過三主癥：發(fā)熱、出血、腎衰男34歲，發(fā)病第2天左眼球結(jié)膜明顯出血11臨床表現(xiàn)潛伏期：12周男34歲，發(fā)病第2天左眼球結(jié)膜明顯出臨床表現(xiàn)發(fā)熱期發(fā)

5、 熱：37d；稽留熱全身中毒癥狀： “三痛”：頭痛、眼痛、腰痛胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀等；毛細(xì)血管損傷：“三紅”，顏面、頸、胸：酒醉貌，眼結(jié)膜、口腔粘膜充血出血水腫皮膚、消化道出血腎損害：蛋白尿、管型尿；12臨床表現(xiàn)發(fā)熱期發(fā) 熱：37d；稽留熱12出血女31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血表現(xiàn)湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院13出血女31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血臨床表現(xiàn)低血壓休克期 一般發(fā)生于病后46天。多數(shù)患者發(fā)熱期末或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。持續(xù)時間及病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)，一般為13天促進(jìn)DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS

6、）和急性腎功能衰竭的發(fā)生。 14臨床表現(xiàn)低血壓休克期 一般發(fā)生于病后46天。14臨床表現(xiàn)少尿期發(fā)生于病程的第58日，以血壓上升、尿量銳減和血液開始稀釋為進(jìn)入此期的標(biāo)志。24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物或絮狀物。本期一般持續(xù)25日。 15臨床表現(xiàn)少尿期發(fā)生于病程的第58日，以血壓上升、尿量銳減少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征?；颊叱霈F(xiàn)：厭食、頑固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。皮膚瘀斑增加，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現(xiàn)象加重，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血

7、。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快，或深大呼吸。高容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀。 16少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征臨床表現(xiàn)多尿期尿量2000ml/L一般出現(xiàn)在病程914日；移行期多尿（3000ml）早期多尿后期；電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染17臨床表現(xiàn)多尿期尿量2000ml/L17臨床表現(xiàn)恢復(fù)期尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，體力完全恢復(fù)需36個月；少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。18臨床表現(xiàn)恢復(fù)期尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，18并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥肺水

8、腫（ARDS、心衰性肺水腫）繼發(fā)感染自發(fā)性腎破裂心肌損害肝損害19并發(fā)癥腔道出血19目前尚無特效療法。治療原則為“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。在各個時期進(jìn)行對癥治療，積極防治出血、休克和腎衰竭是治療本病的關(guān)鍵。治療要點20目前尚無特效療法。治療原則為“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休治療發(fā)熱期抗病毒： 病毒唑,連續(xù)3-5日；減輕外滲：早期臥床休息，維生素C，平衡鹽液、糖鹽水、20甘露醇、白蛋白；改善中毒癥狀：物理降溫（冰敷）、地塞米松、止血：止血敏、維生素C、K；預(yù)防D1C：低分子右旋糖酐、丹參注、肝素抗凝21治療發(fā)熱期抗病毒： 21治療低血壓休克期補(bǔ)充血容量：早期、快

9、速和適量晶膠結(jié)合：平衡鹽、低右、甘露醇、血漿和白蛋白 糾正酸中毒：血管活性藥物： 血管收縮劑：間羥胺 血管擴(kuò)張劑：多巴胺、芐胺唑啉、莨菪類 腎上腺皮質(zhì)激素22治療低血壓休克期補(bǔ)充血容量：22治療少尿期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：每日補(bǔ)液量為前一日出量加500-700m1促 進(jìn) 利 尿：利尿藥物、血管擴(kuò)張劑；導(dǎo)瀉：甘露醇、硫酸鎂、大黃；透析療法：血液透析或腹膜透析；對癥治療：消化道出血（云南白藥、三七粉、去甲腎上腺素、凝血酶）抽搐（鎮(zhèn)靜劑、脫水劑）。23治療少尿期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：23治療多尿移行期和多尿早期的治療同少尿期；維持水和電解質(zhì)平衡：液量不宜多；防治繼發(fā)感染：忌用對腎有毒性作用的抗菌藥物補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)休息2

10、4治療多尿移行期和多尿早期的治療同少尿期；24治療并發(fā)癥治療消化道出血腦水腫心力衰竭、肺水腫ARDS 自發(fā)性腎破裂 25治療并發(fā)癥治療消化道出血25治療口訣 退熱注意防休克 休克少尿防出血 少尿期間防“三高” 多尿注意補(bǔ)水電 整個病程防感染 “三早一就”莫延遲26治療口訣 退熱注意防休克26護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查27護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查27詢問流行季節(jié)有無疫區(qū)野外作業(yè)及留宿史有無及鼠類及其排泄物接觸史有無接種過疫苗健康史28詢問流行季節(jié)有無疫區(qū)野外作業(yè)及留宿史健康史28癥狀體征 稽留熱或弛張熱 頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛） 關(guān)節(jié)肌肉酸痛和腹痛 常

11、伴有消化道癥狀，重病人會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 少尿期和多尿期可有蛋白尿、血尿、少尿或多尿、管型尿（重者）等腎損害癥狀 顏面、頸部、胸部潮紅（皮膚三紅，重者醉酒貌） 眼結(jié)膜、軟腭、咽部充血（黏膜三紅） 球結(jié)膜水腫 腋下、胸背部點狀、搔抓樣條索狀出血，軟腭及眼結(jié)膜出血，嘔血、黑便、咯血等內(nèi)臟出血 低血壓休克體征 水腫身體狀況29癥狀體征 稽留熱或弛張熱 顏面、頸部、胸部潮紅（皮膚背部搔抓樣條索狀出血眼結(jié)膜充血、水腫腦出血牙齦、口唇出血顏面潮紅、出血軟腭充血、出血30背部搔抓樣條索狀出血眼結(jié)膜充血、水腫腦出血牙齦、口唇出血顏面評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度。有無因發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、癥狀明顯、擔(dān)心預(yù)后

12、而出現(xiàn)緊張、情緒低落、恐懼等情緒。了解病人家庭和社會支持情況如何。 心理-社會狀況31評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度。心理-社會狀況31血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增高，一般為（1530）109/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，45天后淋巴細(xì)胞增多，并可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。 尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿等。 生化檢查低血壓休克期血尿素氮、血肌酐開始升高，少尿期最明顯。休克期和少尿期可有代謝性酸中毒。少尿期血鉀升高，多尿期血鉀降低。特異性血清學(xué)檢查IgM 1：20為陽性，IgG 1：40為陽性，相隔1周雙份血清抗體滴度升高超過4倍以上者，有診斷價值。 病原學(xué)檢查血清、血細(xì)胞可進(jìn)行病毒分離及用PCR檢測病毒RNA。 輔

13、助檢查32輔助檢查32體溫過高 及病毒血癥有關(guān)。急性疼痛 及腦血管擴(kuò)張出血、腎及眼周圍組織充血水腫和病毒血癥有關(guān)。組織灌注無效：腎臟、外周組織 及全身廣泛小血管損害血漿外滲、出血、后期并發(fā)DIC有關(guān)。體液過多 及腎損害有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 及發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少、大量蛋白尿有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血、繼發(fā)感染。護(hù)理診斷333體溫過高 及病毒血癥有關(guān)。護(hù)理診斷333護(hù)理措施4一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo) 34護(hù)理措施4一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo) 34項目內(nèi)容休息及活動早期應(yīng)絕對臥床休息，保持舒適體位，忌隨意搬動病人，以免加重組織臟器出血?；謴?fù)期可逐

14、漸增加活動量。 飲食護(hù)理鼓勵病人進(jìn)食清淡、易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，發(fā)熱時要增加飲水量。少尿期必須嚴(yán)格限制水、鈉、蛋白質(zhì)的攝入，可采用漱口或濕棉簽擦拭口唇的方法緩解口渴。多尿期指導(dǎo)病人攝取高蛋白、高糖和富含維生素的食物，注意水、電解質(zhì)平衡，尤其注意鉀的攝入。 一般護(hù)理35項目內(nèi)容休息早期應(yīng)絕對臥床休息，保持舒適體位，忌隨意搬動病人觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)和尿量的變化。密切觀察病人的癥狀、體征，有無休克、皮膚黏膜或內(nèi)臟出血、腎功能不全的早期征象。有無并發(fā)癥。觀察病人心理和情緒反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告，積極配合處理。病情觀察護(hù)理措施436觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)和

15、尿量的變化。病情觀察護(hù)理措施4對癥護(hù)理護(hù)理措施4癥狀護(hù)理高熱以物理降溫為主，但禁酒精擦浴，以免加重皮膚充血、出血，必要時可藥物降溫。忌大量退熱藥，以防大量出汗誘發(fā)低血壓而提前進(jìn)入休克期。 皮膚黏膜護(hù)理 保持皮膚清潔干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮損。出現(xiàn)皮膚大面積瘀斑時，進(jìn)行局部保護(hù)，盡量避免發(fā)生破潰，如已發(fā)生破潰，用無菌生理鹽水清洗局部，輔以紅外線等照射，涂抗生素軟膏，覆蓋無菌敷料。對眼結(jié)膜充血、水腫的病人應(yīng)注意保持眼部清潔，防止繼發(fā)感染。咽部紅腫的病人每日用溫水或朵貝液漱口，進(jìn)食前后清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。 低血壓休克迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量和應(yīng)用血管活性藥物，糾正酸堿失衡和電

16、解質(zhì)紊亂，保證輸液通暢，警惕輸液反應(yīng)。 體液過多嚴(yán)格限制水、鈉攝入，注意控制補(bǔ)液量和速度，按“量出為入，寧少勿多”的原則攝入或輸入液體，遵醫(yī)囑給予利尿劑。 37對癥護(hù)理護(hù)理措施4癥狀護(hù)理高熱以物理降溫為主，但禁酒精擦浴，向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識，關(guān)心體貼病人。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。要求家屬不要將焦慮、緊張等不良情緒帶給病人。引導(dǎo)家屬和親友給病人心理支持和幫助。心理護(hù)理護(hù)理措施438向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識，關(guān)心體貼病人。心理護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo) 項目內(nèi)容對病人的指導(dǎo)出院后仍需休息13個月，生活要規(guī)律，保證足夠的睡眠，安排力所能及的活動如散步，逐漸增加活動量。 社區(qū)指導(dǎo)做好防鼠、滅鼠措施，改善衛(wèi)生條件，防止鼠類排泄物污染食物和水