1、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房二科 張冬梅病 例 分 享我科保障對象特點：超高齡-平均年齡87.38歲；患病率高-基礎疾病多，疾病累及全身各個系統(tǒng)，包括循環(huán)，呼吸，神經(jīng)，消化，內(nèi)分泌代謝，泌尿系統(tǒng)等；（常見疾病有冠心病，心律失常，心功能不全，高血壓病，糖尿病，慢性腎功能不全，COPD，帕金森氏病，老年癡呆，消化道出血）；免疫功能低下-惡性腫瘤發(fā)病率高，侵襲性真菌感染、院內(nèi)感染（尤其肺部感染）發(fā)病率高；病情復雜、多變-多臟器受累易引發(fā)多臟器功能衰竭。愈后差醫(yī)療保障水平提高，保障對象及家屬心理預期值高：保障機制不斷完善、措施更加得力、與時俱進，如重點保健，實報實銷、大病統(tǒng)籌、增加干休所軍隊離休老干部醫(yī)

2、療經(jīng)費等；從“保八創(chuàng)九爭一百”到人人都想爭當“健康老人”、“百歲老人”?，F(xiàn)實嚴峻，要求不斷研究創(chuàng)新、全面提高診療水平及醫(yī)護質(zhì)量水平。院前保健科室工作人員定期下干休所，進行健康宣教。開展家庭病床：醫(yī)院在干休所建立家庭病房，將干部病房的醫(yī)療服務延伸到老干部家中；意義：1、加快干部病房床位周轉(zhuǎn)，從根本上解決老干部住院難的問題，確保急?；颊叩玫郊皶r救治；2、切實為老干部著想，方便老干部就醫(yī)；3、加強醫(yī)院對干休所衛(wèi)生所的幫帶，全方位切實提高保障能力。 及早診斷充分利用醫(yī)技科室各種先進檢查手段，快速、準確地作出診斷：醫(yī)學影像學的進展，老干部受益匪淺。如：多層螺旋CT：微小病灶的早期檢出；三維超聲，CTA、

3、MRA：無創(chuàng)精準，深受歡迎，血管病變?nèi)鐒用}狹窄、斑塊、動脈瘤等；MRS（波譜）：腦部疾病、前列腺癌等；PETCT：進行病情的準確判斷，實施正確治療方案。積極治療憑借三甲平臺，科室間通力協(xié)作，采用各種先進治療手段，全方位成功實施危重癥救治：起搏器植入、冠脈搭橋、靜脈溶栓；支架：冠脈、主動脈、氣道、胰管、腸道；呼吸機、床邊纖支鏡；床邊連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；氬氦刀、光子刀、刀、深部熱療；樹突狀細胞聯(lián)合細胞因子活化殺傷細胞DC+CIK輸注 ；分子靶向藥物。病例一朱XX，男性，91歲。因“反復咳、痰、喘20余年，再發(fā)10天，低熱半天 ”于2008-11-22入院。肺腺癌術后19年，COPD時有

4、急性發(fā)作，冠心病史。2008年12月診斷MDS。診斷：1AECOPD2骨髓增生異常綜合征（MDS）3冠心病4骨質(zhì)疏松癥5前列腺增生癥6左上肺腺癌術后7T7、T11胸椎壓縮性骨折病例一2009-2-2：翻身后多次出現(xiàn)憋氣，呼吸困難，查找原因。發(fā)現(xiàn)體位改變時普通氣管套管有時與氣道形成夾角，可造成氣道狹窄甚至完全堵塞。將氣管插管用的長軟管修剪后代替氣切套管，解決了這一問題。2009-2-18：病情較穩(wěn)定，成功撤除呼吸機，患者自主呼吸?；颊呔褫^好，通過書寫交流。2009-3-29：可下床坐位看電視等?；颊進DS，通過二療程自體DC+CIK免疫治療，輸血量由最多時2600ml/月明顯減少，Hb基本能維

5、持在80g/L以上，評價DC+CIK治療有一定療效。病例一2009-6-3：患者疲乏、低熱、咳嗽、痰多，呼吸較困難，血氣提示型呼衰。胸片：左肺術后伴左肺萎陷及右肺代償性氣腫、縱隔左移、右間質(zhì)性肺炎 。予抗感染等綜合治療，重新予呼吸機輔助呼吸。2009-06-06-1:00：患者淺昏迷，血壓80/50mmHg，心率105次/分，氧飽和度76%?？紤]肺部感染再度誘發(fā)心衰，經(jīng)全力搶救，病情未能控制，患者深昏迷，出現(xiàn)心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭。2009-6-18：患者病故。高齡、MDS、COPD、呼衰、心衰患者，自2009-1-21綜合救治成功后，存活148天，期間成功脫機105天。2008-12

6、-18檢查所見 灰紅色碎組織一堆，總體積0.6x0.4x0.1cm。印象“骨髓活檢”示： 骨髓增生明顯活躍，約80%，中幼以上細胞增多，偶見小巨核細胞及淋巴樣小巨核細胞，紅系偏低，間質(zhì)灶性水腫，偶見滲血現(xiàn)象，考慮骨髓增生異常綜合癥，請結合臨床和細胞學檢查進一步診斷。建議盧起炎/謝飛來病例二何 X X，男，89歲。因“流涕、發(fā)熱(體溫最高達39.7) 4個半小時”，于2010-08-26，1:20急診入院。病例二入科時體溫37.2，血壓118/55mmHg，神清， 周身大汗，咽部無充血，雙肺呼吸音稍粗，未 聞及干濕性羅音，心率81次/分，律齊。急查血常規(guī)：WBC11.47109/L、N80.24

7、% 、C-反應蛋白11.7mg/L。胸片檢查未見明顯異常征象。病例二診斷“上呼吸道感染”給予抗感染、對癥支持等治療，效果好。2010-08-29患者體溫、血象均已恢復正常，流清涕和周身酸痛無力等癥狀消失，一般情況好轉(zhuǎn)。患者既往主要病史：冠心病40年、 2型糖尿病37年，高血壓病10余年、非梗阻型肥厚性心肌病、腦動脈硬化，膽石癥手術史等病史。病例二因勤務兵感冒，首長于2010-09-15晚出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、干咳 ，體溫37.3。復查血常規(guī)：WBC 9.0109/L、N 70.74%。胸部CT平掃示：左下肺炎癥性病變。 抗感染、止咳、退熱、對癥等治療，效果欠佳。17日體溫最 高達39.1 ，上午10

8、時，患者解便用力后出現(xiàn)氣喘、呼吸 困難，大汗淋漓、心率增快、血壓升高，雙肺可聞及大量哮 鳴音和水泡音。 病例二加強抗感染、化痰、止咳、平喘、提高免疫力、營養(yǎng)支持、積極糾正心衰、維持水電及酸堿平衡等治療，效果不理想。上述癥狀反復發(fā)作。2010-09-21因病情再度加重，呼衰、心衰，于18：20行氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸，并行床邊血液透析同時聯(lián)合使用新活素抗心衰治療，患者急性左心衰諸癥逐漸緩解，生命體征恢復穩(wěn)定。之后繼續(xù)給予抗感染、化痰、保持呼吸道通暢，提高免疫力，抗心衰治療并輔以新活素治療2次/周，營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)、控制血壓和血糖、營養(yǎng)支持及器官保護，呼吸機輔助呼吸。至今病情穩(wěn)定，上周四已

9、間斷脫機成功。經(jīng)驗分享診治體會：早想到，早發(fā)現(xiàn)，早干預，早診斷，早治療；勤觀察，細處理，治療個體化；多溝通，心理治療；三分治療，七分護理：不能重治療輕護理；護理質(zhì)量的好壞對病人的愈后至關重要尤其是老年患者。呼吸道管理：尤其氣切、使用呼吸機患者；皮膚護理：臥床227天無褥瘡；導管管理：深V置管，導尿管、膀胱造瘺管，鼻飼管等。精心醫(yī)護，精益求精是成功救治的基礎：BNP在心衰中的變化腦利鈉肽是一個含32個氨基酸的多肽，主要是由心室肌合成和分泌，其分泌水平與心室的容積和壓力負荷正相關。心室體積和壓力增高，心肌損傷缺血及其壞死，均可導致血漿BNP升高。研究表明BNP僅在心衰失代償期表達增高，因此BNP可

10、作為心衰由代償期向失代償期過度的指標，BNP也可作為判斷心衰嚴重程度的指標，同時BNP還可以作為心衰治療效果的指征。BNP作用機制BNP具有平衡擴張全身動靜脈和肺動脈，利鈉，利尿作用，BNP是RAAS系統(tǒng)的天然拮抗劑，它也能拮抗交感神經(jīng)，拮抗去甲腎上腺素，內(nèi)皮素等，而且BNP對平滑肌細胞，纖維母細胞的增生有抑制作用，能拮抗和逆轉(zhuǎn)心肌重構。 新活素（重組人腦利鈉肽，rhBNP）DNA基因重組技術，大腸桿菌為生產(chǎn)菌種。與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的的作用機制。2005年4月SFDA被批準上市。臨床試驗結論國內(nèi)外多中心研究試驗及臨床應用證實：新活素能明顯改善急性失代償心衰患者的血流動力學參數(shù)，呼吸困難狀況以及全身臨床癥狀，改善預后。安全，有效，耐受性好。Michaels等觀察rhBNP靜脈給藥30min，冠狀動脈直徑增加15%，冠脈血流量提高35%，冠脈循環(huán)阻